（1山东滨州市人民医院脊柱外科 山东 滨州 256610）
（2山东邹平黄山街道社区卫生服务中心 山东 滨州 256200）
【摘要】目的：探讨椎体扩张矫形器（the vertebral expansion of orthosis）在单侧经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗椎体骨质疏松性病理骨折的应用价值。方法：利用山东冠龙公司生产的经皮椎体成形扩张矫形器，采用单侧经皮穿刺椎体成形术治疗椎体骨质疏松性病理骨折共56例（68节椎体），术中采用X线、CT观察椎体内骨水泥的弥散情况，评估术前、术后疼痛程度的变化, 手术时间，Cobb角改以及并发症等情况。结果：所有病例均随访8-24个月,每个节段的手术时间平均(25±6)min,每个节段骨水泥注射量平均为(4.0±0.6)ml, VAS术前8.5±1.2，术后3.4±1.4（P<0.001）。Cobb角术前18.7±5.2，术后10.3±2.4（p<0.001）。术后CT及X线可见骨水泥在椎体内均匀分布，其中1节椎体发生椎管内渗漏，4节椎体发生椎间隙外漏，2节椎体椎旁渗漏,均无临床症状。结论：经皮单侧椎体成形术，不仅减少了一次操作，缩短了手术时长，并且节省了患者费用，减少了X线术中透视对医务人员及患者的辐射量。椎体扩张矫形器的应用,撑开力量大，可不同方向的旋转撑开，扩张椎体内空间，增加骨水泥分布面积，注射压力小，还可以作为球囊撑开前的辅助扩张，撑开效果更佳。
【关键词】单侧椎体成形术；椎体扩张矫形器；骨质疏松性椎体骨折
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）08-0228-02
经皮穿刺椎体成形或后凸成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是脊柱外科近年来发展的一项较新的微创技术，对于椎体骨质疏松性压缩骨折具有良好的治疗作用。临床中许多医师采用球囊扩张成形术PKP，但是它并不能对所有的骨折都起到良好的复位作用，对于一些新鲜的骨折复位作用较好，但复位程度仍非常有限，尤其对于椎体骨折不愈合，椎体压缩时间较长，压缩较重，MRI仍然显示新鲜异常信号的椎体骨折，球囊撑开非常有限，几乎起不到撑开作用，近年来，作者采用山东冠龙公司的椎体扩张矫形器，行单侧椎体扩张成形术，取得了显著疗效，现报告如下，以便能更好的指导临床工作。
1.资料和方法
1.1 一般资料
自2014年6月-2016年3月，作者采用椎体扩张矫形器，共治疗椎体骨质疏松性骨折56例（68节椎体），男11例，女45例；年龄64～82岁，平均71.6岁,其中胸7椎体4节，胸11椎体16节，胸12椎体21节，腰1椎体18节，腰2椎体5节，腰3椎体2节，腰4椎体2节。其中胸12椎体骨折不愈合5节、腰1椎体骨折不愈合4节。
1.2 方法
手术均在手术室C形臂X线透视进行,患者取俯卧位，透视下位定病椎椎弓根，由皮肤至骨膜行局部浸润麻醉，首先用细钢针作为导针进行穿刺，然后将骨水泥套管顺导针置入，直达椎体中前1/3位置，X线正位上见针尖达椎体中线附近，顺工作套管置入椎体扩张矫形器，在不同方向上撑开椎体，然后拔除矫形器放入骨水泥填入器，在X线透视监控下注入骨水泥，观察椎体内骨水泥分布情况，同时密切观察患者生命体征。术后患者卧床休息12～24小时，在保护下适当下床活动。
2.结果
所有患者手术顺利，术后随访8～24个月，每个节段手术时间平均(25±6)min,术中骨水泥注射量平均(4.0±0.6)ml,疼痛强度采用疼痛视觉模拟评分法（visual Analogue Scale , VAS），术前8.5±1.2，术后3.4±1.4，术前、术后差异显著（P<0.001）。Cobb角术前18.7±5.2，术后10.3±2.4，术前、术后差异显著（P<0.001）。术后CT及X线片见椎体内骨水泥分布均匀，4节椎体发生椎间隙外漏，2节椎体椎旁渗漏，1节椎管内渗漏, 均无临床症状。
3.讨论
3.1 单侧椎体成形术的应用价值
PVP是1984年法国学者Deramond and Galibert[1]首次对颈2椎体血管瘤患者采用经皮穿刺的方法成功注射骨水泥，手术完成后得到了满意的镇痛效果。传统的的手术采用的是双侧椎弓根穿刺入路，近年来单侧入路备受重视。单侧PVP技术的关键是对于穿刺点及穿刺角度的掌握，避免穿破椎弓根造成骨水泥外漏，尤其是椎弓根内壁损伤后骨水泥渗漏至椎管导致的脊髓及神经的压迫。单侧PVP，导针需通过椎弓根中心达到椎体中轴线的前中1/3的位置，要求穿刺针角度非常精确，临床工作中较难达到这样理想的穿刺角度。作者通过大量测量患者CT片上的进针角度及棘突旁开距离，使穿刺成功率得到了大幅的增加[2]。作者的个人体会是术中穿刺角度可比实际测量角度稍小一些，因此穿刺针有可能突破椎弓根外壁，导致骨水泥渗漏到椎旁组织，一般无临床症状或临床症状较轻。但角度较大时则可能突破椎弓根内侧壁，造成椎管内渗漏，产生严重的脊髓、神经压迫症状，造成截瘫等严重后果，更重者则需要二次手术治疗。单侧PVP，减少了二次穿刺，降低了手术费用，缩短了手术时间，临床应用价值大，有利于推广。
3.2 椎体扩张矫形器的临床应用价值
作者在开展单侧PVP/PKP工作中，遇到许多临床问题，许多老龄骨质疏松患者，在压缩较重的椎体，穿刺过程中可以感觉到有较大进针阻力，采用球囊扩张成形术时，撑开力量有限，几乎起不到撑开复位的作用，在注射骨水泥时也同样感受到较大的阻力，导致骨水泥扩散困难，有时骨水泥会沿套管后渗出，注入非常有限。近来尝试采用山东冠龙公司的椎体扩张矫形器，它采用的是金属弹片扩张撑开(如图1)，撑开力量较大，因为它是弹片扩张撑开器撑开，对相同的椎体压缩骨折，它可通过在椎体内不同方向的旋转且同时撑开，扩张椎体内空间，增加骨水泥扩散面积，减小骨水泥注射的压力，减少渗漏，骨水泥可在椎体内均匀分布。
3.3 对于椎体骨折不愈合（Kummell病）的患者，椎体扩张矫形器同样有良好的撑开作用。许多椎体骨折不愈合患者，病程较长，椎体压缩严重，正位X线片上椎体中间存在裂隙征，过屈过伸位X线片时可见椎体高度有轻微变化，联合MRI显示长T1长T2信号灶，压脂序列呈高信号。诊断较明确，以往均采用球囊扩张，几乎起不到扩张作用。现在采用椎体扩张矫形器能不同程度的撑开椎体，恢复椎体部分高度，改变Cobb角度。术中注射骨水泥时注射压力变小，分布满意。
图2 术中应用金属弹片扩张矫形器撑开及术中、术后骨水泥在椎体内的分布情况
对于新近发生的压缩性较重的椎体骨折，也有作者建议对部分患者先用椎体扩张矫形器，撑开一定的空间，然后再放入球囊扩张，可使椎体高度恢复满意。
本组病例采用单侧PVP,应用带有金属弹片的椎体扩张矫形器撑开，使椎体得到一定程度的撑开，可使骨折椎体得到复位，且注射压力较小，同时可避免骨水泥渗漏，可以得到良好的效果，相信随着技术进步和工具的不断完善，单侧PVP将会取得更好的临床效果，对临床工作有重要的指导意义。
【参考文献】
[1] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et a1．Pfiliminany note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J]．Neurochirurgie，1987；33(2)：166-168．
[2]任广军，朱丙烟，王永凯，等。单侧椎体成形术皮肤穿刺点及角度影像学测量的临床应用，中国医师杂志，2012,14（1）：38-41.
2013-2014山东省医药卫生科技发展计划基金资助项目 编号2013WS0096
论文作者:程颖1 殷其恒2 任广军（通讯作者）1
论文发表刊物:《医药前沿》2019年8期
论文发表时间:2019/5/24
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