济南军区总医院 山东济南 250031
摘要：全科护士对发生此事件的原因分析，以及积极有效的制定一系列改进措施，大大减少了此类事件的发通过对手术室一例胸骨锯损坏的护理不良事件发生经过的描述生，提高了工作效率的同时也减少了护士在手术室护理工作中的压力，护理不良事件的无惩罚性原则和上报分析制度，在护理工作中值得发扬。
关键词：手术室；护理不良事件；巡回护士；器械护士
护士是与患者接触最多的群体，安全的护理行为直接关系到患者的利益。不良事件上报制度是医院安全管理制度中的重要组成部分，美国等国家实践证明，医疗系统和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全。【1】
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。其分级标准为：0级-事件已发生，但在执行前被制止；1级-事件发生并已执行，但未造成伤害；2级-轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及一般处理；3级-中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理；4级-重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；5级-永久性功能丧失；6级-死亡。近日，我科发生一起护理不良事件：价值十万元的胸骨锯在手术时不慎摔坏.事件发生后，护士长首先了解情况，评估锯的损伤程度，第一时间送回厂家检修，并组织全体护士分析讨论，制定整改措施。现就此事进一下分析，以供广大护理同仁参考借鉴。
1.经过
2012年6月11日，在低温体外循环下行胸骨正中切口二尖瓣置换、三尖瓣成型术。常规开胸，台上将关节镜套在胸骨锯上系好，台下将胸骨锯动力接好电源，拿胸骨锯连接线与台上的锯对好，台上拧紧螺丝，手握胸骨锯，台下拉下关节镜套，将连接线与锯的动力连接。此时，台上以为锯已连好，便将锯压在台上，传递器械，结果台下第一次没连接好，在第二次与动力对接时往下一拉连接线，将锯拽到了地上。为保证手术的顺利进行，打上了另一个胸骨锯，手术正常进行。当时检查发现：保护锯条的头已断裂。
2.事件分析
此事件按分级标准应介于0-1级之间，事件已发生，胸骨锯摔坏，及时打上另一个胸骨锯后，手术未受影响，病人未受影响原。胸骨锯损坏的原因从以下四方面讨论：
2.1器械护士：2.1.1胸骨锯没有妥善固定，没负起看护台上器械的责任，台上所有器械都应在器械护士的视野范围内，若能及时发现锯下滑，及时抓住，锯就不会掉到地上。2.1.2工作缺乏思考和危机意识，惯性思维，以为别人都是这么放的，肯定没事，没有想过锯万一掉下来会是什么后果，因此，器械护士在此事件中负主要责任。
2.2巡回护士：对锯的使用不够熟练，动力放置的位置离手术床稍远，导致连接线接动力时不好连接。
2.3巡回护士与器械护士配合不默契：台上以为台下已把锯接好，松了手；台下以为台上还握着锯，再次连接时将锯拽到了地上。
2.4客观原因：胸骨锯本身的设计缺陷，连接线太短、太粗、太重，临床实用性差。
3改进措施
3.1妥善固定：鉴于连接线太粗、太重，以后要妥善固定胸骨锯，用手术巾把胸骨锯的连接线包绕，组织钳钳夹固定，以防意外时锯坠落到地上。
3.2注重有效沟通：器械护士与巡回护士要加强配合的默契，由于巡回护士接动力时看不到台上的情况，台上一方面要关注手术野传递器械，另一方面台子很高挡着看不到台下的操作，所以彼此应相互提醒，如：“锯已接好！”“我已松手！”等，并能得到对方的回应，以便双方心里有数。
3.3每一项护理操作都应形成一套正规合理的程序：巡回护士应先将锯的动力接好电源，将连接线对准锯的卡槽对接，台上拧紧螺丝，台下拽一下连接线确保连好后，将关节镜套拉下，等到台上妥善固定好后，再转身将连接线与动力连接，连好后要告知台上：“锯已连好，试锯！”得到台上的回应后，踩踏板试锯。习惯成自然，当一项正规合理的操作形成习惯后，就会减少很多不必要的麻烦。
3.4思想认识方面：增强忧患意识，提高对精密仪器的重视程度；加强对仪器设备的学习与使用训练，做到使用时得心应手。
4.感悟
中国医院协会自2006年开始连续3年在“患者安全目标”中倡导非惩罚性不良事件上报制度，但多数医疗机构尚未建立完善的非惩罚性的自愿报告系统。【2】
我院护理不良事件报告制度的建立，使护士在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件能及时向上级汇报，并能得到及时有效地分析与整改，提高了全体护士对类似事件的重视程度，规范了护理操作程序，能有效减少类似事件的发生。并且，由于对于护理不良事件，坚持非处罚性原则，大大减少了护士在发生护理不良事件后的心理恐惧与职业压力，对护士的身心健康大有裨益！
参考文献：
[1]Escoto KH，Karsh BT.Beasley GW.Multiple user considerations and their implications in medical error reporting system design[J].Hum Factors，2006.48CD：48-58.
[2]李裕明，史瑞芬.护理一般差错瞒报情况调查与分析.[J].中国护理管理，2011，11（5）：13-16.
论文作者:田秀,郭志红
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/16
标签：胸骨论文; 事件论文; 护士论文; 连接线论文; 台上论文; 不良论文; 器械论文; 《健康世界》2015年1期论文;