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【摘要】目的:探讨儿童颅骨生长性骨折合并脑积水的形成机制，诊断和治疗。方法:对我院18例颅骨生长性骨折合并脑积水的临床资料进行回顾性分析。结果:18例患儿均有颅脑外伤史, 致颅骨线性骨折，骨折线进行性增宽，颅骨缺损，术中均发现有硬脑膜破裂。18例患儿均行手术治疗，其中6例患儿手术后出现脑积水并予脑室-腹腔（V-P）分流术。结论:颅骨骨折和硬脑膜破裂是发生GSF最重要的因素。患儿发生颅骨线性骨折后应定期复查头部CT，一旦确诊为GSF须行颅骨成形手术治疗。经颅骨成形手术治疗后，仍可并发交通性脑积水，交通性脑积水一经确诊，应积极行V-P分流手术治疗，并采用可调压式分流管，手术效果良好。
【关键词】颅骨生长性骨折(GSF)；外伤后脑积水(PTH)；颅骨成形术；脑室-腹腔（V-P）分流术
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）12-0090-03
Clinical outcomes of growing skull fracture complicated with hydrocephalus in children
Zeng Yijun, Zhou Zhangming, Yu Shui. Department of Neurosurgery ,DuJiangYan medical center Sichuan Province, China
【Abstract】Objective To discuss the pathogensis, diagnosis and treatment of growing skull fractures complicated with hydrocephalus in children. Methods 18 cases with growing skull fractures were investigated retrospectively in DuJiangYan medical center. Results All of 18 cases have the history of skull trauma, leading a linear fracture and progressed widening or defect of fracture line. All cases were operated and a dural laceration along the fracture line was noted in operation. And 6 cases were performed ventriculo-peritioneal(V-P) shunt operation due to hydrocephalus after the operation. Conclusion The skull fractures and dural laceration are considered the most important factors in the pathogenesis of GSF. Children with a linear fracture of skull bone should be regularly underwent CT scan of skull. cranioplasty surgery is necessary once the GSF was diagnosed. communicating hydrocephalus might be complicated even after cranioplasty surgery for GSF. Communicating hydrocephalus, once diagnosed, requires V-P shunt surgery, and with an adjustable shunt valve, good surgical results can be obtained.
【Key words】Growing skull fracture; Post-tramatic Hydrencephalus; Cranioplasty surgery;ventriculo -peritioneal(V-P) shunt operation
颅骨生长性骨折（Growing Skull Fracture GSF）是颅脑外伤后一种特殊的少见并发症，以伤后进行性骨折分离伴硬脑膜撕裂为主要特征，好发于婴幼儿童，90%左右发生在3岁以内的儿童。主要特征表现为颅脑外伤后颅骨的线性骨折，进行性骨折缝增宽，颅骨缺损，几乎都有骨折线下硬脑膜撕裂[1]。患儿多数无明显临床症状，少数可有癫痫发作或进行性神经功能障碍，数周或数月后经复查头部CT发现患儿颅骨骨折缝增宽，伴骨质吸收缺损，甚至出现蛛网膜囊肿疝出，脑组织膨出，软化，或发生脑积水[2]。尽管颅脑外伤后常并发脑积水，但是儿童发生的颅骨生长性骨折并发脑积水文献报道甚少。本文报道我院2008年～2015年收治的18例GSF患儿，其中6例并发交通性脑积水，并接受了脑室-腹腔（V-P）分流术，安置可调压式分流管，术后随访观察效果良好。现报道如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2008年～2015年收治的GSF患儿18例，男12例，女6例，就诊时年龄5月～12岁，平均3.4岁。年龄分布：小于半岁2例，半岁～1岁5例，1+～2岁3例，2+～3岁2例，3+～6岁2例，大于6岁4例。受伤时年龄最小3个月，最大6岁。受伤至就诊确诊时间最短为3天，最长为伤后8年。均有明确的颅脑外伤病史，无颅脑手术史，18例患儿受伤当时头颅平片或CT均显示有线性骨折。受伤原因：坠落伤8例，交通伤4例，砸伤4例，地震埋压伤2例。临床表现为头皮血肿者13例，肢体活动障碍者2例，发作性抽搐者3例（其中1例因反复抽搐就诊），伤后出现昏迷患儿4例。头部扪及颅骨缺损区者18例，扪及搏动性包块者11例，18例颅骨缺损均发生在颅盖骨，以额，顶骨为多见。18例患儿均行颅骨成形术，6例并发脑积水患儿，4例发生昏迷的患儿均发生脑积水，其中5例发生交通性脑积水，1例发生硬脑膜下积液。
1.2 影像学表现
9例患儿头颅外伤后早期行X线或CT检查仅显示为颅骨线性骨折，经过随访，动态观察发现骨折缝不愈合，且进行性增宽，颅骨缺损。缺损范围在0.8cm×4.0cm～2.5cm×9.5cm之间，缺损形态为梭形，长圆形，卵圆形或不规则形等各种形态，有的向颅外隆起呈火山口状或不规则斑片状骨化影，骨折边缘骨质密度增高或减低。入院后进一步行MRI检查显示头皮下血肿9例，蛛网膜囊肿形成4例，脑组织膨出6例，局部脑软化6例，术前未发现有脑室扩大或脑积水发生。下图是一例1岁女婴，因地震被埋压致颅脑外伤伴意识丧失13天转送我院患儿的影像学表现。
图1 伤后13天CT示右颞顶部骨折缝增宽约0.6厘米，伴头皮下血肿；图2 伤后22天CT示右颞顶部骨折缝增宽约2.0厘米；图3 伤后24天自体骨行颅骨成形术后CT示骨折复位良好，无积液，出血，脑室系统正常；图4 双侧脑室扩大，伴左侧额颞顶部硬膜下积液；图5 V-P分流术后，侧脑室稍缩小，硬膜下积液稍缓解；图6 颅骨三维重建显示术后复位较好。
1.3 治疗方法
18例患儿均行扩大开颅手术治疗，充分暴露硬脑膜缺损边缘，先切除膨出的蛛网膜囊肿，软脑膜囊肿及局部瘢痕软化灶，再严密修补缝合硬脑膜并行颅骨成形术。其中用自体骨膜修补5例，帽状腱膜修补7例，人工硬脑膜修补6例。颅骨成形术用自体颅骨分块钛钉固定10例，颅骨外板修补4例，Osteomesh人工颅骨修补1例，钛网修补3例。术后常规予以预防感染，抗癫痫及营养对症支持等治疗。术后定期复查头部CT发现6例发生交通性脑积水（1例交通伤，1例砸伤，2例地震埋压伤，2例坠落伤），且进行性加重，并出现嗜睡、走路不稳，尿失禁等症状，予积极行脑室-腹腔（V-P）分流术。
2.结果
本组无手术死亡病例，随访3个月至11年，所有患儿神经系统症状和体征均有缓解或消失，智力发育基本正常。其中3例抽搐患儿2例入院后即无发作，1例诊断为癫痫，手术切除瘢痕软化灶，术后经抗癫痫药物控制良好，已经停药12年未再发作。6例脑积水患儿4例交通伤患儿脑室形态恢复正常，2例地震伤患儿随访7年，1例脑室形态未继续扩大，1例硬脑膜下积液吸收。16例患儿手术治疗后颅骨塑形良好，仅2例行钛板修补术患儿经随访2年后发现头颅外形对称性欠佳，术区颅骨稍低平，但无明显临床症状。
3.讨论
GSF是颅脑外伤后很少见的并发症，发生率约0.05%～0～1.6%，主要发生在儿童，颅骨线性骨折和硬脑膜破裂是GSF的重要因素，目前一致认为颅骨骨折缝在4mm以上是影像学诊断GSF的确诊标准，GSF的标准的外科治疗包括修复硬脑膜和颅骨成形术[3]。手术需遵从以下原则：切除疝出的蛛网膜囊肿或软脑膜囊肿以及局部瘢痕软化的脑组织；严密修补缝合硬脑膜，要求良好的水密性，避免脑脊液渗漏；颅骨成形术，进行颅骨修补复位[4]。硬脑膜破裂在GSF的发病环节上起着重要作用，因此严密缝合硬脑膜是手术成功的关键[5]。颅骨缺损通常使用自体颅骨外板进行修补，由于婴幼儿颅骨整处于生长发育期，骨质薄仅有皮质层，不像成人的颅骨厚并有内外板之分。因此12例患儿，我们均采用自体全层骨板行颅骨成形术。颅骨缺损处行扩大开颅手术，充分暴露硬脑膜缺损边缘，用自体骨膜紧密缝合修补硬脑膜，骨瓣分成2块并复位，钛钉固定，手术效果良好。6例使用人工颅骨修补，年龄选择在8岁以上患儿， 2例患儿年龄分别为10、12岁，另2例8岁的患儿用人工颅骨修补，术后随访发现外形对称性欠佳，术区颅骨稍低平，但无明显临床症状。有学者提出14岁以上者应用钛板行颅骨成形术，14岁以下患儿待14岁后再次行颅骨成形术[6]。此两例患儿出现颅骨成形术后塑形效果欠佳，可能与患儿采用人工颅骨修补年龄偏小，颅骨未完全发育有关，随着颅骨继续生长发育，术区颅骨外形生长受限制，局部低平，出现头型不对称。
GSF作为颅脑外伤的一种特殊类型，尤其是严重颅脑损伤后发生的GSF患儿，行颅骨成形术后依然不可避免脑积水的发生[7]。颅脑损伤后常有发生PTH，其发生率为0.7%～51.4%，之所以变化这么大，主要是因为存在不同的评价标准[8]。PTH发生时间多在一年以内，尤其是重型颅脑损伤伴昏迷持续1周以上者，继发脑积水可高达90%[9]。外伤后脑积水根据脑积水发生的速度分为急性脑积水和慢性脑积水；根据脑积水类型分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。急性脑积水在3周内形成，多表现为梗阻性脑积水，主要原因是脑室系统室间孔，导水管或四脑室出口处发生组织碎片、血块堵塞，或颅内压增高压迫蛛网膜下腔影响脑脊液回流。慢性脑积水发生在3周后，多为交通性脑积水，主要原因是血性脑脊液对脑膜产生强烈刺激引起无菌性炎症反应，在软膜与蛛网膜间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍等[10]。PTH的发生与年龄无关，GSF是颅脑外伤的一种特殊类型，因此认为其发生脑积水的机制与PTH一致。
PTH的诊断标准不甚统一，但是根据多数报道，其有如下典型特点：（1）发病多在严重脑外伤的六个月内；（2）头部CT显示脑室扩大，起原因应排除脑萎缩所致；（3）经手术后神经系统损伤或缺失症状改善[11]。18例患儿中6例GSF患儿行颅骨成形术治疗后复查头部CT，均发现双侧脑室，三脑室和四脑室扩大，脑沟正常，无脑萎缩，诊断为交通性脑积水。且均发生在颅脑外伤后3周后，与慢性脑积水(交通性脑积水)发生的特点相符。
PTH多为交通性脑积水，系脑脊液吸收障碍所致，其标准而有效的治疗方案是V-P分流术[12]。PTH病程愈久，预后愈差， 故CT一旦明确诊断，且有脑积水症状和体征时，宜及早行分流术[13]。GSF作为颅脑外伤的一种特殊类型，并发脑积水后亦应积极行分流手术治疗。此6例患儿行颅骨成形术后头部CT发现有脑室轻度扩大和（或）硬膜下积液，经密切观察随访，6例患儿脑室系统均逐渐扩大出现交通性脑积水，并出现步态不稳，尿失禁，智力障碍等临床症状。经积极行V-P分流术，使用可调压式V-P分流管。6例患儿术后随访，最长12年，患儿V-P分流管通畅，颅内压下降，并根据颅内压力重新设置调整V-P泵压力，复查头部CT示脑室系统和硬膜下积液无继续加重，且脑积水和硬膜下积液均有缓解。伴局部脑皮质散在软化灶发生，但智力发育，肢体活动基本正常，均可独自行走。考虑到患儿脑积水颅内压力高，因此我们选择可调压式分流管。其优点在于可根据分流术后脑积水改善及颅内压力情况灵活的调整分流管调压阀压力，不致使分流不足或分流过度[14]。
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论文作者:曾义军,周章明,余水
论文发表刊物:《心理医生》2016年12期
论文发表时间:2016/9/14
标签：颅骨论文; 脑积水论文; 患儿论文; 脑室论文; 脑膜论文; 颅脑论文; 外伤论文; 《心理医生》2016年12期论文;