陶茹娓
（云南省西双版纳农垦医院外三科666100）
【摘要】目的：总结回肠代输尿管术治疗长段输尿管损伤的经验,为临床工作提供借鉴和指导。方法：回顾性分析2例输尿管上段撕脱伤患者的临床资料，结合文献进行分析讨论。结果：术中切取25cm回肠替代左输尿管缺损，术中、术后无明显并发症发生。术后随访18-48个月血肌酐、尿素氮及电解质较术前无明显变化，肾脏无积水，恢复良好。结论：输尿管长段撕脱是输尿管镜手术中最严重的并发症，I期行回肠代输尿管术既可保护肾功能，又可保持肾输尿管膀胱的连续性，是一种很好的解决方法。
【关键词】输尿管损伤；输尿管镜；回肠代输尿管
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0194-02
本文将我院于2010年5月-2013年9月出现2例上段长段撕拖伤(本院1例，外院1例)进行回顾性分析，报道如下。
1.一般资料及方法
1.1临床资料
例1，男，40岁，因左侧输尿管上段约1.5×1.0cm结石，于2010年5月在外院在硬膜外麻醉下行输尿管镜下弹道碎石术，术中进镜约2cm处见有一明显狭窄环，但是在较大阻力的情况下到达结石部位，见结石嵌顿包裹，输尿管粘膜息肉增生明显，用取石钳将息肉钳夹后行弹道碎石术，退镜时发现输尿管撕拖而转入我院，行回肠代输尿管术+左肾造瘘术，术中发现输尿管撕脱长约22cm。例2，男性，55岁，左侧输尿管上段1.0cm×1.0cm结石，距离肾盂约4cm，曾在外院行ESWL治疗一次，症状无明显缓解，复查KUB及CT结石位置及大小均未改变，2013年9月在硬膜外麻醉下行输尿管镜下钬激光碎石术，输尿管镜进入输尿管上段，可见结石部位输尿管黏膜炎性水肿明显，用钬激光给予碎石，可见结石移位，用套石篮套取结石后再行碎石，因视野不清，终止手术，退镜时阻力较大，伴落空感，给予留置双J管，术后急诊行KUB复查提示双J管位置不佳，考虑输尿管长段撕脱，立即开放手术探查行回肠代输尿管术+左肾造瘘术，术中发现输尿管撕脱长约25cm。
1.2手术要点
取肋弓至下腹部经腹直肌切口，沿结肠旁沟剪开后腹膜，游离出两侧输尿管断端及肾盂，确认输尿管撕脱长度及无血供后，距回盲部15cm以上取约25cm带蒂回肠段，将肠袢置于降结肠后，用甲硝唑液进行浸泡，恢复肠道连续性。在无张力的情况下，按顺蠕动方向回肠近端与上段输尿管近端斜行剪开约1.0cm吻合，回肠远端与膀胱左后壁开口全层缝合，间断缝合加强第二层，并做套叠，留置7F内支架引流管，术中常规做肾造瘘术，保证尿液充分引流通畅和吻合口低压状态，关闭系膜及后腹膜间隙。
2.结果
术后1个月常规行肾造瘘管造影，提示各吻合口通畅，无尿外渗后给予拔除肾造瘘管。术后2个月拔除双J管，术后定期复查尿常规、肾功及电解质。在术后半年内尿中有较多的白色黏液及絮状物排出，尿常规提示中有大量的白细胞，但尿培养阴性，复查CT及IVU未见明显异常，恢复良好。
3.讨论
输尿管镜取石术作为一种微创手术在基层医院广泛开展，但是其微创并不代表微风险，输尿管长段撕脱伤是其最严重的并发症之一，发生率约为0.3%［1］，一旦发生对患者、家属及医生来讲都是灾难性的打击，如处理不当可致严重后果。
3.1常见原因有以下几点
①输尿管本身病变，如结石及炎症导致的水肿、弹性下降及脆性增加；②输尿管管腔的细小，迂曲较大，术中操作不当，遇到阻力强行操作。输尿管腔内视野不清晰时使用取石钳等工具不当，导致穿孔及撕脱；③术中麻醉不佳或输尿管出现“抱死”现象，处理不当导致输尿管断裂、撕脱。
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3.2预防［2］
①术前重视IVU、CTU等相关影像学检查，严格掌握适应证，对于输尿管本身有病理基础的患者，术中要谨慎。如术前发现输尿管纤细、输尿管扭曲明显，术中发现进境困难，不应强行进镜碎石，可先留置双J管行输尿管引流及扩张，待II期手术治疗；②规范手术操作方法和步骤，操作轻柔，不可过于粗暴，如发现术中有狭窄或进镜阻力较大时可更换管径较细的输尿管镜；遇遇到“抱死”现象，可先插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，可注入石蜡油或1%利多卡因，待完全松解后再拔出镜体，如术中遇有突然的落空感，发现输尿管进镜或退镜时视野无明显变化，应考虑输尿管撕脱可能，应及时开放手术探查，切勿报侥幸心理；③避免直接用套石篮等工具，而不先有效的腔内碎石器，对较大结石不要强行取出；④充分麻醉和镇痛，术中可更改为全麻或给予肌松药物。
3.3治疗时机的选择
主张I期修复，时间应在损伤12-48h内进行。此时组织水肿较轻、术野清晰，修复的成功率较高，而延迟修复手术的并发症是早期手术的5倍[3]，对于有高热、局部炎症反应明显、有严重休克并多发伤者，超过72h最好行输尿管腹壁造瘘或肾造瘘，以保护肾盂或输尿管残端，保护肾功能和减少局部炎症以利于Ⅱ期手术，II期手术应至少3个月后再行修复［4］。
3.4手术方式
主要分为替代手术、自体肾移植术、永久肾造瘘术、肾切除术等。对于患侧肾重度积水或萎缩，对侧肾正常可考虑行肾切除术。永久肾造瘘因需要定期更换造瘘管，增加感染风险，且生活质量较差，患者难以接受。自体肾移植虽然术后长期的肾功能可保持良好，但需要有肾移植手术及围手术期管理基础，且术后由于肾积水、高血压、移植肾再灌注损伤等并发症，仍会有约8%移植肾无功能，在基层医院难以开展。
替代手术有回肠代输尿管术、膀胱肌瓣代输尿管术、阑尾代输尿管术、自体静脉或生物材料代输尿管术等。膀胱肌瓣卷管法(Borai肌瓣卷管法)，该术式于1930年第1次应用于人类，膀胱肌瓣输尿管替代术利用自体泌尿组织，从组织相容性和生理功能上较其他方法更为合理，主要应用于中下段输尿管缺损重建的主要方法之一，现在国内已有学者成功用肾脏游离下降术+膀胱肌瓣代输尿管治疗输尿管全长撕脱伤的报道。缺点是手术难度大，术后膀胱容量变小，容易出现尿频，并存在反流现象，目前该术式开展较少，长期疗效有待观察。阑尾替代输尿管缺损的报道较少，由于其解剖位置的关系，多用于替代右侧输尿管，而且替代长度需根据术中阑尾的长度决定，有一定局限性。亦有报道对于输尿管长段撕脱的患者行输尿管断端行端端吻合术，再用带蒂大网膜包裹、内置支架引流管获得成活的病例［2］，但大多数术后输尿管坏死几率大，给患者造成更严重的创伤。组织工程和生物材料，目前国外研究较多的是小肠黏膜下层（SIS）替代输尿管，被认为是较理想的替代材料之一，但处于试验阶段。
4.总结
输尿管长段的撕脱伤一旦出现，对医院、医生、患者及家人均面临巨大压力，输尿管损伤处理的时机及术式选择不当，将会面临更多的问题，给患者带来极大的痛苦和经济负担。虽然修复方式很多，但在基层医院许多高难度的术式难以开展，回肠代输尿管目前在临床应用较多，该技术已较为成熟，是一种令人满意的治疗输尿管上段撕脱伤的方法。
【参考文献】
[1]JohnsonDB，PearleMS．Complicationsofureteroscopy［J］．UrolClinNorthAm，2004，31(2):157-171．
[2]王进，李琦，张建华，等．输尿管镜手术致输尿管长段撕脱的诊治[J].山西医科大学学报，2011，42(4)：350-351.
[3]尹清江，马艳，霍旺盛，等．医源性输尿管损伤的手术处理［J］．农垦医学，2012，34(1):33-35.
[4]尹志康，吴小候，唐伟，等.重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析[J].重庆医学，2010，39（22）:3059-3062.
论文作者:陶茹娓
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/3
标签：输尿管论文; 回肠论文; 手术论文; 术后论文; 结石论文; 膀胱论文; 碎石论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;