昆明医科大学第一附属医院肿瘤科 云南 昆明 650031
【摘要】胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。胃癌患者术前由于消化道受损，往往伴有不同程度的营养不良，水电解质紊乱，加上术后禁食、持续胃肠减压，更易引起电解质的丢失及营养缺乏。研究证实团，对术后患者行肠内营养（EN）明显优于肠外营养（PN），因小肠具有强大的消化吸收功能，大多数营养物质都在小肠消化吸收。
【关键词】胃癌；术后；护理
[中图分类号] R619+.2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-157-01
一、临床资料
（一）一般资料
选取本科2012年1月一2015年6月收治的胃癌患者51例，其中，男33例，女18例，年龄45-82岁，平均67岁。经充分术前准备后行根治性全胃或胃大部切除术，术后经肠内营养管提供营养。
（二）方法
术前插胃管的同时插入空肠营养管，术中将空肠管放在空肠上段20-30 cm，术后胃管接负压引流器，待肠蠕动恢复，肛门排气后拔除胃管。鼻肠管口封盖，术后24h自鼻肠管开始肠内营养。第1天应用5%葡萄糖250 ml，65 ml/h：泵入，如无不良反应，术后第4天加入能全力1000 ml，100 ml/h泵入，术后7-10天，患者肠功能恢复后停比灌注，患者可进半流饮食。
（三）结果
本组51例插管患者因护理不当鼻肠管脱落的有3例，肠内营养治疗时间少于3天者4例，其中2例出现腹泻，通过调整营养液的温度及输入速度，症状无明显缓解，停管饲改用肠外营养力一式供给营养。其余42例患者均配合完成了营养计划，术后初期给予肠内营养时，部分患者主诉有轩微腹胀、腹泻，通过适当调节营养液的温度及输入速度，上述症状明显缓解，肠内营养顺利进行，于术后2-4天有肠蠕动或肛门排气，2-6天有大便排出，术后创口愈合良好，未出现严重腹泻、腹胀及吻合口瘘等其他严重并发症。通过肠内营养支持疗法的应用及精心护理，减少了吻合口瘘的发生，降低了病死率。
二、护理
（一）心理护理
1.心理护理
（1）手术前必须告知患者拟采取的置管途径，向患者讲明留置鼻肠管作用、置管目的，及早期肠管管饲的必要性、重要性，置管后可能带来的不适感，让患者有一定的心理准备；
（2）向患者详细介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍治疗成功的类型病例，以增强患者的信心；
（3）进行肠内营养前，向患者详细讲解营养液的种类、特点、作用、灌注的方法及在应用过程中可能出现的并发症及相应的应对办法，回答和详细解释患者提出的有关问题；
（4）应用过程中要经常巡视患者，认真听取患者主诉，及时处理出现的问题，提高患者的安全感。
（二）鼻肠管护理
主要是预防和及时发现导管性并发症，预防鼻肠管管移位、脱出，保持导管通畅。
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（1）妥善固定导管，鼻肠管与胃管分别固定，鼻肠管和胃管从一侧鼻孔插入，无论滑出哪条导管，都将影响治疗和护理，因此，固定导管尤为重要，可将胶布剪成“工”形，上面一条贴在鼻翼两侧，下面一条包裹鼻肠管和胃管，此种固定法既美观又牢固；导管外露头端贴上胶布，标上插入深度，每班观察和记录鼻肠管体外部分的长度和有无扭曲、脱出以及管道是否盘曲在口腔内，如有滑脱及时报告医生处理。
（2）输注前，必须先用注射器回抽到有黄色液体，确保鼻肠管在空肠内再进行输注。输注前要先用温开水20-30 ml冲洗鼻肠管后进行输注。输注过程中，用能全力泵入，必须4-6 h冲管一次，配置用的输注管必须每24h更换一次。
（3）喂养管堵塞时，应先查明原因，排除管道本身原因后用注射器试行向外抽取内容物，若抽不出液体，可用较热的开水（70℃左右）10-20ml用力正压冲管，管通后再用温开水50ml左右冲洗管导，若不成功可用5%碳酸氢钠反复低压冲管。
（三）输注护理
（1）正确调节输注速度及营养液温度：开始进行肠内营养时，速度宜慢，用输液泵控制，每天输注剂量根据病人需要，遵医嘱速度一般为20-30 m1/h，以后每12-24h增加10-25ml，最快速度为100-125m1/h，用量由500ml增加到1500ml。输入体内的营养液温度应控制在37-40摄氏度，过凉易引起胃肠道并发症。我们采用纽迪希亚公司专门的输注输注管管加温器，输注时把加温器放于输注管距口腔的近端，每8h左右移动一下加温器的位置，以防比加温器长期置于同一位置引起输注管受热变形，影响输注速度。输注管每日更换。
（2）加强口鼻腔护理：患者一侧鼻孔留有两条管道或两侧鼻孔各留有一条管道，影响患者正常呼吸，常被迫采用张口呼吸，加上切口疼痛，禁食、禁水，导致口腔劲膜干燥，因此，每天用棉签清洁患者的鼻腔数次。每天2次行超声雾化，缓解患者咽喉疼痛，促进痰液稀释。
（3）保持口腔湿润：1）咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果，刺激睡液分泌；2）用生理盐水进行口腔护理，每日2次，用温水漱口，嘱患者切勿咽下；3）指导患者采用口腔分流呼吸法保持口腔湿润。
（四）并发症的观察与护理
1.腹泻的观察与护理
肠内营养易引起腹泻，在内外科患者中达30%，重症患者达60%。原因较为复杂，如营养液被污染、输注速度过快、肠蠕动亢进、营养液温度不当、个体耐受性差等。为此，肠内营养开始时灌注速度避免过快；可采用营养液内加入整肠生胶囊粉末，完全摇匀溶化后输注，整肠生可维持肠道内环境稳态；腹泻时记录大便次数和大便性状，并立即送大便样本化验，据检验结果对症处理，并做好肛周皮肤的护理。本组5例肠内营养患者，第1天就发生腹泻，大便次数5次/d，为褐色或黄色水样便，予减慢输注速度、适当使用解痉药，腹泻逐渐好转。
2.腹胀的观察与护理
患者胃肠动力差及输注营养液速度过快、用量过大可引起腹胀。予以减慢输注速度，根据医嘱适当减少营养液量或改用间断性输注，部分患者可白行缓解；如为便秘引起的腹胀，则给予开塞露塞肛，保持大便通畅；胃肠动力差者给予胃肠动力药（如莫沙必利）。本组8例出现腹胀患者，经上述处理，6例症状缓解，2例未缓解者暂停输注营养液。
3.感染性并发症
吸入性肺炎，是肠内营养较严重的并发症，一旦发生后应立即停止输注，及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防方法为营养液滴注时抬高床头30-45度，协助患者取半卧位，并及时检查导管在鼻腔外长度管端位置，以防导管移位，鼓励患者及时咳嗽排痰。
4.代谢性并发症
主要是高血糖，滴注营养液时须每日监测出入液量和血糖变化，若血糖升高应及时报告医生，必要时应用胰岛素。
参考文献
[1]朱丽仙.21例胃癌术后早期肠内营养支持的护理[J].护理实践与X31究，2011，（10）：3 2-3 3.
[2]黄世英.王楚华.李桂宝.34例食管癌患者术后早期应用空肠内管饲护理[J].中华护理杂志.2013，42（9）：783.
论文作者:张海红
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/22
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