苏 芬 罗丽珍 叶巧如
（深圳市龙华新区龙华人民医院 广东 深圳 518000）
【摘 要】目的：探讨在社区实施双轨道互动干预对高血压人群的作用。方法：将深圳市龙华新区人民医院所属的民治社区管辖的高血压患者174例，随机分成试验组和对照组各87例。对照组接受传统药物治疗及根据2011年版国家基本公共卫生服务规范进行规范化管理；试验组在此基础上实施双轨道互动干预，对患者进行端正自我管理的态度和信念、合理膳食的搭配、干预静坐生活方式、减体重、改善睡眠、保持心理健康、定期对患者血压进行跟踪随访等干预措施。结果：干预10个月后试验组患者在血压、腰围、总胆固醇、空腹血糖水平显著低于对照组，高密度脂蛋白水平显著高于对照组；在生活行为方式中有3个方面有了明显改善。结论：实施双轨道互动干预对帮助高血压病患者学会自我管理血压，使患者的血压控制得更加理想。
【关键词】高血压病；双轨道互动；纵向轨道；横向轨道；社区干预
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0369-02
高血压是发生心脑血管事件和死亡的重要危险因素[1-2]。高血压还是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题[3]。目前，我国是全世界老年人口最多的国家之一，同时也是老龄化速度最快的国家[4]。加上我国人民生活水平的提高，人们生活方式的改变，我国的高血压人群以每年递增的速度增长。所以，维护和促进社区人群的健康，探索一条能有效降低和控制高血压的途径，是社区卫生服务机构的职责之一。由于高血压病病程冗长，大部分都是良性缓慢的过程，基本上无须住院治疗，所以社区卫生服务机构处于高血压病早期干预的第一线。这其中最有效的方法是社区防治[5]。深圳市龙华新区人民医院所属的民治社区，将双轨道互动干预实施于高血压患病人群，取得较满意效果，现介绍如下。
1 临床资料
在2011年5月至2012年2月，选取民治社区建立居民健康档案在册的高血压患者，共174例。入选标准：诊断符合 《中国高血压防治指南 （ 2005年版） 》中原发性高血压的诊断标准，并获得知情同意。排除条件：（1）收缩压高于 180 mm Hg或舒张压高于 110 mm Hg。（2）同时伴有糖尿病，心力衰竭，肿瘤等疾病。（3）既往有心脏介入性手术史者。男76例，女98例，年龄34～86岁，平均（57.26±3.68）岁，均是本社区的常住人口。文化程度：大专以上36例，高中62例，初中以下76例。将选定的病例按随机数字表分为试验组和对照组各87例，两组性别、年龄、文化程度、生活环境、血压、血脂、空腹血糖以及生活方式等比较，无统计学意义（P＞0.05）。
2 方法
2.1 干预方法
对照组和试验组均按医嘱服用钙拮抗剂（硝苯地平缓释片、氨氯地缓释片等）类、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利等）类药物。每年进行1次较全面的免费健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、殿围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。社区护理人员给予高血压病的相关健康教育。试验组在此基础上予以实施双轨道互动干预，具体实施方法如下：
2.1.1 纵向轨道 由全科团队组长根据信息管理系统导出本社区的高血压患者名单，每位患者已经有了详细的健康档案，档案里详细记录了患者的住址、联系电话、一般情况表、健康体检表、生活方式和用药情况、高血压随访记录表。试验组干预期为10个月，纵向轨道在2011年5月，即在2011年版国家基本公共卫生服务规范刚刚颁布时就开始进行。在干预前为174例高血压患者进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等的检测，将检查结果填写在健康体检表上，并将检查化验单结果贴在纸质健康体检表上，及时输入社区信息管理系统，完善电子档案。向试验组每例患者发放全科团队主管医生、护士的联系电话，还发放人手一份制作成10cm×21cm的彩色4页高血压健康知识小折子，上面印有高血压的相关资料及正确测量血压的方法、时间和要领。基于以社区卫生服务站为主体，由3名全科医生和6名全科护士为主导，实施负责包干制（1个医生与2个护士负责一个小组29人的健康管理）。对每个干预小组的高血压患者、家属每月分3批分别进行1次有针对性、适应患者真正的、可察觉的需要为目标的健康教育。地点设在本服务站有多媒体设备的健康教育大讲堂，时间分别是每个月的第2、3、4周星期五下午3～5点，第1次健康教育讲座后发放近10个月的内容和时间安排表，并且在每次讲座由责任护士提前一天再次提醒本组患者。健康教育内容包括：（1）端正患者自我管理血压的态度和信念：为了保证患者有坚定的自我管理血压的态度和信念，帮助患者了解高血压病的相关知识，让他们知道高血压病不仅仅是一种独立的疾病，而且还可以导致心、脑、肾、血管、眼底结构和功能的损害，治疗高血压的目的不仅仅在于降低血压本身，更在于最大限度地降低心血管并发症的发病率、病残的总危险和死亡率[6]。通过使患者认识态度和理解能力的改变，促使其行为发生变化，提高遵医行为及对服用降压药物的顺从性。（2）合理膳食：①限盐：2007年WHO提出了更高的要求，每人<5g/d，简易的计算方法是每人<5g/d，一个月按30天计算，1个人500g盐可食3个月；一家三口就是<15g/d ， 1个月用盐量不超过500g。②谷类，根据年龄、性别和体力活动的不同，300～500/d左右，注意粗细搭配。③肉类50～100g/d，建议保证优质动物蛋白质的摄入量，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类，蛋白质质量依次为：奶、蛋、鱼、虾、鸡肉、鸭肉、牛肉、羊肉、猪肉，不宜吃动物内脏；每周吃鱼1～2次；蛋每天不超过1个或每周3～4个；不食肥肉；不食各种肉皮（鸡皮、鸭皮）。④豆乳类：豆类及豆制品是植物蛋白中最好的，可以提供优质蛋白质，并可补钙，平均食用50～100g；乳类每天食用250ml牛奶或1 瓶酸奶。⑤水果蔬菜类：新鲜水果100g/d，以增加膳食中有益于心血管健康的维生素Ｃ、胡萝卜素、膳食纤维、钾的摄入；多吃新鲜蔬菜，保证每天食用新鲜蔬菜400～500g，宜多选择一些丰富的深色蔬菜和绿叶蔬菜。（3）干预静坐生活方式：每位患者可根据自己的年龄、身体状况、爱好、经济、文化来决定适宜的运项目，每天做：养成健康的习惯，如步行而不是坐车、爬楼梯而不使用电梯、在办公室走到同事那里而不使用电话等；按时做：从事娱乐性运动，如快步走、园艺、骑车、羽毛球等；少做：尽量避免坐式活动，如看电视、上网、长时间使用计算机等。（4）减体重：预期目标是BMI<24；腰围男性<2尺6寸，女性<2尺4寸。增加运动量，促进能量负平衡，是世界公认的减重良方。加强对肥胖和超重严重性的认识，明确其对高血压病的威胁。老年人不必过分强调减重，但很重要的是防止体重继续增长。（5）改善睡眠：通过教育使高血压患者建立健康的睡眠和生活模式：如一日三餐定时定量、睡前少饮水、不喝浓茶和咖啡、养成睡前泡脚的习惯、起居规律、午休时间不超过90分钟、适量参加户外活动，保证每天至少有7小时的睡眠时间。（6）保持心理健康：引导高血压患者学会为自己减压，通过各种途径把自己的情绪释放出来, 保持良好心情。培养乐观情绪，寻找欢乐情绪，战胜自己，安度四关（择业关、择偶关、退休关和丧偶关）。鼓励患者参加社交，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到大家的劝导和理解，提高生活质量。（7）建立每周测血压日：由全科团队组长根据信息管理系统导出每次随访的人员名单，护士提前1天或当天上午电话通知要随访的高血压患者，嘱患者于当天下午同时带齐病历本、高血压日记、记录服用的降压药物（若记不住药名者携带药瓶），每周1次，对不能在当天随访者预约下次随访时间。
2.1.2 横向轨道 由高血压患者的家庭功能成员组成，因为这些成员都是家庭功能的主要角色，是提高高血压患者生活质量、改善预后的重要立足点。有良好家庭功能病人的遵医行为良好，因为良好家庭功能可以为病人提供控制饮食和体重、合理锻炼和服药的条件，并促进病人行为习惯和其家庭生活方式的改变[7]。一旦确诊为高血压后，就意味着需要长期持续的药物治疗，这不仅需要患者本人严格的自我管理，更需要家人的监督与支持，提高患者的遵医行为。横向轨道的
执行者主要干预措施是督促患者将纵向轨道所制定的干预方案实施，准确记录每日三餐饮食的类别和量，控制好三餐油、盐量，记录每天运动项目和运动时间，于每周一上午将患者的饮食和运动日记交给本社区卫生服务站的责任护士进行评估，汇总后交给团队组长，便于评价患者的饮食和运动情况，及时纠正不合理的膳食行为，评价运动量是否达标，对合格者及时给予肯定和表扬。在干预过程中如果患者遇到不明白之处，随时按照社区卫生服务站所发放的居民联系卡上的联系方式与主管医生联系，确保干预措施的正确实施。
2.1.3 互动干预 社区卫生服务站每1个月举办1次由莲城社区全科团队全体工作人员、3个试验小组的患者、患者家属、社区居民共同参加的降压经验交流会，鼓励社区居民之间、患者与患者之间、各个家庭之间相互交流烹饪技术和降压经验。社区服务站工作人员现场讲解不合理的膳食习惯与高血压病发生的相关理论知识，而且还将其具体化，现场演示标准菜肴的制作过程，品尝这样烹制出的菜肴，当场评估参与者接受这种菜肴的程度。邀请血压控制效果较好的患者或家属在会上当场烹饪菜肴，让所有到会者通过观摩学习，这样的互动方式有利于加深人们的感性认识，了解他们对改变不良膳食行为的信心及障碍，将较好的方式、方法、技巧、措施在患者之间相互借鉴、流传。
2.2 效果评价
全部高血压患者在干预10个月后评价血压（SBP）、DBP（mmHg）、腰围（WC）、体质指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）。评价生活方式改变情况。
2.3 统计学处理
采用SPSS15.0软件进行数据分析，计数资料率采用 χ2 检验，计量资料采用t检验。
3 结果（表1）
实施双轨道互动干预后，3项生活行为有了明显改善 (P<0.05)，限盐和超重两方面没有变化（ P>0.05），见表1。除BMI、TC外，其他量化指标均有明显改变(P<0.05)，见表2。
表1 社区干预10个月后两组高血压患者生活行为方式改善情况 例 (% )
4 讨论
4.1以社区为基础，对社区高血压人群实施双轨道互动干预，纠正不良生活行为方式为重点，使高血压干预人群中参加体育运动、保持心理平衡、合理睡眠的人数有了显著提高，低盐饮食、超重人数有所下降。说明对社区高血压人群实施双轨道互动干预的管理模式是可行的，在社区对高血压人群实施综合干预的策略是正确的。
4.2实施综合干预10个月后，低盐饮食不良行为的改变率没有差异，可能与患者
在家庭中共进饮食，盐的用量不能很好控制有关。超重的控制率没有差异与莲城社区居民相对富裕，三九严寒在1月份，寒冷的天气居民也会很少参加室外运动，所以运动量不足。加上今年春节也是在1月份，在中国的传统节日—春节期间，居民会增加菜肴和亲戚朋友相互拜年，时常聚在一起共度节假日，而忽略了清淡饮食有关。而评价是在2月份，超重的控制不明显是有一定的必然性和偶然性，说明养成的良好的生活习惯，在短时间内是很难改变的，需要较长的时间来监督和促进。
4.3在血生化检测指标中，FBG、HDL- C、均明显改善。说明通过护理干预，控制了血压和血生化指标，有效地延缓和防止心脑血管并发症的发生，体现了社区对高血压人群实施综合干预来提高患者的生活质量是有效的。虽然BMI改变不明显，而WC却控制得很好，表明体重变化不大，但是整个干预人群的身体变结实了，腰围普遍达标。据国外报道显示[8]，腰围是心血管疾病的独立危险因素，腰围与腹内脂肪含量相关性最大，腰围还可以较好地反映内脏脂肪或腹部脂肪蓄积状况，从而在一定程度上弥补BMI的不足。腰围越大表明腹部脂肪堆积越多，越趋向于中心型肥胖。腰围是反映肥胖及超重的一项简单及实用的指标，而且居民容易掌握测量方法，所以居民能普遍做到控制腰围的增长。
本次实践以双轨道互动干预模式，对高血压患病人群及家庭烹饪者为健康教育的主要干预对象，改变了以往仅仅从理论上的宣教方式，而且针对社区居民存在着文化水平参差不齐，在理解和接受程度上有很大差距而进行个性化的健康教育，纠正了宣教过后多数人很快就会淡忘的现存问题。因此，我们不但讲解不合理的膳食习惯与发生高血压病的相关理论知识及如何防治，而且还将实施过程具体化，在社区居民中演示标准菜肴的烹制过程与此同时发放有计量单位的限油壶、2克控盐勺、6克控盐勺、腰围尺、计步器等，这一列具体的可实践的实地操作得到居民一致认同。让社区护理干预促使高血压患者改变不良的生活方式成为一种易于行为改变的现实。
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论文作者:苏芬,罗丽珍,叶巧如
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：高血压论文; 患者论文; 社区论文; 互动论文; 双轨论文; 腰围论文; 高血压患者论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;