(武警警官学院医院 四川 成都 610213)
【摘要】 目的：总结腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎的经验。方法：2010年1月至2014年12月，对67例急性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术（LC）。结果：63例成功施行 LC术，4例中转开腹，无1例出现胆管损伤、胆漏等严重并发症。结论 ：只要熟练掌握LC技术，掌握好手术指征，术中仔细操作，耐心解剖，积极果断中转开腹，LC手术治疗急性胆囊炎是安全可行的。
【关键词】 腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0108-02
急性胆囊炎是常见的胆道感染，常合并有胆囊结石，当胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而引起。由于粘膜充血水肿严重，渗出物增多，胆囊内压较高，周围组织粘连等原因，术后容易出现肝胆管损伤、胆漏等严重并发症，急性胆囊炎曾被列为腹腔镜胆囊切除术 (Laparoscopic Cholecystectomy 以下简称LC)的相对禁忌证[1]。随着腹腔镜设备的不断更新，医务人员操作水平的不断提高，手术适应症越来越宽，逐步从慢性胆囊炎扩大到急性胆囊炎。我院于2010年1月～2014年12月共对67例急性胆囊炎患者施行了LC手术，均取得了满意的效果，现将有关情况总结报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组 67 例中，男22 例，女45例 ;年龄 20 ～76岁， 平均 58.5 岁。急性胆囊炎21例，其中3例无结石，其余病例均合并胆囊结石；46例为慢性结石性胆囊炎急性发作。发病72h内行手术的51例，占76%，发病超过72h行手术的16例，占24%。中转开腹4例，占6%。
1.2 方法 人院后立即进行常规术前检查；复查彩超，了解胆囊结石的数量、大小和分布，以及肝内外胆道情况，排除胆总管结石；同时给予抗炎、支持治疗。67例均在全麻下采用常规“四孔法”完成LC术（其中4例中转开腹）。患者取仰卧头高脚低卧位，常规建立气腹，以1～2L/min的速率低流量充入二氧化碳气体，腹腔内压保持在12～14mm Hg。入腹后先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况。然后分离胆囊周围粘连组织，仔细顿性分离Calot三角区，分离、解剖、胆囊管和胆囊动脉，使用可吸收生物夹（8例使用钛夹）夹闭，剪断胆囊管和胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊；彻底止血，取出胆囊；生理盐水冲洗胆囊床，吸尽冲洗液，小网膜孔处放置腹腔引流管并引出固定；缝合或粘合切口，结束手术。
2.结果
本组病例中63例均成功施行LC术，成功率94%，仅4例在分离Calot三角时，因组织水肿明显，粘连严重，解剖不清，为了手术安全，选择中转开腹，无1例是因为手术副损伤而中转开腹。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后24h开始进流质饮食；术后24～72h拔除腹腔引流管；3～7d出院。无1例出现胆管损伤、胆漏等严重并发症。
3 讨论
3.1 手术时机的把握
一般认为急性胆囊炎发病72h内胆囊壁只有充血水肿，局部粘连疏松，胆囊三角结构易于分离显露，但随着发病时间延长，胆囊及胆囊周围粘连加重，增加了手术难度与风险，故主张急性胆囊炎应早期(72h内)行LC。对于病程>72h的病人应首选内科治疗缓解后2～4周择期行LC，尽可能避免急诊手术[2]。但通过本组病例发现胆囊病变程度与病程并无必然联系。有些发病时间较长的病人，组织粘连并非严重，Calot三角区也易于游离；而有些病人虽然发病时间较短，但胆囊周围组织水肿已经十分严重，甚至有的胆囊已经穿孔，Calot三角区呈现出了“冰冻样”改变。所以，笔者认为胆囊炎急性期（特别是发病大于72h)不应成为胆囊切除术的禁忌证，只要Calot三角区能够解剖清楚，大多LC是可行的，都应该尝试于急性期尽早施行LC手术。
3.2 几点手术技巧体会
通过对本组病例手术过程的回顾总结，笔者认为只要做好以下几点，可大幅度提高手术成功率，有效避免严重并发症的发生：①急性胆囊炎时胆囊壁常与大网膜及肠管粘连，可先从胆囊底部开始分离，紧靠胆囊壁分离粘连，至暴露出全部胆囊再进行下一步操作；②对因胆囊张力过高、壁脆而无法抓持的胆囊，可先用电钩穿刺，吸引器吸出部分胆汁予以减压后再行分离和切除；③Calot三角区的处理是整个LC的核心部分，LC手术的质量与安全性几乎完全取决于Calot三角区分离的成功与否[3]。如胆囊三角区炎症、水肿严重时，我们的经验是用电钩靠近胆囊壶腹部打开胆囊颈部前后浆膜，然后尽量使用钝性分离，用吸引管边吸边推，直至Calot三角区；④在处理胆囊管前，常规性使用弯钳试夹胆囊管，了解胆囊管内是否有结石，如发现结石，可用弯钳将结石推入胆囊内再处理胆囊管，以避免术后胆道残余结石；⑤对胆囊管因炎性水肿较粗的，在处理胆囊管时，可使用 4 号丝线结扎后再用可吸收生物夹夹闭，避免术后胆漏的发生；⑥防止胆道损伤的关键在于清晰暴露胆囊三角，尽可能辨清“三管一壶腹”的解剖关系[4]。如果Calot三角区纤维化、粘连严重导致解剖不清，可考虑行胆囊大部分切除，以避免损伤胆道，或损伤肝脏导致难以控制的大出血。但要注意的是胆囊大部分切除后，必须使用电凝破坏掉残余胆囊粘膜，并缝合胆囊残端，以预防术后胆漏。
3.3 正确对待中转开腹
尽管目前腹腔镜技术已经取得了明显的进步，但中转开腹仍然在所难免，尤其是急性胆囊炎患者施行LC手术，中转开腹率相对较高，适时中转开腹是避免严重并发症发生的关键[5]。笔者认为如果出现以下情况，应该积极果断选择中转开腹。①胆囊三角致密粘连，“三管一壶腹”关系无法辨认时；②术中出血较多，且难以在腹腔镜下进行确切有效地止血时；③术中发现胆总管结石且无术中内镜取石条件者；④怀疑可能发生或已经发生胆道损伤时；⑤高度怀疑胆囊癌者。
综上所述，胆囊炎急性期不应成为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。只要熟练掌握LC技术，术前综合判断病情，掌握好手术指征，术中仔细操作，耐心解剖，准确判断和正确处理术中各种意外情况，出现困难和意外时积极果断中转开腹，LC手术治疗急性胆囊炎是安全可行的。
【参考文献】
[1] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社，1994:89-90.
[2] 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂，2003，23(6): 322-323.
[3] 杨春明.实用普通外科手术学[M].北京:人民卫生出版社，2014:736.
[4] 陈廷昊，田家庄，徐茂利，急性胆囊炎腹腔镜下胆囊切除术103例无并发症体会[J].国际外科学杂志.2009，36(6):431.
[5] 车河龙，叶祥燕，陈保华等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因和处理.中国微创外科杂志，2009，9(6);540 -542.
论文作者:陈松林
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 手术论文; 转开论文; 结石论文; 胆道论文; 损伤论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;