（苏州大学附属第二医院手术室 江苏苏州 215000）
【摘要】目的：探讨内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂、套扎技术的术中护理配合体会。方法：对30例食管胃底静脉曲张患者采用硬化剂、套扎技术等止血治疗。结果：30例患者，27例均止血成功。结论：内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂、组织粘合剂栓塞技术及套扎技术是治疗食管胃底静脉曲张安全有效、创伤小的治疗方法。其中，术中积极准确的护理配合是此项技术成功的关键因素之一。
【关键词】食管胃底静脉曲张；硬化剂；套扎；术中配合
【中图分类号】R571+.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0072-02
食管胃底静脉曲张破裂出血属于门脉高压上消化道出血范畴，是门脉高压侧支循环形成的并发症，国外研究表明，肝静脉压力梯度（HVPG）和肝脏储备功能是决定食管胃底静脉曲张破裂出血的重要因素，正常情况下HVPG为3～5mmHg，当HVPG小于10mmHg，患者很少发生静脉曲张，当HVPG小于12mmHg，则可控制门脉高压相关症状。食管胃底静脉曲张破裂出血是消化科的常见急症，及时有效的止血是治疗本病的关键。食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化门脉高压最常见、最严重的并发症，也是肝硬化失代偿期患者的主要死亡原因之一。目前的治疗手段有外科手术断流、内镜治疗等。随着内镜技术的发展，无痛胃镜下食管胃底静脉曲张套扎、硬化剂等止血治疗在食管胃底静脉曲张出血中已广泛应用[1]，内镜下的硬化套扎也是最有效的治疗方法。我院自2012年起，在全麻胃镜下进行了硬化治疗，术后效果满意。
1.资料与方法
1.1 一般资料
30例患者，其中肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化7例，门静脉高压1例，原因不明者4例，经胃镜检查确诊，均有不同程度的出血病史。
1.2 治疗方法
无痛胃镜下食管胃底静脉曲张硬化、套扎治疗也就是对曲张静脉或出血血管施行血管内注射硬化剂，橡胶圈结扎组织，从而达到控制发生出血和预防出血的目的。其中内镜下食管胃底静脉曲张套扎术的紧急止血率达90%以上。本组15例采用硬化剂治疗，9例采用套扎治疗，6例采用两种方法结合治疗，均取得很好的治疗效果，其中仅有1例因肝功能极差，反复出血且出血量大而转成外科手术治疗。
2.术中护理配合
2.1 术前准备
2.1.1术前访视 收集资料，针对患者或家属对手术缺乏了解，担心手术安全性、预期效果的心理状态，巡回护士应结合病情，强调手术方案的可靠性和优越性，耐心介绍手术治疗的有关知识，介绍成功手术案例，使其能以良好的心态接受手术。
2.1.2术前检查 因病情复杂，需做好术前常规检查准备，禁食6～8小时，抽血化验，查肝功能、血常规、血型、输血前检查、凝血酶原时间，常规备血，以及心电图等。
2.1.3手术环境准备 手术间环境应洁净无菌，空间面积应足够大，能合理放置术中所需设备，并有序放置吸引器，监护仪等，麻醉机安置于患者头部右侧。
2.1.4手术用物准备 术前需充分与手术医生沟通，了解医生习惯与嗜好，备齐手术用物，是确保手术成功的关键。（1）仪器设备：胃镜显示系统，并检查功能正常；吸引器两台；（2）铺无菌 盘，放消毒好的胃镜，以及胃镜配套的操作钳，注射针等；（3）特殊用物：20ML注射器4个，50ML注射器2个，生理盐水两瓶，灭菌注射用水1瓶，吸引皮条2根。（4）备用物品：气管切开相关物品（如气切包，相应缝针、缝线等）；准备普外剖腹手术相关用物（如敷料包、剖腹包等）。
2.2 术中配合
2.2.1巡回护士配合体 （1）患者进入手术室后，热情接待，安慰鼓励病人。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆及时保暖,妥善固定患者防止坠床；与麻醉师、手术医生进行术前三方核查，认真填写手术核查表；（2）建立静脉通道：选择18号静脉套管针穿刺患者右上肢，并放置于搁手板妥善固定便于麻醉泵入药物，对外周静脉不理想的患者采用颈静脉插管的方法，做好术中出血时进行补液、输血使用；协助麻醉师进行麻醉，安置手术体位（平卧头稍后仰并垫头圈），口腔内放置口咽通道；（3）胃镜显示器置于患者头上偏左侧，连接好电源；胃镜的主机上湿化灌内倒入灭菌注射用水1/2-2/3；协助器械护士准备好术中用物，清点器械数量并检查其完整性，根据手术需要随时补充中的用物。协助医生连接好胃镜系统，连接好吸引器，调整好吸引压力；随时注意手术进程，严密观察各仪器性能，发现异常及时调整。注意观察输液管有无扭曲，保持管道通畅。认真填写护理记录单。术毕，协助器械护士撤除各种仪器，共同检查器械的性能及物品数量。放平患者头部，擦净口腔周围污物，等待麻醉苏醒后拔管送麻醉恢复室。
2.2.2器械护士配合体会 （1）器械护士一定要在术前复习胃镜使用的配合，熟悉手术所需的用物、步骤、配合要点；(2)整理无菌台面时要更加仔细，备齐可能用的物品。胃镜下的操作钳比较精细，器械的好坏直接影响了手术的进程，因此，应随时保证每一件器械的良好使用状态。术中应用一次性耗材时，因价格昂贵，不要过早拆开，应与医生认真核对名称、型号；（3）术中密切配合手术医生，通过显示屏认真观察手术进展，认真倾听医生的指挥，选择好注射点后，听指令快速推注聚桂醇，退针观察有无出血。护士要做到注射硬化剂及更换注射器时动作要迅速，与医生配合要协调，组织硬化剂现用现抽取，以免影响凝血的效果，护理操作应动作轻巧，向静脉注射时掌握好进针浅度，防止组织硬化剂泄露至秸膜下而产生溃疡，保证食管曲张静脉注射部位封堵效果，在注射后30s内不要吸引，注意保护器械，在治疗结束后一定要浸泡消毒，并用配套导丝，通洗器防止注射针孔堵塞。护士配合内镜治疗要熟练，内镜治疗前护士应检查针头从套管内伸出和回缩是否顺利，注射时应快速将硬化剂注射至曲张静脉内，防止血液逆流入针管内与硬化剂产生反应，引起管腔阻塞，因此，加强术中配合护理是保证内镜硬化治疗成功的重要环节，护士注意力应高度集中，注意观察胃底静脉曲张病变，仔细倾听医生指令，随时做好进针和退针的准备，护士动作要准、稳、快，时刻与预算的操作保持一致，放置因动作不协调将曲张静脉划破，可引起大出血等并发症，时刻观察患者的表情和生命体征变化，如发现异常及时报告医生，马上对症处理；（4）术毕与巡回护士配合及时撤除胃镜及专业器械，并共同检查它们的性能和完整性；(5)术后胃镜的清洗最为重要，它直接影响了其使用和寿命。因此，我们严格执行内窥镜系统的清洗流程，先用酸化水清洗胃镜表面，再用酶洗胃镜的管道，再用清水清洗表面和用高压水枪管道，最后用气枪吹干，放置专门的烘干箱内。其他器械也是同样清洗并妥善放置于固定地方。
2.3 手术体会与讨论
2.3.1国内资料显示，对于急诊内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血大多采用组织硬化剂联合食管静脉曲张注射治疗。这种方法需反复进镜，患者出血量大时时间紧迫，撤镜安装套扎器需要时间，治疗后患者饮食严格受限，一旦近期内再发出血，治疗方法亦受限。而本方法仅需进镜一次，避免反复进镜，缩短治疗时间，即使近期内再次出血，可重复治疗，患者恢复饮食快，治疗效果好。总之，急诊内镜下组织硬化剂联合聚桂醇注射治疗食管—胃底静脉曲张破裂出血，可以使患者迅速止血，缩短住院时间，减轻痛苦，是较可靠的方法[2]
2.3.2内镜下硬化剂注射时治疗上消化道大出血，尤其是胃底静脉曲张及破裂出血的首选治疗措施。内镜直视下定位明确、视野清晰、治疗效果肯定，具有止血率高、曲张静脉消失率高、再出血率低等优势，不仅能控制活动性出血，还能使曲张静脉闭塞，防止再出血，止血疗效明显，患者生存期也可延长。但此操作也被认为是危险性和并发症发生率较高的一项内镜治疗方法。患者在全麻下进行注射，进针角度控制灵活，减少了因患者恶心致注射针划破曲张血管而引起大出血的风险，同时避免因患者痛苦不能忍耐而必须中断治疗的情况，因而治疗时间缩短。对内镜下硬化剂注射治疗术中和术后现存及可能的并发症应进行充分的临床评估，熟练掌握镜下操作技术，迅速并准确地进行静脉注射，同时注意硬化剂注射量的准确，避免超量注射，积极做好预防性护理，术后进行合理饮食指导和健康教育，可减少和防止并发症的发生，提高疗效，促进患者早日康复[3]。内镜下治疗的围术期护理也相当重要，良好的护理可以增加治疗成功率、减少并发症，并能保证治疗安全性。硬化剂能治疗胃底静脉曲张，但不能解决患者本身的肝硬化，肝性脑病的危险依然存在，因此患者必须按时服用保肝和利尿等药物。让患者合理安排膳食，注意劳逸结合，尽可能避免各种诱发因素，定期门诊复查。
2.3.3内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血不但缩短了治疗时间、降低了医疗作用，而且还大大减轻了患者痛苦，提高了患者的生活质量。其中，优质有效的术前护理，准确熟练的术中配合为此项治疗的成功提供了有力的支持和保障。近年来随着内镜技术的发展，要求内镜护理人员更专业化、技术化、全面化。不仅要求护士要有扎实的理论知识，娴熟的操作技能，还要有应对术中各种突发事件，及吃力各种器械故障的能力，快速、准确地配合医生保证手术的顺利完成。[4]
【参考文献】
[1]董正芳，孟庆平，程留芳.食管静脉曲张再发出血的防治进展，医学综述，2007，13（12）：924-926.
[2]张所香，张丽贤，孟淑静，组织胶联合聚桂醇急诊内镜下注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血13例，论著，2012（21）50-51.
[3]张梅，孤立性胃底静脉曲张27例围手术期的护理，齐鲁护理杂志，2013（24）.
[4]许萍，无痛胃镜下食管胃底静脉曲张的护理配合，现代护理，2012（21）：159-160.
论文作者:张琴娟
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/27
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