广州医科大学附属第六医院清远市人民医院 广东省清远市 511518
摘要：目的：评估使用加长型股骨近端防螺旋髓内钉（PFNA）治疗年轻股骨转子下骨折的临床疗效和影像学结果。 方法：清远市人民医院2013年2月至2017年12月的27例使用加长型PFNA进行髓内固定的年轻股骨转子下骨折患者被纳入研究，患者均进行了超过8个月的随访。他们的平均年龄为：39.96岁（20-60岁），其中的22个患者为高能量损伤引起。根据Seinsheimer’s 分型，4例患者为II型，7例患者为III型，10例患者为IV型，6例患者为V型。对于影像学效果的评估，使用骨折愈合时间、颈干角的改变程度、螺旋刀片的滑动长度、尖顶距（TAD）和腿的长度来评价。使用改良的Koval指数来评估。 结果：平均手术时间为84.56±14.25min，颈干角平均降低4.61±2.92°，螺旋刀片平均滑动长度为4.33±2.65mm，TAD为24.90±8.11 mm。在最终的随访结果，平均改良的Koval指数分数为4.55分。在平均5.50个月的时间里，所有27例患者最终均达到临床愈合（4-10个月）。 结论：对于年轻股骨转子下骨折，加长型PFNA具有良好的临床及影像学结果。
关键词：股骨转子下骨折；加长型PFNA；治疗
股骨转子下骨折在年轻患者中，常常由高能量损伤引起[1]。严重的粉碎性股骨转子下骨折术后并发症较多，例如畸形愈合、延迟愈合、不愈合以及与生物力学有关的内固定失效。在股骨转子下骨折中，外侧皮质承受更大的张力，内侧皮质承受更大的应力，皮质骨比松质骨占比更高，而皮质骨血供相对较少。目前已经有许多报道证明使用髓内钉治疗股骨近端骨折具有较好的疗效。使用螺旋刀片螺钉的抗螺旋股骨近端髓内钉在治疗股骨转子间骨折上，具有诸多良好的临床及影像学效果。理论上，长的髓内钉比短的髓内钉具有更好的生物力学效果。目前为止，已经有一些包括简单的及复杂的股骨转子下骨折的研究，但是关于使用加长型PFNA治疗年轻股骨转子下骨折的研究比较少，这促使我们回顾随访使用加长型PFNA治疗年轻股骨转子下骨折的临床结果，报告如下。
材料与方法
1.一般资料：
2013年2月至2017年12月期间清远市人民医院收治的39例股骨转子下骨折患者，其中27例患者被纳入研究。病例纳入标准：（1）患者年龄为：20~60岁；（2）使用加长型PFNA治疗的股骨转子下骨折；（3）经影像学诊断为急性股骨转子下骨折的患者；（4）患者在手术前不需使用任何辅助工具行走；（5）没有其他严重创伤（创伤严重程度评分<16）。排除标准：（1）不适合使用内固定治疗的患者；（2）双侧髋关节骨折；（3）合并有严重相关性创伤的患者；（4）既往曾同侧髋部骨折或手术的患者；（5）髋关节周围存在感染（如周围软组织、骨组织）；（6）患者存在严重骨代谢性疾病；（7）患者有精神病史；（8）患者正在进行其他临床药物试验；（9）未达到规定随访时间的患者。将符合条件的患者根据Seinsheimer’s 分型方法进行分型，4例患者为II型，7例患者为III型，10例患者为IV型，6例患者为V型。所有手术都是高级职称医生完成。27个患者，有19个男性，8个女性，平均年龄为41.8岁（20-60 岁）。平均随访时间为10.70个月（8-17个月）。对于受伤的原因，16例患者为交通事故引起（52.4%），5例患者为在超过3米高处坠落引起（23.8%），和6例患者由单纯撞击引起（23.8%）。所有这些患者均行闭合或切开复位骨折和使用加长型PFNA内固定。
2.方法：
（1）手术方法：1）手术体位：患者取仰卧位，将患肢伸直固定在骨科牵引床上，屈曲外展体位下固定健侧肢体；2）骨折复位：采用闭合复位或切开复位。骨折复位满意的标准为：在C臂机透视正位时Garden对线指数达 155°～160°，侧位时Garden对线指数达180°；3）术前测量加长型PFNA的长度和角度，确认颈干角；预装配，检查安装髓内钉的工具的配套程度；4）髓内钉进钉点手术切口：大转子顶点向近端切开3-5cm，显露大转子顶点，在大转子顶点前1/3与后2/3交界处为进钉点；5）先置入克氏针导针并透视明确进钉点及导针的位置，随后依次扩髓、插钉；6）螺旋刀片置入深度位于股骨头软骨下0.5-1cm；7）置入髓内钉的远端锁定钉（如图2）。在8例患者中，我们使用闭合复位达到了良好的复位。但在19例患者中，使用了小切口切开骨折端处进行复位。有7例患者使用了钢丝捆扎固定骨折块来保证骨折端内固定更加稳固。
（2）评估：使用骨折的愈合来评估临床和影像学结果，结果的评估至少在8个月的随访时间。影像学愈合被定义为三层骨皮质均连续，和在随访的影像学资料中进行分析。对于评估骨折复位的情况，使用术后颈干角的角度及最后一次随访的影像学资料中的颈干角。螺旋刀片的滑动长度使用骨折端的短缩的长度来测量。为保证螺旋刀片在股骨头里，使用尖顶距（TAD）来计算。在最后一次随访中，比较对侧未受伤的股骨干长度和骨折的股骨干的长度来测量双侧腿的长度的差异（LLD）。对于临床效果的评估，使用术前和最后一次随访的改良的Koval指数来比较。
（3）统计学方法：使用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，平均值使用平均值±标准差表示（`），对于计量资料首选t检验进行比较统计方法中，当P<0.05时，拒绝原假设，认为两者差异有统计学意义。
3.结果：
患者的个人数据见表 1。所有骨折均达到愈合的时间为5.50±1.32个月（4-10个月）。颈干角度数的降低为4.61±2.92°（0.4°-9.5°）。螺旋刀片螺钉的滑动长度为4.33±2.65mm（0.3-11.7mm）。LLD为3.18±1.75mm（0-7mm）。平均TAD为24.90±8.11mm（11.7-44.4mm），TAD超过25mm的患者有7例（33.3%）（详见表2）。没有患者出现螺旋刀片螺钉的切出或内固定失效。但是有2例患者因为螺旋刀片螺钉过度滑出或突出，出现了转子区部位长期的不适和疼痛，因此，骨折愈合后予取出了螺旋刀片螺钉。图1-图3为我们研究中的1例患者的影像学结果，图1为该患者受伤后术前的X线片结果，图2为该患者术后第2天的X线片结果，图3为该患者术后6个月X线片结果。
*骨折分型使用Seinsheimer’s 分型法进行分型
在术前的评估中，所有患者的改良的Koval指数分数均为5分。在最后随访的改良的Koval指数的评估中，19（70.4%）例患者为5分，5（18.5%）例患者为4分，2 （7.4%）例患者为 3分，因为这两个患者由于再次摔伤导致对侧肢体股骨转子间骨折进行另外一个手术，因此她只能进行在家里独立的行走，最后1（4.8%）例患者由于她自身的基础疾病及一般情况只得了0分，但这与手术无关。手术时间为84.56±14.25min（64-113min）（详见表1，2）。没有患者发生骨不愈合、皮肤问题或感染。虽然骨折已达到愈合，但是有2例患者出现了术后由于螺旋刀片的刺激在转子间区域出现疼痛。这2例患者螺旋刀片滑出长度分别为 11.7 mm、11.5 mm。在骨折愈合后予取出螺旋刀片后疼痛基本消失。
3.讨论：
目前，髓内钉比非髓内固定器械更常使用于股骨近端骨折，因为髓内钉比髓外固定器械有更多的生物及力学优势，包括保护骨折端周围软组织的血供、更好的负重及抗压能力[2]。我们尽量尝试使用闭合复位来整复及固定骨折端，但是在粉碎性骨折或需复位骨折块的患者中，我们通过使用最小的手术切口使用牵引器或 Dall-Miles线缆复位，来减少对软组织及骨膜的损伤。在我们研究的27例患者中，没有患者出现骨不愈合或感染并发症。广泛切开及分离软组织因为减少了血供，这会导致骨折端髓外区域骨不愈合或感染。
我们运用钢板的起作用的长度的概念来分析髓内钉。在粉碎性骨折，足够起作用的长度使内固定物有着更小的压力和比坚强内固定更好的拉力。从这个角度来看，长髓内钉可以使髓内钉承受更小的压力，短髓内钉会引起不稳定性骨折内固定失效。此外，有骨质疏松症的患者，长髓内钉比短髓内钉有更多的优势，比如，如果患者术后摔倒了，可以保护骨折端以下的骨质，因为短髓内钉会使应力集中在股骨弯曲的部位。然而，即使是在股骨干前曲比较明显的患者，短髓内钉更容易置入到髓腔内。再者，在短髓内钉或标准的二代PFNA中，我们使用插入手柄及瞄准臂也更好的置入远端交锁钉。一些作者在他们关于AO/OTA 31- A3型骨折的研究中已经提出长髓内钉在临床和影像学结果上均没有统计学意义[3]。他们报道说使用长髓内钉对于基础情况不好的老年人没有太大帮助，因为它会增加手术时间及透视时间。转子间的区域是干骺端的骨质，对于骨折的愈合，它有着足够的血供和充分的骨折端接触面。以前有报道称，使用短髓内钉治疗股骨转子间骨折骨折有良好或相同的结果，不应该和粉碎性转子下骨折联系在一起，因为转子下骨折更加不稳定和更难获得足够的骨折端接触面。使用长二代PFNA有在置入髓腔过程中穿透前侧骨皮质的风险，因为在严重弯曲的股骨中，它的1500mm的曲率半径并不够。然而，在这个研究中，粉碎性转子下骨折没有太多关于钉尖穿透皮质的顾虑，因为粉碎性骨折会提供股骨曲度的修正，这导致的很小的双侧腿长度的差异不会影响临床结果。LLD的并发症有着不同的发生率，在 17 %- 34% 之间，Borens等人[4]的报道说 LLD在2.0 cm以下在临床上并没有影响。在我们的所有患者中，没有病人的 LLD 超过 2.0 cm，和没有患者在日常生活中抱怨有不适感，尽管由于严重的粉碎性骨折，它来源于低期望值。整体的复位是满意的。在这个研究中，颈干角平均减少4.5°，螺旋刀片平均滑出4.2mm。骨折块较多的股骨转子下骨折缺少内侧支撑。粉碎性骨折引起了可接受的最终骨折达到愈合的螺旋刀片的滑出。我们认为颈干角发生自发性内翻的改变是由于内侧皮质缺少支撑。然而，我们的临床结果是可以接受的。
在我们的研究中，有2例患者抱怨转子区域疼痛。他们在外侧皮质螺旋刀片置入的部位都有反转子的骨折线。我们认为螺旋刀片相对过度的滑动是由外侧皮质支撑减弱所造成和加重的，特别是在术中医源性的造成外侧皮质粉碎。众所周知，术后转子区疼痛可以由臀中肌髓内钉插入部位的损伤引起，术前应向患者解释术后发生粗隆部疼痛的可能性。
就骨折的愈合而言，Borens等人[4]报道使用长伽玛钉的平均愈合时间为4.3个月。Kim等人[5]报道使用髓内钉的平均愈合时间为4.63个月，和他报告说，相对较长的愈合期主要来自较大移位的骨折部位或内侧皮质骨粉碎的患者。在我们的研究中，平均愈合时间为5.50±1.32个月（4-10个月），我们考虑严重的粉碎性和移位的骨折块是引起相对较长愈合时间的原因。
我们的研究的局限性有：1）为非比较性研究；2）样本量较小及随访时间较短；3）有回顾性和非随机性的特点。
结论：
使用加长型PFNA治疗年轻的股骨转子下骨折有着良好的临床及影像学结果。
参考文献：
[1]Min BW，Song KS，Bae KC，Cho CH，Son ES，Lee KJ. Nonsurgical treatment strategies after osteoporotic hip fractures. Hip Pelvis. 2015；27：9-16.
[2]Biomechanical Evaluation of Four Methods for Internal Fixation of Comminuted Subtrochanteric Fractures.Medicine 95（19）：e3382
[3]A Prospective Study to Evaluate the Management of Sub-trochanteric Femur Fractures with Long Proximal Femoral Nail.Malaysian Orthopaedic Journal 2017 Vol 11 No3.
[4]Borens O，Wettstein M，Kombot C，Chevalley F，Mouhsine E，Garofalo R. Long gamma nail in the treatment of subtrochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2004；124：443-447.
[5]Kim JW，Chang JS，Lee H，Bae JY，Kim JJ. Clinical results of femoral subtrochanteric fractures. J Korean Hip Soc. 2010；22：222-226.
作者简介：陈国天，1989年09月，男，硕士，医师，地址：广东省清远市清城区新城银泉路B24号区清远市人民医院。
论文作者:陈国天,李云华,高杰,成章,张国平,唐阳敏,陈鑫
论文发表刊物:《健康世界》2018年24期
论文发表时间:2018/12/25
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