（河北省衡水市第四人民医院 河北 衡水 053000）
【摘 要】目的：比较解剖接骨板加压螺栓系统和AO接骨板治疗跟骨骨折的临床疗效。方法: 2009年5月至2013年6月90例采用手术治疗跟骨骨折患者，其中解剖接骨板加压螺栓内固定组46例，AO接骨板内固定组44例。比较两组的手术时间，术中出血量和切口愈合情况，并采用美国足踝外科协会评分（AOFAS）标准进行功能评分和比较。结果：解剖接骨板加压螺栓内固定组平均手术时间和术中出血量均少于AO接骨板内固定组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。解剖接骨板加压螺栓内固定组的切口愈合情况优于AO接骨板内固定组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：解剖接骨板加压螺栓系统与AO接骨板治疗跟骨骨折术后疗效相当，但采用解剖接骨板加压螺栓系统固定手术创伤小，切口愈合佳，推荐临床应用。
【关键词】跟骨；骨折；骨折固定术；接骨板
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0689-02
移位跟骨骨折手术治疗效果优于保守治疗已逐渐得到临床认可[1]。跟骨骨折内固定种类较多，各有优缺点，究竟哪种内固定物疗效更佳，尚无定论。本研究回顾分析我院收治90例采用解剖接骨板加压螺栓系统和AO接骨板固定跟骨骨折患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
采用解剖接骨板加压螺栓系统（河北医科大学第三医院设计，山东威高骨科材料有限公司生产）内固定组46例，其中男43例，女3例；年龄21~59岁，平均39.8岁。Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。受伤距手术时间3-15d，平均7.5d。AO接骨板（瑞士Synthes公司生产）内固定组44例，其中男42例，女2例；年龄22~61岁，平均41.8岁。Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型19例，Ⅳ型4例。受伤距手术时间6-18d，平均8.7d。术前对所有患者常规行跟骨X线及CT检查，明确骨折类型。
1.2治疗方法
1.2.1解剖接骨板加压螺栓内固定组：经跗骨窦入路，自外踝尖至第4跖骨基底做横行切口，将趾短伸肌部分剥离牵向背侧，分离腓肠神经和腓骨长短肌腱向下牵开，显露跟骨后关节面。斯氏针行跟骨牵引，初步恢复跟骨长度和高度，同时纠正内翻畸形。再以距下关节面为参照，复位移位后关节面外侧部分，并用克氏针临时固定。在腓骨长短肌腱鞘内侧行骨膜下剥离，形成皮下隧道插入接骨板。用至少3枚加压螺栓经接骨板固定，其中1枚经后关节面下方固定至载距突，另外2枚位于跟骨结节。内侧对应位置切开拧入加压螺栓充分复位跟骨宽度（图1），注意避免损伤内侧重要组织。
1.2.2 AO接骨板内固定组：采用跟骨外侧扩大“L”形切口，自外踝上4cm左右，跟腱与胫骨后缘间下行至跟骨体中点，弧向前至第5跖骨基底。切开皮肤和皮下组织直达跟骨，骨膜下锐性剥离翻起皮瓣，用3枚克氏针分别于外踝，距骨和骰骨打入折弯后牵开皮瓣，显露距下关节。斯氏针跟骨结节牵引，掀起跟骨外侧骨窗可见压缩入跟骨体内后关节面。撬起后关节面同时纠正跟骨内翻畸形，克氏针临时固定。复位掀起骨窗盖，挤压外侧壁恢复跟骨宽度，用AO接骨板螺钉固定（图2）。
1.3疗效评价指标
比较两组的手术时间，术中出血量和切口愈合情况。采用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝-后足评分标准[2]评估患足功能恢复情况，其中≥90分优，80~89分良，70~79分可，＜70分差。
1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件分析数据，两组患者手术时间和术中出血量比较采用t检验。两组切口愈合情况比较和AOFAS评分比较采用χ2检验。
2 结果
2.1两组手术时间，术中出血量比较：解剖接骨板加压螺栓内固定组平均手术时间和术中出血量均少于AO接骨板内固定组，两组差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2两组切口愈合情况比较：解剖接骨板加压螺栓内固定组切口愈合情况明显优于AO接骨板内固定组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组AOFAS评分比较：解剖接骨板加压螺栓内固定组术后AOFAS评分与AO接骨板内固定组差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
3.1手术适应证的选择：过去跟骨骨折治疗多以保守治疗为主。随着科学技术发展和人们对跟骨骨折认识的加深，切开复位内固定术已成为治疗移位跟骨骨折最常用和有效的方法。对于关节内跟骨骨折的手术适应证，国内学者较为一致的观点为[3]：①关节面不平整，台阶≥1mm，如SandersⅡ，Ⅲ，Ⅳ型骨折；②跟骨长度短缩明显；③跟骨宽度增加≥1cm；④跟骨高度降低超过1.5cm。⑤Böhler角≤15°；⑥Gissane角≤90°或≥130°；⑦跟骰关节骨块移位≥1mm；⑧伴有跟骨周围关节脱位或半脱位；⑨跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；⑩跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°或外翻≥10°。
3.2手术入路的选择：跟骨骨折手术入路有外侧入路，内侧入路，载距突入路和内，外侧联合入路等，各有优缺点和适用范围。外侧扩展“L”形切口因其优点多且适用于累及后关节面跟骨骨折及伴有跟骰关节骨折移位的患者，而被广泛应用于临床。可是，该切口创伤较大，软组织并发症发生率较高。本组中解剖接骨板加压螺栓内固定组采用跗骨窦切口，术后切口仅2例为乙级愈合，无丙级愈合，余均为甲级愈合，而AO接骨板内固定组有9例乙级愈合，还有2例丙级愈合，两组在切口愈合情况上差异有统计学意义。说明采用跗骨窦切口较外侧扩展“L”形切口可以显著减少跟骨骨折术后切口并发症，提高愈合率。
3.3内固定材料的选择：跟骨骨折内固定种类较多，包括克氏针，螺钉，接骨板等，其中AO接骨板以其设计合理，应用方便和固定可靠等优点广泛应用于临床并取得了较好的效果。然而，AO接骨板采用普通松质骨螺钉，加压作用差，对跟骨变宽畸形不能充分纠正和有效维持。解剖接骨板加压螺栓系统通过内外侧双向巨大加压作用，充分恢复并维持跟骨的宽度和高度，可早期功能锻炼，取得较好的治疗效果[4]。本组中，采用解剖接骨板加压螺栓系统内固定组AOFAS评分的优良率高达95.6%，采用AO接骨板内固定组优良率也达90.9%，均能获得较好的术后疗效。然而，解剖接骨板加压螺栓内固定组的手术时间和术中出血量均明显少于AO接骨板内固定组，前者操作更简便，创伤更小。
总之，通过回顾性分析，我们发现应用解剖接骨板加压螺栓系统与AO接骨板治疗跟骨骨折术后疗效相当，但前者因其设计巧妙，应用方便，固定可靠和手术创伤小等优点，可以减少手术时间和术中出血量，切口愈合情况更佳，推荐临床应用。
参考文献：
[1]Brauer CA, Manns BJ, Ko M, et al. An economic evaluation of operative compared with nonoperative management of displaced intra-articular caleaneal fractures. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(12): 2741-2749.
[2]Kitaoka HB, Alexander IJ, Alexander RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, 1994, 15(7): 349-353.
[3]俞光荣， 燕晓宇。跟骨骨折治疗方法的选择。中华骨科杂志，2006, 26（2）：134-141。
[4]王庆贤，张英泽，潘进社，等。经跗骨窦入路解剖钢板加压骨栓内加压治疗跟骨关节内骨折。中华创伤杂志，2011, 27（12）：1085-1089.
作者简介：
王立江 硕士 主治医师 河北省衡水市第四人民医院
论文作者:王立江,樊巍,李兰涛,郭凯,王哲,崔继君,孟宪卿
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：螺栓论文; 切口论文; 手术论文; 关节论文; 两组论文; 统计学论文; 术后论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;