（1.天津医科大学第二医院 天津 300211；天津市滨海新区大港社区医院 天津 300270）
（2.北京大学人民医院 北京 100044；3.天津医科大学第二医院 天津 300211）
【摘 要】目的：分析误诊为心绞痛的胸痛病例的临床特点，以期为临床决策提供思维。方法：回顾临床诊为冠心病心绞痛且行抗心绞痛治疗的病例，收集临床症状及诊治情况，记录辅助检查，分析误诊病例的临床特点。结果：2000年8月至2012年1月收治的392例临床诊为冠心病心绞痛且行抗心绞痛治疗的病例，其中19例经临床证实为误诊，年龄46岁～76岁，男性11例，女性8例，胸痛者12例，胸闷者7例。最终确诊为6例反流性食道炎，4例颈椎病，3例带状疱疹，2例肋间神经痛，4例心脏神经官能症。结论：有些疾病由于感觉形成过程中存在与心绞痛疼痛机制共同的传导通路，其临床症状与心绞痛相似，导致误诊，当治疗效果不佳时，要分析其临床特点，及时纠正诊断。
【关键词】胸痛；误诊；临床特点
【中图分类号】R447 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0274-02
胸痛，是内科临床的常见症状，引起胸痛的原因多种多样 [1]，包括心源性疾病和非心源性疾病。由于心血管疾病的危险性高、预后差，对于胸痛症状，一部分患者因病史相似、症状接近、心电图有缺血变化等原因而被误诊为心绞痛 [2,3]。错误的诊断导致后续一系列治疗决策错误，给患者带来不必要的创伤和经济负担。避免胸痛误诊为心绞痛，关键在于不断地总结经验，汲取教训。本研究分析了误诊为心绞痛的胸痛病例的临床特点，以期为临床决策提供思维。
1 资料与方法
1.1 资料回顾2000年8月至2012年1月收治的392例临床诊为冠心病心绞痛且行抗心绞痛治疗的病例，其中19例经临床证实为误诊。病例均为急诊收治，年龄46岁～76岁，男性11例，女性8例。
1.2 方法收集所有病例的临床症状及诊治情况，并对疗效进行评估。记录包括血清心肌坏死标记物[3]在内的生化检查、常规胸片、心脏超声检查及心电图的动态追踪 [4]，重点观察ST段、QRS波群的异常变化 [5]，记录专科会诊意见及相关辅助检查，如冠脉造影、胃镜、CT等结果并进行分析。
2 结果
回顾392例心绞痛病例，其中误诊19例，总误诊率为4.8%。主要症状，胸痛者12例，胸闷者7例，症状持续时间数分钟至数天不等，中位数为3小时。心电图存在ST-T缺血改变者7例。所有病例均接受常规抗心绞痛治疗，无效。在初步除外了心源性疾病或危重情况之后，进行专科会诊或针对性辅助检查，于1天至12天中明确诊断， 6例症状发作与体力活动无明显关系，餐后卧位时或晨起多发，伴有胸骨后纵向烧灼感，偶有反酸、嗳气，数小时缓解，通过胃镜检查明确了反流性食道炎的诊断，给予抑酸和改善食管、胃动力治疗后症状消除。4例症状发作与颈椎的某些特定位置或动作明显相关，均伴有头晕，持续数小时至数天不等，经相关专科会诊并行颈椎CT检查后，得出了颈椎病的诊断，调整治疗方案，患者的症状得到改善、缓解。3例疼痛呈半环形，刺痛或烧灼样痛，经补充病史、细致查体，受累神经的分布区感觉过敏，并先后出现疱疹，诊断为带状疱疹。2例疼痛位置固定在心前区，点状、线状，沿肋间放射，持续时间数秒至数天不等，经相关专科会诊后，按肋间神经痛治疗，疗效理想。4例无器质性疾病的女性，年龄46岁～52岁，处于围绝经期，胸部不适的症状程度、部位多变，伴有心悸、虚汗、气短，心电图追踪、心肌标记物检查均未见异常，除外了内分泌性疾病、嗜铬细胞瘤、心肌病等情况，经心理干预和抗焦虑治疗后症状好转，行冠状动脉造影检查，均未见异常，最终明确了心脏神经官能症的诊断。
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3 讨论
典型心绞痛症状，多为胸骨后或心前区的疼痛，常伴有左肩、左上肢等部位的放射痛，持续几分钟，一般不超过15分钟，常由体力劳动、情绪激动、饱食或寒冷等因素诱发，舌下含化硝酸甘油可缓解。目前认为，其疼痛产生的机制是：在缺血缺氧时，心肌内积聚过多的代谢产物，如：乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，后者经胸1～胸5交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉表现在与自主神经传入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域。
有些疾病由于感觉形成过程中存在与心绞痛疼痛机制共同的传导通路，进而造成临床症状与心绞痛相似，导致误诊。另外，老年人，高血压、吸烟或肥胖，心电图异常 [6]等伴随情况的影响，尤其合并糖尿病时，由于其造成的自主神经损害，导致症状复杂多变、不典型，也会干扰正确判断，甚至造成误诊 [7]。除外了心源性疾病、主动脉夹层、肺动脉栓塞等危重情况，明确了症状的发作特点、心电图变化等均不符合心绞痛的表现，通过鉴别，及时纠正了诊断[9,10]。主要鉴别疾病包括：①反流性食道炎②颈椎病③带状疱疹疼痛没有诱发因素，特别是与劳累，情绪无明显关系，抗心绞痛无效。出现特征性疱疹可以明确诊断，但在发生皮疹之前，诊断该病则有一定的困难，容易被诊断为包括心绞痛在内的其他疾病 [11]。通过细致观察症状特点，必要时请专科会诊，有助于早期诊断[11]。④肋间神经痛：是一组症状，指胸神经根（即肋间神经）由于不同原因的损害，出现炎性反应，而出现以胸部肋间呈带状疼痛的综合征。主要为一个或几个肋间的经常性疼痛，时有发作性加剧，有时被呼吸动作所激发。发病时，疼痛沿相应的肋间隙放射，疼痛呈刺痛或烧灼样痛，多发于一侧的一支神经 [12]。体检发现，肋间隙有明显压痛，受累神经的分布区常有感觉过敏或感觉减退等神经功能损害表现。⑤心脏神经症：女性多见，临床症状不典型且多种多样，系自主神经功能失调，致使心肌对血液中儿茶酚胺敏感性增高所引起。有研究表明，也可由不同程度的抑郁焦虑引起 [13]。症状发作时，症状严重程度与客观检查发现不符，必须在除外心绞痛等器质性疾病 [14]，必要时行冠状动脉造影检查，才可最终明确诊断。减少心绞痛误诊要做好以下几方面。第一，在收治病例后，抗心绞痛治疗的同时，必须对病情进行二次评估。包括详细采集病史，完善常规检查及适当的特殊检查，如心电图追踪、血清心肌坏死标记物、冠脉造影等。第二，观察病情变化，客观评估疗效。疗效不佳时，要考虑存在其他疾病的可能，必要时进行专科会诊及特殊检查，如胃镜、CT等。第三，纠正诊断，要掌握轻重缓急原则。首先，明确是否存在心源性疾病、主动脉夹层、肺动脉栓塞等危重情况。其次，在除外了危重情况之后，进行针对性的辅助检查，进一步明确诊断。
参考文献：
[1]薛军, 韩占红, 王明晓, 等. 北京市急诊胸痛的病因学调查分析[J]. 中国综合临床, 2012, 28(10): 1042-1045.
[2]张虹, 陈晓路, 于淑娇. 从二例胸痛病例论临床思维与临床决策[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2010, 18(9): 1365-1366.
[3]宋晋忠, 严洪, 姚宇华, 等. 基于心电图ST-T段的心肌缺血检测方法研究进展[J]. 航天医学与医学工程, 2011, 2: 146-150.
[4]赵明中, 胡大一, 许玉韵, 等. 入院时肌钙蛋白I水平在急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入干预患者危险分层与预后预测中的价值[J]. 中华心血管病杂志, 2003, 3l (5): 326-329.
[5]吴鹏. 体表心电图ST-T改变与冠状动脉造影结果分析[J]. 西南军医, 2011, 1: 71.
[6]李志忠. 误诊为心源性胸痛的病例分析[J]. 中国当代医药, 2010, 17(32): 132.
[7]高卫仁. 酷似心绞痛的RE临床误诊分析[J]. 中国医学, 2011, 8(4): 164.
[8]施素斌. 颈心综合征误诊3例[J]. 中国误诊杂志, 2003, 3(3): 474.
[9]张嫒. 颈性胸痛误诊为心绞痛4例[J]. 中国误诊学杂志, 2005, 5(4): 788-788.
[10]王新生. 带状疱疹误诊105例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2007, 7(24): 5808-5809.
[11]李春妮, 许凤琴 ,苑继承, 等. 肋间神经痛治疗的解剖学基础[J]. 中国局解手术学杂志, 2002, 11(4): 313-314.
[12]史冬梅, 郭敏, 姜敏敏, 等. 以胸闷为表现的抑郁焦虑症68例临床分析[J].中国误诊学杂志, 2010, 10(1): 20-21.
[13]叶平, 刘梅颜, 孙艺红. 冠心病与并存疾病[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2009:35-36.
作者简介：
王江（1971—），男，主任医师，学士，心血管内科。第一单位：天津医科大学第二医院；第二单位：天津市滨海新区大港社区医院（300270）。
丁荣晶，北京大学人民医院。
周长钰，天津医科大学第二医院。
论文作者:王江1,丁荣晶2,周长钰3
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
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