湖北省汉川市第二人民医院 汉川 431600
【摘 要】目的：探讨应用双水平气道正压通气（BiPAP）治疗急性重症肺水肿的临床疗效。方法：对32例常规治疗效果不佳的急性重症肺水肿患者给予元创性正压通气，观察治疗前后症状、体征和动脉血气的变化。结果：无创性正压通气迅速改善了急性重症肺水肿患者的症状、体征和动脉血气，29例在治疗开始后2 h后PaO2、SpO2。均明显升高（P<0．05），呼吸频率（R）、心率（HR）均有下降。2例不配合治疗，改为有创通气；1例死亡。无创通气时间1-9 d，平均4 d。结论：应用无创BiPAP通气治疗急性重症肺水肿，只要我们能够熟练掌握各种护理操作，确保患者有效地通气就能够迅速改善患者症状和低氧血症，避免了气管插管机械通气。无创性BiPAP通气是抢救急性重症肺水肿的一种安全有效的方法。
【关键词】无创通气；BiPAP；急性肺水肿
我院于2004年6月至2009年6月对急性重症肺水肿患者进行呼吸机双水平气道正压通气（BiPAP）治疗观察，疗效显著。现报告如下。
1资料与方法
1．1 临床资料 对32例常规治疗效果不佳的急性重症肺水肿患者给予呼吸机双水平气道正压通气（BiPAP）。其中男21例，女11例，年龄1 9-78岁，平均（52±7）岁。进行无创通气前的主要临床表现为突然气急、烦躁、大汗、口唇紫绀，呼吸频率、心率增快，双肺满布湿罗音，SpO2<90％，PaO2<60mmHg和／或PaCO2>50 mmHg。
1．2主要设备 美国伟康公司生产的Esprit呼吸机为治疗工具，均应用硅胶口鼻面罩，用专用多头软带固定。
1．3方法 所有患者在常规内科治疗基础上应用美国伟康公司。Esprit呼吸机，采用BiPAP-S／T工作模式，经口鼻面罩正压通气，呼吸机的参数设置：预置呼吸频率12次／min，吸气压（IPAP）起始为8-10 cmH2 O，渐增至12-25 cmH2 O，呼气压（EPAP）3-12 cmH2O，流量触发2 L／min，吸气时间0．8-1．2 s。吸入氧浓度30％一60％，然后根据病人舒适度、通气和氧合状况适当调整呼吸机参数，使PaO2≥60 mmHg。同时监测通气治疗前、治疗后2 h动脉血气PaO2、SpO2、心率（HR）、呼吸频率（R）等的变化。统计无创通气时间及住院病死率等。
1．4 统计学方法 计数资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较采用t检验。
2 结果
29例患者通气2 h后PaO2、SpO2均明显升高（P<0．05），呼吸频率（R）、心率（HR）均有下降，临床症状心悸、气促、呼吸困难等明显改善。无创通气时间1-9 d，平均4 d。其中2例不配合治疗，改为有创通气；1例死亡。
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3 护理措施
3．1 心理护理 加强对病人的宣教，上机前尽可能向病人及家属解释清楚治疗的意义和可能出现的不适，消除患者的恐惧心理，增强战胜疾病的信心。
3．2 指导患者进行有效的人机配合 因为这些患者都有呼吸急促现象，刚开始使用呼吸机时，由于人机对抗，反而觉得呼吸困难加重了，还有被憋死的感觉，此时，护理人员应对着患者喊吸-呼-，吸-呼-的口令[1]。在固定面罩后l～2 h内必须有医护人员在床旁监护，由于漏气可以引起人机不同步，应及时调整罩或固定带的张力，调节拉力至不漏气为止。
3．3保持呼吸道通畅 治疗过程中鼓励患者咳痰，保持气道通畅，教会患者和家属在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。通气间歇时加强拍背，协助排痰，保证气道通畅。方法：双手呈拱形，在背部自下而上、由外向内依次拍打，以促进痰液的排出。
3．4 预防并发症 ①腹胀：指导用口鼻面罩时，尽量用鼻呼吸，降低IPAP值，防吞人气体造成腹胀，腹胀明显时，可进行胃肠减压，减压后胃管盘曲在面罩内，防漏气增加；②压迫性损伤：应在鼻梁两侧颧骨上用纱布衬垫，已经破损者局部涂红霉素软膏外涂，并保持局部清洁，防止鼻面部皮肤继续感染；口腔鼻腔黏膜干燥：加强雾化湿化力度。
3．5呼吸机参数调节 观察记录参数变化，做好交班。呼吸机出现报警及时处理。IPAP／EPAP参数均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。撤离EPAP时，也应逐渐减少EPAP值，以防肺水肿复发。
3．6密切观察病情变化 应及早使用无创通气治疗，监测主要生命体征、SpO2等，症状好转稳定后间断停机，患者不依赖呼吸机，应用鼻导管吸氧。发现下列情况及时报告医师可终止无创通气，改用其他呼吸方式支持。①不耐受口鼻面罩；②气道分泌物太多、排痰无力者；③明显腹胀呕吐、消化道出血、有误吸倾向者；④出现低血压，严重心律失常等循环系统不稳定或呼吸困难加重者。必要时及早气管插管进行有创通气治疗。
4 讨论
急性肺水肿时由于换气功能障碍导致严重缺氧，抑制心肌收缩，诱发缺氧性脑病和肝、肾、肺等器官衰竭而死亡。因此，迅速有效地纠正缺氧，减少并发症是抢救肺水肿的关键。重度肺水肿时，一般氧疗往往不能迅速奏效，而机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一[2]。
BiPAP无创通气能提高氧合换气功能，减轻呼吸肌疲劳，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量[3]。呼气压（EPAP）即呼气末正压（PEEP）可扩张呼吸道和肺泡，增加功能残气量和有效气体面积，减少肺内分流，改善低氧血症，缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄及利尿剂能充分显效；胸内正压可减少回心血量，减少心脏前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降；肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退[4]。本文对32例急性重症肺水肿患者采用Esprit呼吸机BiPAP无创通气，29例迅速改善了急性重症肺水肿患者的症状、体征和动脉血气，在治疗开始后2 h后PaO2、SpO2均明显升高（P<0．05），呼吸频率（R）、心率（HR）均有下降。
总之，应用无创BiPAP通气治疗急性重症肺水肿，只要我们能够熟练掌握各种护理操作，确保患者有效地通气就能够迅速改善患者症状和低氧血症，避免了气管插管机械通气。可作为重症肺水肿患者的一种积极治疗的选择，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 潘小丽，张贤玲，崔恩海．无创面、鼻罩机械通气治疗呼吸衰竭病人的护理[J]．山西护理杂志，1999，13（3）：124-125．
[2]金发光，刘同刚，武艺，等．人工机械通气在救治急性致 死性呼吸衰竭中的作用[J]．中国急救医学，2001，2l（7）：396-397．
[3] 中华医学会呼吸病学会，临床呼吸生理及ICU组．无创正压通气临床应用中的几点建议[J]．中华结核和呼吸杂志，2002，25：130-134．
[4]王保国，周建新．实用呼吸机治疗学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2005，227．
论文作者:余杏芳
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/14
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