刘艳秋
(江苏大学附属医院产科 江苏 镇江 212000)
【摘要】 目的：研究分析侧腹卧位联合徒手复位在处理头位难产中的临床效果。方法：分析我院2014年05月01日至2015年04月30日产科收治的头位难产患者122例，随机选取62例为分析组，剩余60例为对照组。对照组实施侧腹卧位的方法纠正头位难产，分析组在实施侧腹卧位的同时联合徒手复位的方法纠正头位难产，观察两组的分娩情况，比较分娩的成功率。结果：对照组和分析组分娩成功率差异较大，具有统计学意义（P<0.05）。结论：侧腹卧位联合徒手复位在处理头位难产中的临床效果较好，有效纠正持续性枕后位、持续性枕横位，提高分娩质量和分娩成功率，值得推广。
【关键词】 侧腹卧位；徒手复位；头部难产；分析
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0160-03
分娩时胎头位置出现异常，胎头在盆腔内回转受阻，成为持续性枕后位、枕横位；或因胎头俯屈不良，胎头呈不同程度的仰伸，经过试产后胎头仍然无法扭转至正常位置的情况即为头位难产。当产妇遇到这种头位难产问题时阴道分娩则存在一定的困难，需要通过体位纠正配合徒手旋转胎头来辅助分娩。头位难产的问题大多属于持续性枕横位和持续性枕后位这两种，在一些医院会采取剖宫产术来解决头位难产的问题[1]。本文以我院收治的122例难产患者为例，讨论分析侧腹卧位联合徒手复位处理头位难产的临床效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院从2014年05月01日至2015年04月30日一年之间收治的122例分娩过程中出现头位难产的产妇为研究对象进行回顾性分析。产妇年龄为20～38岁。所有产妇均符合以下必备条件：①无骨盆狭窄，无明显的头盆不称，头盆四项总评分≧11分（胎儿体重、骨盆大小、胎头位置、产力强度）；②产妇宫颈扩张6cm后出现停滞或延缓；③经阴道检查可发现胎头位置持续异常（枕后位或枕横位），静脉点滴催产素也未自然复位；④胎儿的情况良好，无重度胎儿宫内窘迫，估计体重＜4000g;⑤胎膜已破；⑥胎头无明显颅骨重叠及产瘤；⑦无前置胎盘、胎盘早剥。
1.2 方法
术前，术者需要充分了解产妇的骨盆内径、羊水指数以及胎儿的胎方位，脐带是否绕颈等情况。根据胎方位超声诊断提示，以胎儿脊柱中心点至胸内中心点作一条直线，测量此线与垂线的角度，以此来判断胎儿脊柱在子宫内的方向，以胎枕位置、眼眶、脑中线及鼻方位综合判断胎头方位，并参照详细内诊情况，认真识别大、小囟门的侧别，最后确定胎儿的胎头枕方位。手术时，待产妇排空膀胱后，采取膀胱截石位对外阴阴道进行常规消毒，施术者右手戴无菌手套，复查了解宫颈及宫口开大情况，胎儿先露骨质部分的高低及胎儿在腹中的方位，明确胎头的大小及骨盆内的情况，以判断头盆相称情况，分析胎头复位成功后从阴道娩出的可能性。
1.2.1徒手旋转胎头矫正胎位位置 当孕妇的子宫口扩展到8～10cm时，合并中指和食指在产妇宫缩期间进行引导，在距小囟门约1cm的位置缓慢旋转胎头；若孕妇的胎位属于右枕后位，那么则顺时针旋转135°，胎头位置若属左枕后位，则逆时针旋转90°，同时让助手在产妇腹壁上推送胎背至产妇腹部前方。复位成功后不急于抽出手指，应观察胎儿脐带有无隐性脱垂，胎头位置是否回旋，若无脐带脱垂或胎头回旋，待2～3次宫缩后当胎头固定于复位后的枕前位时再抽出手指。
1.2.2引导待产孕妇采取侧腹卧位的方法进行胎头位置的旋转 首先，嘱孕妇采用侧腹位的体位侧向胎儿的脊柱方向，若孕妇的胎位属于右枕后位则采取朝左侧腹卧位的方式，反之，胎位位置属于左枕后位的则是采用往右侧腹卧位的方式；让孕妇含胸弯腰然后伸直或微曲同侧大腿，并且伸直另一侧的大腿至与脊柱相平行的位置。缓慢放松孕妇腹壁，尽可能地让腹壁处于最接近床面的位置，这对子宫内胎儿体位的旋转有一定的帮助。若有宫颈水肿者可用阿托品或利多卡因进行封闭，若有宫缩乏力者可常规静脉点滴催产素促进宫缩。等待30～60分钟，在常规消毒下再次进行阴道检查，检查结果若仍为枕横位或枕后位则视为第一次复位失败，进行第二次徒手复位配合侧腹卧位，方法同上。操作两次失败者则停止操作，改行剖宫产终止妊娠[2]。
1.3标准
1.3.1分娩成功标准 评估产妇是否可自然分娩。自然分娩的指标如下：第一次成功旋转20min后行阴道检查，若胎位异常则表明复位失败，需再次徒手旋转胎头，此后产妇可以顺利自然分娩或经阴道助产顺利分娩则可视为分娩成功。具体徒手旋转成功指征为无明显头盆不称、未发生胎儿宫内窘迫。
1.3.2母婴并发症诊断标准 ①产后出血：分娩后24小时内出血超过500ml；②新生儿窒息：新生儿出生时1min/5min Apgar评分小于或等于7分。
1.4 统计学处理
搜集实验中得数据，应用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析，采用t对计量资料进行统计，采用χ2对计数资料进行统计。P<0.05具有统计学意义。
2.结果
2.1两组分娩结局比较
由实验结果可见观察组成功率明显高于对照组，两者差异显著有统计学意义（P＜0.01）。分析组新生儿Apgar评分8分以上56例，4～7分以下6例，均为羊水Ⅲ度粪染，分析组评分均大于4分；对照组新生儿Apgar评分8～10分55例，4～7分5例。对照组中有一例发生严重窒息，评分低于4分。
表 两组分娩结局及母婴并发症比较[n（%）]
3.讨论
对产科工作者来说，对产妇产程的观察非常重要，一旦发生产程的延缓或者阻滞的情况，应立即行阴道检查，必要时行人工破膜，尽早发现胎头的位置异常问题并采取相应的应对措施。在孕妇分娩时，助产人员必须要保护好胎头，否则，胎儿可能会发生窒息，孕妇的产道也将受损。徒手复位不可盲目进行，需寻找合适的机会。在潜伏期，胎头较高，且子宫口还未出现大幅度的扩张，无需特殊处理。待第二产程后，胎头的位置已较为固定，形成产瘤，并存在颅骨的重叠现象，此进行旋转胎头操作难度很大，成功率较低[3]。待宫口扩张至8～10cm时，先露在坐骨棘平至棘下1～2cm，为旋转胎头的最佳时期，成功率相对较高。
经B超检查及产科检查明确胎儿脊方位与胎方位的关系，说明了分娩外过程中所涉及的所有旋转动作贯穿胎儿的整个娩出过程，在妊娠期躯干与胎头间也存在角度，且以脊柱为躯干指示点，能推断出胎头与脊柱方位的关系，脊方位与枕方位趋于同方位[4]。胎儿在母亲子宫内的旋转动作与母亲的体位关系极大，要想改变胎儿方位，除必须考虑羊水量的多少，还必须明确胎头方位及较恰当地估计胎儿体重情况，因不均倾位、高直后位、巨大儿等是胎头方位旋转失败的重要因素。胎儿在羊水中的相对静止或旋转状态，是作用于胎儿的各个作用力之间相互作用的结果。通常情况下，胎儿在羊水中受到的阻力很小，胎儿的动力若能和羊水的浮力形成有效的合力，就可使胎儿绕自己的轴旋转，因为胎儿的重心在其背侧，所以与产妇的体位相关联。在分娩过程中，产妇采取侧腹卧位是辅助徒手旋转胎头的最佳姿势，采用这种姿势，胎儿重力、羊水浮力及子宫收缩力这三者共同促进胎儿头枕部向前旋转，且不易恢复到枕后位，这样胎方位旋转的路径较短，同时也可矫正枕横位时严重的子宫左旋或右旋，用于旋转胎头，此法方法简单、安全、孕妇易于配合术者操作[5]。
4.结论
从本研究中可以看出，侧腹卧位配合徒手复位的操作有利于解决产妇的头位难产问题，可降低难产的发生率和剖宫产率。同时降低了难产儿的病死率，提高分娩的质量，减小产妇所承受的痛苦并节省医疗费用。值得注意的是，在手术过程中也有很多的注意事项，例如助产医师在助产时操作力度不宜过大，并时刻对胎儿和产妇的生命体征进行监测；催产素的使用应注意适量，预防发生胎儿的窘迫，一旦发生胎儿的窘迫，则会发生窒息；另外，长时间胎头对阴道壁的压迫极易出现水肿，致阴道损伤，无法保证产妇与胎儿的生命安全。在旋转过程中还应注意以下问题：①出现一过性的胎心改变时，可能与胎儿头部受压致迷走神经兴奋有关应即刻给予产妇吸氧纠正；②宫颈严重水肿时，可反复多次发生封闭，多达三次；③若首次旋转失败后可再行旋转，特别是当助产者感觉到头盆紧贴难以旋转时可将胎头向上推动少许，待胎头较为松动时再行旋转则易成功；④产妇宫口接近全开又迟迟不能全开影响胎头下降时，可上托产妇宫颈使胎儿头部最大径线越过宫口后再抽手；⑤应严密观察产妇的分娩进展情况，因子宫的收缩力是胎方位旋转的一个分力，必要时可静脉点滴催产素，维持合适的宫缩力，可保证胎方位不再回转，可提高成功率；⑥胎儿发生宫内窘迫，无法在短时间内经阴道分娩时，应谨慎施术，必要时剖宫产尽快完成分娩。
【参考文献】
[1]胡玉芹，童春丽徒手转胎位处理头部难产110例的临床分析[J].中国医学创新，2011,8（28）：38-39.
[2]徐正芳.徒手转胎位处理头部难产的临床疗效观察[J].中国医药指南，2014,12（29）:20.
[3]王玲.徒手转胎位处理头位难产186例临床观察[J].中国妇幼保健，2012,27（24）：3725-3726.
[4]Lorie M. Harper,Aaron B. Caughey, Kimberly A. Roehl,Defining an Abnormal First Stage of Labor based on Maternal and Neonatal Outcomes[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2013,12(27):1016.
[5]HELLE ABILDGAARD, MARIE DINESS INGERSLEV, CARSTEN NICKELSEN,Cervical dilation at the time of cesarean section for dystocia – effect on subsequent trial of labor[J].Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,2012, 92 (2):1111.
论文作者:刘艳秋
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第8期
论文发表时间:2016/5/14
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