天津市第二医院麻醉科 天津300150
【摘要】目的观察喉罩气囊压力指示器在临床应用的效果。方法女性100例，年龄45～66岁，体重51～75 kg。子宫全切除术，全身麻醉，每组50例，均使用普通型一次性单管4号喉罩，观察喉罩气囊置入前的充气量，调节气囊压力次数、置入时间、咽痛、囊压力指示器临床效果。结果两组患者一般情况年龄、体重，手术时间（P>0.05）。两组喉罩置入成功率A组97%，B组96%（P>0.05）。调节气囊压力次数A组 2±2次，B组0.6±1次（P>0.05）。置入时间 A组52±12秒，B组21±4秒（P<0.05）；咽痛A组3例，B组2例（P>0.05）。B组置入LMA时红区抽气者23例，黄区需充气者4例，绿区无需者23例。结论喉罩气囊指示器的临床应用证实一次成功率较高，密封严并发症少，操作比囊压观察简便，准确性较高。
【关键词】麻醉； 喉罩； 指示器； 囊压
【中图分类号】R356.2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0073-01
喉罩(LMA)是通过套囊附着于咽部组织在声门周围所形成的低压密封进行通气的，不同类型喉罩推荐的套囊充气容量为能达到有效密封所需要的最小充气容量，但在临床实践中常常采用推荐喉罩充气容量的最大值，造成套囊内压(ICP)过大，咽部黏膜受压，术后咽部并发症增多［1］。临床上常使用的方法为从喉罩抽掉少许气体，使之在机械通气、或辅助通气时有一些轻微的口咽漏气，然后再缓缓注入空气逐步观察直到漏气消失，所需数分钟，尤其头颈部手术术中观察囊压变化较困难。罩囊压指示器的问世可数十秒达到恰好密封，术中囊压的变化可一目了然。我们对比观察相同型号的一次性普通、不同规格的喉罩套囊充气密封过程与临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择研究方案经本医院伦理委员会批准，并获得患者家属的知情同意，天津市第二医院2014年2月至2015年8月ASA分级（American Standards Association）Ⅰ级的女性100例，年龄45～66岁，体重51～75 kg。子宫全切除术，术前心电图及全身其它检查均正常。近期无上呼吸道感染病史，术前行气道评估，测量张口度、頦甲距离和马氏分级。过度肥胖者，无齿者等即口咽部解剖异常者除外。
1.2分组均使用普通型一次性单管4号喉罩，随机分为两组，每组50例，A组Laryngeal Mask 公司 新加坡；B组 美迪斯公司 天津。红绿黄色指示器显示罩囊充气状态，绿色指示囊内压力40—60cmH2O，为安全范围内的压力；黄色指示囊内压力<40cmH2O为低压力；红色指示囊内压力>60cmH2O为高压力。
1.3麻醉方法术前肌注长托宁0.5mg，2%利多卡因喷咽喉2次，表面麻醉，罩囊背面涂抹润滑剂，麻醉诱导静脉缓注咪哒唑仑0.3 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼1μg/kg ，自主呼吸，待下颌松弛，半充气状态下置入喉罩（出厂时状态），置入后头呈水平位，其后调节喉罩气囊压力至适宜，其后衔接麻醉机，给予顺式阿曲库铵术中维持肌松。喉罩置入操作者均由同一有经验的高年麻醉医生执行。
1.4观察项目两组的喉罩气囊置入前的充气量，使用50ml注射器抽出喉罩半充气状态下（出厂）的气囊容量，记录数据，再缓慢注回，调节气囊压力次数，一次置入成功率、置入时间（即从拨开下唇到喉罩气囊压力适宜的时间），术后询问咽痛发生情况，观察B组临床使用状况。
1.5判断LMA成功置入方法：①逸气阀调至20cmH2O，按8ml/kg通气，可依麻醉机上通气量辅助通气，但还需掌握某些要领，关闭通气阀，气流量降至3L/min。挤压贮气囊时，通气阻力小，胸廓起伏良好，共3次，或使用间歇指令呼吸模式（SIMV）8ml/kg，可减少人工辅助呼吸的偏差；②俯耳倾听口腔内有无漏气声，听诊双肺呼吸音对称；③出现呼吸末二氧化碳分压（ETCO2 ）波形与数值，其后行气囊压力调节，即充气、放气或无需。
1.6统计学处理用SPSS17.0统计分析软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两组独立资料 t 检验,计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般情况年龄、体重、身高，手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。
2.2两组喉罩置入成功率A组97%（46/50），B组96%（45/50），差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3两组喉罩气囊置入前的充气量A组17.7±0.7ml，B组16.9±0.5ml，差异无统计学意义（P>0.05）；调节气囊压力次数 A组 2±2次 ，B组0.6±1次（P<0.05）；置入时间 A组52±12秒 ，B组21±4秒（P<0.05）。
2.4术后2时咽痛A组 3例，B组2例，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5B组临床使用状况:红区抽气者23例，1～8ml，黄区需充气者4例1～3ml，绿区无需者23例。
3讨论
已有国外学者报道中等容量的气囊空气充气量可到达良好的密封效果理想的喉罩囊充气是所需最小体积的空气对呼吸道和胃肠道形成有效的封闭，喉罩囊内压力维持在能达到密封效果的最小压力即可［2］。过度充气或充气不足均会产生并发症与危险，如果囊内压力过低，气道密闭性降低，喉罩不能完全封闭喉口，可导致漏气，而且可使胃肠道胀气及反流误吸风险增加。但如果囊内压力过高，会引起喉罩位置的移位，套囊僵硬不能匹配咽部形状影响呼吸道及胃肠道密封效果，并可引起喉部周围组织压力过大导致人体咽喉部的物理性损伤，包括黏膜、神经等，还可能会引起局部解剖位置的变形压迫颈部血管，影响供应头颈部血液［3］。检查时需俯身贴耳于患者的口部倾听有无漏气，同时手捏气囊辅助通气，若漏气，1人 充气-试验-充气，次数2～4，无呼吸者在调节期间无通气，时间较长，易造成二氧化碳蓄积，或 2人，充气与辅助通气同时进行，由于手术室监测仪器声音和医护人员说话声等嘈杂环境，使其较小的漏气无法发现。临床上还使用压力表测试囊压，使用过程较为繁琐，先摘锁卡，再气囊适当充气，其后衔接压力表测压，根据状态再充气或抽掉部分气体。
LMA气囊过度充气的并发症①呼吸道与食道的密封效果；②苏醒期咽喉部并发症的增加；③干扰部分手术的术野；④局部解剖位置的扭曲；⑤减弱食管括约肌的伸缩性；⑥激发气道预防性的反射［4］。有报道，当咽喉部粘膜受压从34cmH2O上升至80cmH2O时，粘膜下血流灌注进行性降低。麻醉期间，随着喉罩罩囊容积的增大，对粘膜的压力也逐渐增大［5］。当喉罩罩囊压力超过60cmH2O时，对粘膜的压力将超过咽部的血流灌注压，咽部黏膜的持续套囊压力可有可能造成粘膜损伤，甚至在拔除喉罩后咽痛的患儿罩囊压力均超过100 cmH2O，套囊压力小于40cmH2O 的患儿未发生术后咽痛，40～60cmH2O的患儿发生率降至4.6%。且以最大气量充气并不产生最佳的密封性［6］。因此，气囊指示器问世给临床麻醉提供较安全保障。研究中B组6%（5/30）置入后指示器表示压力适宜，而A组每例患者均需囊压力测试，B组置入时间明显缩短，衔接麻醉机输氧的时间缩短。
另外，通过我们临床观察发现B组①通气罩术后指示标识仍在绿区，证实指示器密封好，无漏气，可有效保证通气，适宜的罩内压没有自动放气现象,可通过实时监测，随时调整罩囊内的压力，避免过度充气或密封不严；②在不吸氧化亚氮气体麻醉状态下，1时以上的手术，通气罩的压力轻度增加；③我们置入时通气罩的状态为出厂时指示标识在黄区，1型79%患者（23/30）置入后达红区，需抽取不同量的气体2～5ml；④指示标识在绿区范围存在1ml气体的误差。本观察发现在绿区的下线有3例患者出现漏气，追加2ml气体后指示达绿区上限而再无漏气。这说明在此压力范围内仍有漏气的可能，虽然指示为正常压力，仍需进行测压试验；⑤指示器体积小，操作简便，囊压观察时不影响头颈部手术术视野，灵敏度较高，颜色醒目，便于观察压力变化，肉眼可见轻微的压力变化，罩囊内压力直观可见，不再用手触摸指示气泡来感知罩囊内压力，节省手术时间。从而安全有效地将罩囊对喉部粘膜组织的缺血性损伤程度降到最低，减少咽痛和吞咽困难的发生，使麻醉变得更安全。因此我们认为利用套囊压力指示器调整套囊压力到厂家说明的范围，能给喉罩提供非常好的密封性。作者选用生产厂家的提供的部分充气的套囊置入，B组发现5例无需调整，其他患者也仅1～2次小量充气或抽气。 Tsujimura［7］等报道发现使用部分套囊充气的方法并影响置入成功率，也不会导致会厌折叠，可作为经典法的替代方法。
小结：过度充气和充气不足均会导致一些临床并发症的产生，LMA气囊指示器的临床应用证实一次成功率较高，密封严并发症少，操作与囊压观察简便，准确性较高，可快速、简便、安全、密封良好的套囊充气的喉罩。
参考文献
［1］郎宇，王天龙，姚东，等.喉罩套囊合理充气容量的探讨［J］.临床麻醉，2010，26（5）:409-411.
［2］张同军.老年患者喉罩不同充气法与罩囊压力、术后咽喉部并发症的关系［J］.中国老年学杂志，2015，35（10）:5570-5572.
［3］Brim accom be J，Keller C，A comparison of pharyngeal mucosal pressure and airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in anesthetized aduit patents。Anesth Analg，1998，87（12）:1379-1382.
［4］黄晟，易至国，李军，等.小儿喉罩的临床应用进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（4）:71-74.
［5］华震，左明章，张宏业，等.妇科手术患者Guardian喉罩与Supreme喉罩气道管理效果的比较［J］.中华麻醉杂志，2010，30（12）：1340-1343.
［6］张雪丰，卢吉灿，吴裕超，等.置入食管引流型喉罩和经典喉罩对小儿伤害性刺激程度的比较［J］.中华麻醉学杂志，2012，32（5）：582-584.
［7］Tsujimura Y.Dowufoding of the epiglottis induced by the laryngeal mask airway in children. Paediatr Anaesth,2001,11(6)：651-655.
论文作者:黄岩 李小燕 顾恩华通讯作者
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
标签：压力论文; 气囊论文; 指示器论文; 绿区论文; 并发症论文; 时间论文; 患者论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;