陈斌 谭文甫 李正茂
（南华大学附属第二医院 湖南 衡阳 421001)
【摘要】目的：探讨胫骨髓内钉结合后踝空心螺钉治疗胫骨骨折合并后踝骨折的临床疗效。方法：我院收治胫骨骨折合并后踝骨折36例,采用闭合复位空心螺钉内固定技术固定后踝骨折，髓内钉治疗胫骨骨折。结果：36例患者骨折复位良好，踝关节活动无受限，后期效果满意。结论：空心螺钉闭合复位内固定结合髓内钉闭合复位内固定治疗胫骨骨折合并后踝骨折创伤小，疗效确切。
【关键词】胫骨骨折；后踝骨折；闭合复位；内固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）27-0047-02
The Intramedullary nail combined cannulated screws for the treatment of tibial fracture combined with posterior malleolar fracture
Chen Bin,Tan Wenfu,Li Zhengmao.
【Abstract】Objective To evaluate the clinical effects of The Intramedullary nail combined cannulated screws for the treatment of tibial fracture combined with posterior malleolar fracture. Methods 36 cases in Our hospital , tibial fractures combined with posterior malleolar fracture, closed reduction and internal fixation the posterior malleolar fracture with cannulated screw, the tibial fracture with ntramedullary nail. Result All of them got favorable reduction, the activities of ankle joint was not limited, the later effects was satisfaction. Conclusion The Intramedullary nail combined cannulated screws for the treatment tibial fractures combined with posterior malleolar fracture got little trauma and better curative effect.
【Key words】Tibial fractures; Posterior malleolar fracture; Closed reduction; Internal fixation
胫腓骨骨折伴后踝骨折多为低能量损伤，其中胫骨骨折多为螺旋形骨折，后踝骨折多为隐匿性骨折，不易通过X线片观察到骨折线，漏诊率较高[1]，导致踝关节创伤性关节炎的发生。目前对此类损伤的报道不多，现有报道治疗方法多样，但缺乏大样本及长期随访资料。现将我们自2013年10月至2017年12月收治的36例患者治疗情况报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组36例，男性21例，女15例；年龄31～64岁，平均年龄41岁。
1.1.1病例纳入标准 （1）外伤导致单侧胫腓骨骨折合并后踝骨折和单纯胫骨骨折合并后踝骨折，经X线及CT确诊。（2）后踝骨折块骨折面在1.0cm2以上，3.5mm空心螺钉固定能牢靠固定，（3）均为闭合性骨折，皮肤软组织损伤AO分型为ICⅠ或ICⅡ。
1.1.2病例排除标准 （1）后踝骨折面小于1.0cm2，无法完成空心螺钉内固定的患者。（2）神经损伤致足踝运动感觉丧失；（3）开放性骨折；（4）不具备手术条件的患者；（5）病理性骨折。
1.2 治疗方法
完善术前准备后，麻醉状态下手术，首先在C形壁X光机透视下复位后踝骨折，克氏针由前向后固定后踝骨折，保护软组织，避开肌腱，透视下见后踝复位满意后，3.5mm空心螺钉固定。透视下活动踝关节，见后踝骨折块固定牢靠后。闭合复位胫骨骨折，髓内钉内固定。距踝关节8cm之内的腓骨骨折采用切开复位内固定。
2.结果
36例患者均获得随访，时间5～24个月。术后摄片确定有骨性连接后，逐步负重。所有患者胫腓骨及后踝骨折均愈合，无创伤性关节炎发生，2例患者出现踝关节活动度下降。采用美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（AOFOS Ankle-Hindfoot Scale）进行评价，其中90分以上29例，80分～90分之间5例，80分以下2例。
典型病例：患者男，44岁，车祸外伤，诊断胫腓骨闭合性骨折合并后踝、外踝骨折（图A，B），伤后5天手术，闭合复位，空心螺钉固定后踝骨折，髓内钉固定胫骨骨折，复位满意，固定牢固（图C，D），术后1年查示骨折已愈合（图E，F），行走自如，踝关节活动正常。
3.讨论
3.1 胫腓骨骨折合并后踝骨折的诊断
胫腓骨骨折合并后踝骨折，多为低能力损伤，骨折线以胫骨为主，腓骨骨折线多与胫骨骨折线多不在同一水平。后踝骨折块多呈纵向骨折，骨折线与胫骨纵轴平行 后踝骨折块累及胫骨后外侧部分，骨折线平行于双踝的轴，胫骨骨折线自内下至外上。后踝骨折常为隐匿性骨折，X-ray检查易漏诊，X线片的漏诊率高达67.9%～91.2%[1]。往往需要借助三维CT及MRI检查确诊，三维CT及MRI检查可作为诊断隐匿性骨折的金标准。郭智萍等[2]利用CT、MRI回顾性研究发现胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率83.0%。我们的体会是，胫腓骨螺旋形骨折，考虑由扭转暴力引起的骨折，踝关节CT或MRI检查应作为常规检查，防止漏诊。
3.2 后踝骨折的发生机制分析
胫腓骨骨折合并后踝骨折时，后踝骨折的发生有两种可能机制，其一，当足处于旋前或旋后位，距骨受到外旋或外翻的外力时，均可造成下胫腓后韧带损伤，该韧带一侧附着于胫骨远端后缘，即后踝，后踝骨折块即由下胫腓后韧带附着处撕脱导致；其二，当踝关节跖屈位时，距骨最狭窄的部分进入踝关节，踝关节不稳。如果踝关节极度跖屈，并且突然受到足够的轴向和内翻外力，胫骨固定，踝关节会发生后内方脱位，前外侧关节囊、跟腓和距腓前韧带撕裂。在踝关节发生后内方脱位的过程中，后踝可能因受到距骨向后上方的撞击而骨折[3]。我们认为，一般较小的后踝骨折块，多由下胫腓后韧带牵拉撕脱导致，而较大的后踝骨折块，多由距骨向后上方的撞击而后踝而导致骨折。较大的后踝骨折块移位多不明显，闭合复位容易。后踝骨折应首先固定，防止胫骨髓内钉置钉过程中引起骨折再移位。
3.3 治疗方法及体会
胫腓骨骨折合并后踝骨折，后踝骨折在选用合适的治疗手段和恰当的内固定尤其重要，高彦军等[4]采用手术治疗（后踝用空心螺钉固定）和非手术治疗（踝关节石膏固定）两组比较，认为患者在住院时间、骨折愈合时间、末次随访，AOFOS评分上均无明显差异。沈洪晖等[5]建议使用胫骨下端前外侧钢板作为首选内固定。我们的体会是，胫腓骨骨折合并后踝骨折，由于下胫腓韧带往往完整，在术中髓内钉置钉过程中，容易造成医源性后踝骨折移位，在术后的功能锻炼中，容易出现后踝骨折的再移位。因此，先闭合复位固定后踝骨折，腓骨骨折根据其距踝关节的距离决定，8cm之内的腓骨骨折采用切开复位内固定，再闭合复位固定胫骨骨折，符合骨折微创治疗的原则，且固定后踝时创伤小，仅踝关节前方0.5cm大小的两个小伤口，即可完成后踝骨折的固定，术后患者可早期进行功能锻炼，避免发生踝关节僵硬及创伤性关节炎。
3.4 术后护理
术后护理同样显得特别重要，我们的经验是，术后麻醉清醒后即进行踝关节主动无痛性功能锻炼，术后2周可进行克服疼痛的功能锻炼，36例患者均无骨折再移位，行走均无障碍。2例患者因惧怕疼痛，踝关节出现僵硬，表现为下蹲障碍，踝关节活动度部分丢失，但行走无障碍。3个月之内无踝关节僵硬及功能障碍者，功能恢复均良好，3个月功能恢复不良者，在正确的指导下功能锻炼，功能仍有可能良好恢复，6个月功能恢复不良者，随访时间延长，功能仍未恢复，本组病例中有2例患者，因拒绝配合功能锻炼，随访至18月至24月时，仍有关节活动度下降，表现为下蹲障碍，但无跛行。功能恢复的结果与患者的依从性有关，不能良好配合医师行功能锻炼的患者，功能恢复不满意。
总之，空心螺钉闭合复位内固定治疗后踝骨折配合髓内钉闭合复位内固定治疗胫腓骨骨折，取得良好疗效，是临床是治疗胫腓骨骨折合并后踝骨折的理想选择。
【参考文献】
[1] Hou Z,Zhang Q,Zhang Y,et al.A occult and regular combination injury: the posterior malleolar fracture associated with spiral tibial shaft fracture[J].J Trauma,2009,66(5):1385-1390.
[2]郭智萍,李石玲,张英泽,等.CT和MRI在胫腓骨螺旋骨折合并后踝隐匿性骨折中的诊断价值[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(5):429-432.
[3]郭智萍,张英泽.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的基础与临床相关研究[D].河北.河北医科大学第三医院.2010.
[4]高彦军,贾斌,张勇,等.胫腓骨骨折合并后踝骨折的损伤机制和治疗[J].中国矫形外科杂志,2013,12(8):816-818.
[5]沈洪晖,沈国平,何辉,等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并隐匿性后踝骨折的治疗分析[J].Journal of Practical Orthopaedics,2012,18(6):516-519.
论文作者:陈斌,谭文甫,李正茂
论文发表刊物:《医药前沿》2018年27期
论文发表时间:2018/11/21
标签：踝骨论文; 胫骨论文; 腓骨论文; 踝关节论文; 螺钉论文; 患者论文; 功能论文; 《医药前沿》2018年27期论文;