黑龙江省大兴安岭地区第二人民医院
【摘 要】慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等症状持续至少1个月以上。儿童便秘患病率约3%～8%，根据病因分为器质性便秘和功能性便秘（functional constipation，FC），其中90%为功能性便秘，仅小部分是由于器质性疾病导致。功能性便秘约占儿科普通门诊的3%～5%，儿科消化门诊的25%，可见于各个年龄段儿童，多在婴儿期以后起病，2～4岁为发病高峰年龄，随着年龄增长患病率有升高趋势，相当一部分存在家族史。根据发病机制的不同，功能性便秘可以分为两个基本类型：慢传输型和出口梗阻型，同时具备两者特征则为混合型。临床表现为大便干结、排便费力、大便次数减少和腹胀、排便艰难、排便时间延长、排便不净和肛门直肠下坠感等，给患者的健康带来危害。
【关键词】慢性便秘；治疗
1病因和发病机制
1.1继发于器质性疾病
①胃肠道疾病：肛门直肠畸形、手术和外伤等。②神经源性疾病：先天性巨结肠、脊膜膨出症、脊髓损伤和脑瘫等。③累及消化道的系统性疾病：主要为内分泌代谢性疾病，包括甲状腺功能低下、肾小管酸中毒和糖尿病等。感染、中毒和自身免疫病也可损伤胃肠道导致慢性便秘。④药物：某些抗焦虑抑郁药和苯妥英钠等可导致便秘症状。
1.2功能性便秘
功能性便秘病因包括遗传因素、饮食习惯（缺少水分和膳食纤维）、喂养不当、排便习惯不良、精神因素和胃肠激素异常等。慢传输型和出口梗阻型具有相对不同的发病机制。
①慢传输型：系各种原因引起结肠动力降低而导致结肠排空迟缓，运转时间延长。由于肌电活动传导、自主神经功能及胃肠激素的调节异常，导致结肠肌肉舒缩功能紊乱，结肠的节段性和推进性蠕动功能削弱，肠内容物传输缓慢，最终出现排便困难。肌电检查和结肠测压可提示结肠肌电及动力障碍。②）出口梗阻型：由于肛管内、外括约肌和（或）盆底肌失去正常的协调功能导致排便功能障碍，包括肛门括约肌生物力学异常引起排便动力障碍，直肠壁的感觉阈值异常和盆底肌功能不良等。
2临床检查
2.1放射学检查
钡剂灌肠造影可鉴别先天性巨结肠症和肛门直肠畸形，并可观察结肠形态（肠腔扩张、结肠冗长等）和粪块。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。
2.2肛门直肠压力测定
对于出口梗阻型便秘意义较大。能显示肛门括约肌有无排便生物力学的异常，又可同时了解直肠感觉功能。结合超声内镜检查更为直观可靠。气囊排出试验可反映肛门直肠对排出气囊的能力。
3治疗
治疗的目的不仅仅是通便和清除结、直肠内粪块，更主要的是去除病因，改善饮食习惯和膳食成分，恢复正常的胃肠传输排空功能，改善粪便性状，恢复正常的排便习惯。
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3.1器质性便秘
首先应去除基础病因，同时配合对症治疗。脊髓神经病变导致便秘者可考虑盲肠造瘘术。
3.2功能性便秘
3.2.1一般治疗
对轻型便秘可能有效。首先向患儿家长解释排便的生理过程和便秘的发病机制，配合医师共同加强对患儿排便生理和肠道管理的教育。采取合理的饮食习惯，如增加食物膳食纤维素含量和饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯。对合并心理行为障碍的患儿需积极给以相应治疗。
3.2.2去除结、直肠聚积的粪便
对粪便嵌塞的患者，可清洁灌肠或短期使用刺激性泻剂解除嵌塞、快速缓解症状，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露可润滑肠壁，软化大便，去除结、直肠内积聚的粪便，可用于急性期缓解症状，但不主张长期反复使用。应避免肥皂液灌肠。以下灌肠方法可酌情选择：①磷酸盐灌肠：为渗透性灌肠剂，2岁以下患儿避免应用，2岁以上患儿6ml/kg，最大量135ml，疗效肯定。磷酸盐灌肠在肾功能不全患儿中易发生高磷血症、低钙血症，应用时应注意患儿肾功能情况。②等渗氯化钠液灌肠：较为安全、简便，临床常用，但疗效欠佳。③聚乙二醇电解质溶液：为临床常用的导泻剂，每日1～1.5g/kg，连用3日，疗效肯定，但有时会导致恶心、腹胀和呕吐，主张短期应用。常规灌肠方法欠佳时，应人工掏出积聚的粪块。
3.2.3通便药应用
常用于慢传输型便秘，包括渗透性（乳果糖、山梨醇、镁乳和聚乙二醇）、膨松剂（麦麸、膳食纤维、欧车前）、肠动力剂（西沙必利和红霉素）、润滑剂（植物油和石蜡油）以及刺激性（番泻叶、甘油栓和比沙可啶）五大类，以前三类最为常用。乳果糖剂量每日1～3ml/kg，肠内不直接吸收，作用温和，无严重副作用，长期服用耐受性好。聚乙二醇通过其氢键固定水分保留于结肠腔内，软化粪便，不在消化道内分解代谢，不改变肠道pH，不产生有机酸和气体，可长期用药。肠动力剂有促进结肠运动的作用，可以与乳果糖或聚乙二醇联合应用，病情平稳后减量维持，一直到患儿恢复正常的排便功能。润滑剂可影响脂溶性维生素K、A、D的吸收，不能长期使用，尤其对小婴儿。使用石蜡油时应注意儿童服药不配合而导致吸入性脂质肺炎的危险。番泻叶长期使用可损伤结肠壁神经丛，造成结肠黑变病，应避免长期滥用。
3.2.4生物反馈以及心理认知行为治疗
对于出口梗阻型便秘，用力排便时出现括约肌矛盾性收缩者，可采取生物反馈治疗，改善排便时肛门括约肌、腹肌和盆底肌群活动协调性。对直肠感觉阈值异常者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。
3.2.5外科手术
手术指征为：症状严重但长期非手术治疗无效；肛门直肠测压基础压和肛门直肠反射异常；直肠内超声提示肛门内括约肌增厚。仅极少数功能性便秘患儿需行手术，目前手术方法尚不成熟，疗效亦不肯定，应严格掌握适应证，并及时对手术疗效进行预测、评估。
参考文献：
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[2]徐彰，柯美云.慢性便秘的药物治疗评价[J].中国新药杂志，2004年05期
[3]刘芳.功能性便秘患者直肠肛门动力、直肠感觉功能及生物反馈治疗的研究[D].吉林大学，2006年
论文作者:韦艳杰
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
标签：直肠论文; 结肠论文; 肛门论文; 功能论文; 灌肠论文; 括约肌论文; 患儿论文; 《航空军医》2016年第9期论文;