四川省达州市中心医院麻醉科 四川达州 635000
【摘 要】目的：观察右美托咪定对患者全麻后气管拔管中血流动力学和恢复反应的影响。方法：选择拟行择期经尿道前列腺汽化电切术患者50例，ASA I~II级，年龄60~75岁。随机分为两组：A组（右美托咪定组）和B组（空白对照组），分别于手术结束前15 min静脉输注右美托咪定0.5?g/kg或生理盐水，输注时间均为10min。两组患者采用标准化麻醉，分别于相应时点（药物输注前、输注后1、3、5、10、15 min，拔管记时，拔管后1、3、5 min、此后每5 min观察一次直至拔管后40 min）记录心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MBP）。评估拔管质量和术后镇静程度，记录拔管后呕吐、呼吸抑制等不良事件的发生率。结果：同B组比较，A组输注后各时点HR、SBP、DBP和MBP明显降低（P < 0.05）。A组拔管质量评分明显优于B组，A组84%的患者拔管后安静合作，明显高于B组。A组心动过缓和低血压的发生率明显高于B组，但经相应药物处理后均能恢复。结论：右美托咪定0.5?g/kg于手术结束前15 min输注，可明显抑制前列腺电切术患者围拔管期间的应激反应，稳定血流动力学，使拔管更平顺。
【关键词】α2 肾上腺能受体激动剂；右美托咪定；气管拔管；血流动力学
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0505-02
The clinical application of dexmedetomidine in tracheal extubation
【Abstract】Objective: To study the effect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation in general anesthesia. Methods: Fifty American Society of Anesthesiologists grade I II patients, aged 60 75 years, scheduled for electivetransurethral vapo-resection of prostate were registered. They were allocated to two groupsrandomly: Group A (dexmedetomidine group) and group B(control group). Group A and B, received an intravenous infusion of dexmedetomidine 0.5 ?g/kg or placebo respectively within 10 minutes, 15 minutes before anticipated time of the end of surgery. Anesthesia techniques were standardized. Heart rate, systolic, diastolic, and mean arterial pressures were recorded while starting injection, at 1, 3, 5, 10, 15 minutes after starting injection, during extubation, at 1, 3, 5 minutes after extubation, and thereafter every 5 minutes for 40 minutes. Quality of extubation was evaluated on a 5 point scale and postoperative sedation on a 6 point scale. Any event of respiratory depression, vomiting and the like were noted. Results: Heart rate, systolic, diastolic, mean arterial pressures were significantly higher in group B (P < 0.05). Extubation quality score of group A has advantages over that of group B. 84% of the patients in group A kept calm after extubation, significantly better than that in group B. Bradycardia and hypotension incidence in group A was significantly higher than that in group B, but all could be ameliorated by corresponding drug. Conclusion: Dexmedetomidine 0.5 ?g/kg administered 15 minutes before extubation can inhibit the stress response and stabilize hemodynamics during tracheal extubation, facilitating smooth extubation.
【Key words】α2 adrenoreceptor agonist, dexmedetomidine, extubation, hemodynamics
气管拔管是患者麻醉后复苏中高风险阶段，平稳拔管应当应激小、无呛咳、屏气或喉痉挛发生。浅麻醉或浅镇静下拔管可刺激气管和喉引起强烈反射。多种药物，如利多卡因、阿片类药物、艾司洛尔、钙通道阻滞剂[1]、硫酸镁和异丙酚等虽可抑制拔管应急反应，但都有局限性和副作用。右美托咪定是α2 肾上腺能受体激动剂，分布半衰期为6 min，研究发现右美托咪定可有效抑制喉镜应激反应[2]。另外，右美托咪定常用于ICU机械通气镇静和非插管患者镇静[3]。本研究旨在通过拔管前短时程给予右美托咪定（0.5?g/kg），观察患者拔管期间各项反应，探讨右美托咪定对患者拔管期间的影响。
1 材料和方法
1.1一般资料50例ASA I~II级、60~70岁、拟在全麻下行择期经尿道前列腺汽化电切术患者纳入本研究。排除标准：心血管或呼吸系统障碍、糖尿病、高血压、肥胖、困难气道、妊娠、睡眠暂停综合征。
1.2 实验方法 50例患者随机分为两组（n=25），实验用药由另外人员配制，不参与患者评估。使用常规麻醉技术，麻醉诱导和维持用丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵和七氟醚。监测包括心电图、氧饱和度和无创血压。术中出现低血压及心动过缓时，给于相应血管活性药物及阿托品予以处理，以维持血流动力学稳定。在手术结束前15 min，停止吸入七氟醚，A组静脉输注0.5 ?g/kg右美托咪定，而B组则输入等量生理盐水，输注时间均为15min。于输注前即刻、输注后1、3、5、10、15 min记录HR、SBP、DBP。用新斯的明0.05 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗残余肌松。当肌松监测TOF≥0.9，患者自主呼吸充分，能遵循简单指令时拔出气管导管。在以下时点记录HR、SBP、DBP：拔管时，拔管后1、3、5 min、此后每5 min观察一次直至拔管后40 min。观察用药后低血压及心动过缓的发生，记录拔管后不良事件，包括：喉痉挛、支气管痉挛、缺氧、呼吸抑制、呕吐及过度镇静。
低血压定义：SBP低于基础血压30 mmHg或MBP＜60 mmHg。心动过缓定义：HR＜60次/分。
拔管质量评分[4]标准：1=无咳嗽；2=平稳拔管，1-2次咳嗽；3=中等咳嗽（3或4次）；4=重度咳嗽（5-10次）；5=拔管较差，非常不适（喉痉挛和咳嗽＞10次）。
Ramsay 评分[5]估计术后镇静程度：1=不安静、烦躁；2=安静合作；3=嗜睡，能听从指令；4=嗜睡，但可唤醒；5=睡眠状态，对较强刺激才有反应，反应迟钝；6=深睡状态，呼唤不醒。
1.3统计分析 效能分析假设HR和BP拔管时较基础值变化15%，样本量计算采用PASS 2008（NCSS, LCC, Kaysville, Utan）软件计算每组需要23例受试者（α = 0.05，1－β = 0.9），考虑到5%退出率，本研究样本量每组25例。组间比较用配对t检验，χ2检验和Fisher 精确检验分析拔管质量、镇静评分和不良反应，P<0.05视为有统计学差异。
2 结果
2.1一般资料 两组患者年龄、体重、性别、ASA分级、手术时间无统计学差异（P > 0.05）（见表1）。
2.2 血流动力学比较 给药后5 min到拔管后30 min两组患者HR有显著差异（P < 0.05）（表2）。从给药后10 min至拔管 后40 min两组患者BP（SBP和MBP）有统计学差异（P < 0.05）（表2）。
2.3 拔管质量比较 两组患者拔管评分有统计学差异（P < 0.05）（表3）。A组患者有84%可平稳拔管，而B组中有16%患者拔管时有轻微咳嗽，可平稳拔管，84%拔管时间时中度咳嗽。
2.4镇静程度比较 两组患者术后镇静评分有统计学差异（P < 0.05）（表3）。A组患者84%表现为安静合作，Ramsay评分为2分；而B组患者80%表现为不安静、烦躁，Ramsay评分为1分。
2.5不良反应比较 A组中低血压和心动过缓率较B组高（P < 0.05）（表4），其他不良反应无统计学差异（P > 0.05）（见表4）。
3 讨论
血流动力学应激性改变是气管拔管中最为常见的并发症，大多数患者通常可耐受这些改变，但少数患者（如缺血性心脏病患者）可引起严重不良后果。右美托咪定凭借其镇静、稳定血流动力学，且呼吸抑制作用轻等优点，广泛应用于临床麻醉中，因此更利于术后拔管期间维持血流动力学稳定。本研究于手术结束前15min给于患者0.5 μg/kg右美托咪定泵注，观察了其对气管拔管期间血流动力学、拔管质量、术后镇静程度及并发症的影响。
右美托咪定可激活大脑髓质血管运动中枢受体，减少去甲肾上腺素合成，降低中枢交感活性，使交感系统功能改变，导致心率和血压降低。在本研究中实验组药物输注后心动过缓及低血压的发生率明显高于对照组，考虑与其降低中枢交感活性密切相关。虽然实验组心动过缓及低血压的发生率明显高于对照组，但经相应药物处理后均可维持血流动力学稳定，且不影响术后各项指标的观察。研究发现，右美托咪定0.5 μg/kg在颅内手术结束前5 min给药可使拔管更平稳，患者恢复舒适，更利于早期神经检查[4]，与本次研究结果一致。另外，Aksu R等使用右美托咪定0.5 μg/kg在手术结束前5 min给药，发现可减轻拔管时气道反应和稳定血流动力学，且效果优于给于芬太尼[6]。Talke P等在血管手术发现，靶控输注右美托咪定可减轻麻醉苏醒期心率增快和血浆去甲肾上腺素浓度，但并不减少术后苏醒后心率和血压增加或术后镇痛药的需要量[7]。在颅内肿瘤手术中麻醉前20 min开始输注右美托咪定持续用至开始缝皮，可抑制拔管的高血压反应[8]，与本研究结果一致。
体外研究表明刺激α2受体可引起平滑肌松弛，从而预防支气管收缩。在本研究中实验组大多数患者可平稳拔管（拔管质量评分2），而对照组大多数拔管时有中度咳嗽（拔管质量评分1），考虑与右美托咪刺激α2受体可引起平滑肌松弛有关。Guler G在气管拔管前单次静脉给予右美托咪定，可有效减少拔管时气道和循环反射，并无屏气和缺氧发生，结果与本文类似[9]。
中枢刺激脑干蓝斑副交感输出和抑制交感输出是右美托咪定镇静和抗焦虑的主要机制。减少蓝斑非肾上腺素输出可增加抑制性神经元包括γ-氨基丁酸系统释放引起镇静和抗焦虑。在本研究中使用右美托咪定后大多数患者可安静合作（Ramsay镇静评分2），考虑与该药的镇静和抗焦虑作用相关。
右美托咪定激活髓质腹侧和孤束核α2肾上腺受体，特别是咪唑啉受体引起心动过缓。在本研究中患者使用右美托咪定后心动过缓和低血压发生率较对照组高，可能与右美托咪定激活α2肾上腺受体相关。研究也发现，使用右美托咪定2.5 μg/kg负荷，随后0.2-2.5 μg/kg/h可降低心率[11]。另外，当应用右美托咪定控制镇痛术后低血压发生率较高[12]，与本文结果类似。本研究中两组患者术后不良反应发生率无显著差别。患者无呼吸抑制、喉痉挛、支气管痉挛和缺氧发生，与Guler研究[9]结果一致。Ramsay MA将右美托咪定用于病态肥胖患者，发现其具有明显术后镇痛效应但并不引起呼吸抑制[13]，其结果与本文一致。
综上所述，气管拔管前使用右美托咪定可减轻拔管时血流动力学反应，可使拔管平顺，并能提供术后足够镇静。虽然右美托咪定增加术中心动过缓和低血压发生率，但应用相应药物均可改善，且并未增加其他副作用的发生率，如呼吸抑制、喉痉挛、支气管痉挛、过度镇静和缺氧，因此右美托咪定0.5?g/kg于手术结束前15 min输注安全有效。
参考文献
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通迅作者：
王耀华。
论文作者:李军,刘鑫,廖超,王耀华
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：患者论文; 动力学论文; 低血压论文; 术后论文; 发生率论文; 受体论文; 气管论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;