三种不同评估工具在急诊医学教育中的运用分析论文

--医学教育--

三种不同评估工具在急诊医学教育中的运用分析

陈意飞¹，郭明¹，苗润丰¹，董世童¹，郑世军²

（1.扬州大学附属医院急诊医学科，江苏 扬州 225001；2.扬州大学附属医院教育处，江苏 扬州 225001）

摘要： 目的 通过改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）、格拉斯昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）和营养风险筛查评分（Nutritional risk screening 2002，NRS2002），分析急诊医学规培学员对危重症评估工具的认知、掌握与运用能力，并评估急诊医学培训在提升学员急诊能力建设中的作用。方法 选取2015年7月至2017年12月参加本院急诊医学规范化培训的学员72名为研究对象，依据规培时是否具备执业资格，分成非执业医师组（n=36）与执业医师组（n=36），主要考察培训学员对改良早期预警评分（MEWS）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、NRS2002营养风险筛查评分（NRS2002）的认知、掌握与运用情况。培训前对学员进行摸底考查，了解学员对评估工具的一般认知；专项培训后进行相应考核，了解学员对评估工具理论知识的掌握程度；通过对门急诊病历及住院病历的随机调取，回顾性分析学员培训后临床实践工作中评估工具的主动运用。采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，组间计数资料采用χ²检验，不满足χ²检验的使用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果 培训前，执业医师组GSC正确率高于非执业医师组，MEWS、NRS2002评分工具比较差异无统计学意义；培训后，两组对MEWS、GSC、NRS2002评估工具的掌握程度比较差异无统计学意义；培训后，两组达到较好掌握的人员比例提高，执业医师组和非执业医师组培训前后在MEWS、GSC、NRS2002评估工具掌握程度组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 培训前执业医师组与非执业医师组对在危重症评价工具认知程度相当，培训后两组人员对评估工具掌握程度大大提高。执业医师组在GCS及NRS2002评估工具运用合格率高于非执业医师组，执业医师组较非执业医师组具有较高的执业风险意识，但临床实践中主动运用评估工具的能动性上仍有待加强。

关键词： 改良早期预警评分；格拉斯昏迷评分；营养风险筛查评分2002；急诊医学教育；病情评估

医学教育是急诊医学规范化培训的主要工作之一，以急诊医学规培学员为对象，以提高规培学员急诊处理能力为目标，有组织、有计划、有评价、有改进的进行学科教育活动，从而提高急诊医生的诊疗能力与综合素养，更好的服务急诊临床工作^[1]。急诊医生除具备常见病、多发病的诊疗能力外，还需更加注重潜在危重症的识别与处置。本研究不同于常规的培训教育体系或方法的差异研究，着重培训内容的选择与培训效果的对比。通过规培学员对危重症评价工具的知晓、学习与运用，探讨危重症评价工具在急诊医学培训中的地位与意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年7月至2017年12月参加本院急诊医学规范化培训的学员72人为研究对象，其中男33人（45.8%），女39人（54.2%）；年龄24～30岁，依据学员规培时是否具备执业医师资格，分成非执业医师组（n=36）与执业医师组（n=36）。

1.2 培训方法 对两组学员进行为期6学时的危重症常用评估工具的教育培训，具体培训方案由课题组进行设计。平均每周进行1次课程培训，每次2学时；培训形式主要以基础授课、结合专家讲座、案例分析等；培训师资由本院具备医学师资培训的老师担任。

1.3 研究方法 采用笔试测评方法与回顾性分析统计相结合，笔试测评内容包括危重症评价工具认知情况、危重症评价工具基本知识，回顾性分析危重症评价工具在日常诊疗工作中的主动应用情况。主要考察培训学员对改良早期预警评分（MEWS）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、NRS2002营养风险筛查评分（NRS2002）的认知、掌握与运用情况。培训前后由调查人员现场发放，完成笔试测评后现场收回问卷，核实其完整性和真实性，进行数据处理分析。知识正确率=（回答正确的人次数/答题总人次数）。将评估工具知晓认知率及评估工具知识掌握程度设计为是非题，10题中答对8～10题为较好掌握（A），答对6～7题即为掌握（B），6题以下者为未掌握（C）。在学员主动提供的书写病历中随机选取10份，运用率计算=运用评价工具病历数/每位学员提供的病历数×100%，运用率≥60%即为合格。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，组间计数资料采用χ²检验，不满足χ²检验的使用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 培训后两组的基线水平比较 培训后问卷的知识点基本不变，对问题的次序及提问方式加以修改，考核72名规培学员对问卷中改良早期预警评分、格拉斯昏迷评分和营养风险筛查评分的回答正确率，非执业医师组分别为85.00%、75.83%、72.50%，执 业 医 师 组 分 别 为 85.56%、80.83%、75.83%，两组比较差异均无统计学意义，见表2。

改良早期预警评分是由国家早期预警评分（national early warning score，NEWS）改良而来，而NEWS是上世纪90年代由英国“风险患者应急小组”提出的一种评价潜在危重患者病情的评估工具^[3-4]。改良后的评分系统仅对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识常用的5项生理指标进行评估并赋予不同分值，根据分值总和制定出该患者需要对应的医疗干预原则，并对病员进行动态的管理^[4]。本研究中两组规培学员培训前对该工具的认识程度较低，因该评分工具较多的运用于护理评价，临床医师对其关注度不够；但经培训后答题正确率明显提高，且达到较好掌握程度的比例明显升高，说明该培训达到了良好的教学效果。

表1 培训前两组人员各评估工具答题正确率情况

2.1 培训前两组的基线水平比较 培训前72名规培学员对问卷中改良早期预警评分、格拉斯昏迷评分和营养风险筛查评分的回答正确率，非执业医师组分别为52.50%、64.17%、57.50%，执 业 医 师 组 分 别 为 56.94%、72.50%、64.44%，执业医师组格拉斯哥昏迷评分正确率高于非执业医师组（P＜0.05），两组改良早期预警评分和营养风险筛查评分组间比较差异无统计学意义，见表1。

表2 培训后两组人员各评估工具答题正确率情况

据了解，津巴布韦农业投入品市场由当地私营和国际公司主导，这些公司利用政府增加的农业支持计划，提高自己的利润，加强在该国的业务。

2.3 非执业医师组培训前后各评估工具掌握程度比较 培训后，非执业医师组在MEWS、GCS、NRS2002评估工具的掌握程度上，达到较好掌握的人员比例有所升高，组内差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 非执业医师组培训前后各评估工具掌握程度比较[n（%）]

2.4 执业医师组培训前后各评估工具掌握程度比较 执业医师组培训后，在MEWS、GCS、NRS2002评估工具掌握程度上达到较好掌握的人员比例提高，组内比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 执业医师组培训前后各评估工具掌握程度比较[n（%）]

急诊医学培训实践过程中如何选择合适的培训内容，贯穿于急诊医学的整个过程。这就要求培训内容既满足理论培训的基本需求，适用于医院临床教学基地的教学，又能够及时有效地为临床急诊服务^[2]。本研究选取的3大常用危重症评估工具，适用于急诊医学临床基地的教学理念，评估工具成熟经典，简单易学，使用方便，有助于规培学员培训后的临床实践，有利于带教老师教学工作的归纳、总结、改进。

市场方面，中信证券通过问卷调查，投资者对明年市场较为一致的预期有：上半年利率没有风险，下半年股市存在机会，房地产限制性政策放松，对减税有较高期待等。但一致预期常常会适得其反。基于此，中信证券对市场一致预期提出三个可能存在的预期差，以作风险警示：1）股票上半年可能先牛后熊，全年走势N字型；2）债市下半场也非坦途，最差情况可能是年初当头一棒；3）客观看待减税空间和实际效果。

3 讨论

2.5 培训后两组人员各评估工具主动运用合格率比较 培训后，两组各评估工具主动运用合格率比较，MEWS评估工具差异无统计学意义，执业医师组GCS评估工具及NRS2002评估工具运用合格率高于非执业医师组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 培训后两组人员各评估工具主动运用合格率比较

1.3 疗效判断标准 ⑴治愈：鼻内窥镜下造瘘口上皮化良好、泪道冲洗通畅、无溢泪、分泌物溢出。好转：鼻内窥镜下可见造瘘口上皮化但较小，泪道冲洗通畅，有少许冲洗液返流，伴少许溢泪。无效：鼻内窥镜下造瘘口未见上皮化，泪道冲洗不通畅，出现溢泪、溢脓等。治愈和好转均视为有效。

“阐释”的本意是形而上学对根据和原则的追问。当它运用于作品欣赏上的时候，就被夸大为追问作品之外，所谓的阐释根本。苏珊·桑塔格“反对阐释”反对的就是找寻事物的背后，她反叛的就是两千多年历史的形而上学传统对艺术审美的干涉。她的新感受力美学思想的提出是为了给当代新兴艺术的发展提供新的理论支撑，也是对自己形式美学思想的进一步完善和拓展。这种新感受力不仅要求摒弃过去偏重内容的审美方式，同时也排斥了“高级”文化独领风骚的审美范式，更是以反抗传统道德的审美眼光为形式审美开拓发展。

格拉斯哥昏迷指数（GCS）是由英国格拉斯哥大学Graham Teasdale与Bryan J Jennett两位神经外科教授在1974年所提出并逐步改良^[5]。昏迷程度以E（eye-opening）、V（Verbal-response）、M（Motorresponse）3项指标总分进行综合评估，13～14分轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷，＜3分多提示脑死亡或预后极差。若运动评分项左右侧分值不同，以最好反应计分，该工具常用于脑外伤、脑卒中、酒精中毒等患者意识状态的评估。本研究中两组规培学员培训前，执业医师组认知度高于非执业医师组，可能与该评分工具在日常诊疗中使用频率较高有关，两组人员培训后对该工具的掌握程度有了相应提高，说明该培训实践有助于GCS工具的进一步理解、掌握，培训取得了一定的效果。培训后执业医师组较非执业医师组主动运用GCS评估工具，说明执业医师组较非执业医师对意识障碍患者关注度更高、执业过程中风险意识更强。

营养风险筛查（NRS-2002）最早由丹麦Kondrup等^[6]学者创建的，经过多中心临床研究的效度检验，于2002年由欧洲肠外肠内营养学会向临床医师推荐为营养筛查评估工具。该工具首先对患者进行风险初筛，通过对体重指数、体质量下降比例、摄入量减少以及目前是否存在严重疾病进行评分，第二步再结合营养状况、疾病严重程度及患者年龄进行最终评分。若分数≥3则说明患者存在营养风险，需要营养支持；若分数＜3，则需要每周重新评估。若患者近期存在重大手术，则需要给予预防性的营养支持^[7]。本研究结果显示，两组学员培训前后对该评估工具的认知及掌握程度差异无统计学意义，两组学员培训后组内对该工具的掌握程度均提高，说明该培训实践广泛促进了NRS2002工具的进一步理解、掌握，培训亦取得了较好教学效果。培训后执业医师组较非执业医师组主动运用NRS2002评估工具，执业医师组较非执业医师组对营养风险有较高的认识，能主动将理论运用于临床实践。

3种评估工具具有的共同特点：简单、便捷、高效，无需借助检查检验，根据病史采集及体格检查即刻可进行相应的评分，兼顾了患者的基本生命体征、意识的变化及营养状况。虽然不同于SOFA、APACHE、MODS等评分系统^[8]，这3种评分系统选取的参数不多，但能利用有限的病史资料进行初始、全面的评估，对临床急诊非常实用，适用教学与临床实践，也为规培学员初始识别、评估危重病提供了较好的理论依据。规培学员若能灵活合理地运用病情评估工具，能够极大地提高职业素养，提升执业能力，更好的服务临床急诊^[9]。虽然本实验中两组学员经过培训后，数据可能受临床实践的内容、条件控制和持续时间，受训者实践机会的多少、是否有临床教师指点经验积累等因素干扰，但简单便捷的病情评估工具仍是急诊临床教学的首选。危重症病情评估工具能为规范化培训教学开拓思路，提供尝试与探索的方向，也为规范诊疗、专业评估病情做好基础铺垫。

参考文献

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[9] 付国强,王伯良,任彬.急诊科住院医师规范化培训实践与思考[J].中国医学教育技术,2017,31(1)：81-83.

doi： 10.3969/j.issn.1009-4393.2019.33.083

资助项目： 扬州市“十三五”科教强卫工程（ZDRC2018016）

通讯作者： 郑世军，E-mail：090484@yzu.edu.cn

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