英国医疗保险体制改革评析，本文主要内容关键词为：英国论文,医疗保险论文,体制改革论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、英国医疗保险体系的主要特点
英国医疗保险体系的主体，是根据1946年颁布的《国民健康服务法》建立的、以国家税收作为主要资金来源的国民健康服务体系。英国也存在商业医疗保险，但规模不大，在英国医疗保险体系中仅起补充作用。英国医疗保险体系具有下述五大特点。
1．覆盖面广。英国医疗保险资金主要通过国家税收筹措，由政府财政承担绝大部分医疗费用。医疗对象就医时，基本上不需支付费用，因而英国的医疗保险体系亦称为全民医疗保险或国家医疗保险。
2．就原则而言具有非歧视性。英国1946年《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力的大小，都可以得到免费的全方位医疗服务。[1]依据《国民健康服务法》建立的英国国民健康服务体系，也声称其宗旨是提供全面的、基本上公平的服务，即主要视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。
3．基本上可以满足国民对医疗服务巨大的、多层次的需求。英国的国民健康服务体系主要通过公立医院和遍布全国的开业医生(又称全科医生)向公众提供医疗服务。公立医院由国家财政提供经费，其主要服务对象为危重病人；开业医生为自我雇佣者，英国医疗保险体系主要依靠这些在全国城乡开业的全科医生向广大非重症、急症患者提供医疗服务。开业医生向公众提供医疗服务后，可以向政府申请根据就诊人数和医疗工作量发放的津贴。
4．成本较低。就内部结构而言，英国的国民健康体系可分为供应方和购买方两大类。供应方由医院和制药公司构成，购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成；两者分别掌握医保资金总额的70％和30％。这些拥有医保资金支配权的全科医生，既是初级卫生保健服务的提供者，又作为医疗转诊系统的购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。与此同时，政府医疗卫生主管部门则作为公众健康利益的代表，负责制订医疗服务的范围、内容、标准和费用水准，并依据这些指标与供应方签订年度购买计划。政府医疗卫生主管部门的积极介入、监控，将英国医疗保险体系的成本控制在相对较低的水平。2001年，英国医疗保险的总支出相当于英国国内生产总值的7.6%，人均医疗总支出为1992美元；而同年美国、德国的这两项指标分别为13.9％、4887美元和10.7％、2808美元。[2]
5．就医疗保险体系的整体供应能力和满足病人需要的主动性、积极性而言，英国的国民健康服务体系在主要发达资本主义国家的医疗保险体系中，排在靠后的位置。政府介入到医疗保险的所有方面，是英国医疗保险体系的最大特点。政府的积极参与可以较好地保证医疗资源的公平分配，从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务；但与此同时，政府介入在客观上削弱了市场机制在医疗卫生资源配置方面的调节作用，从而使英国的国民健康服务体系经常面临以下困难：(1)政府承担、控制绝大部分医疗费用，不仅造成公立医疗机构缺乏活力，设备、人手配置不足，医疗、医护人员效率低下等问题，而且可能降低医疗机构采用新技术、购买新设备的积极性。(2)近乎免费提供的医疗服务，可能导致公众对医疗服务的过度需求，从而使排队就医成为公立医院司空见惯的经常现象。(3)部分收入较高的社会群体可能选择购买商业医疗保险，以便避开效率低下、服务质量差的公立医院。按照英国法律规定，购买商业医疗保险的个人和企业可享受税赋减免优惠。因此，收入较高群体选择商业医疗保险可能导致注入国家医疗保险的财政资金减少，不利于国家医疗保险的可持续发展。[3]
二、英国的医疗保险体制改革
为了解决国民健康服务体系整体供应能力不足、医疗机构的效率不尽如人意、医护人员的工作积极性有待提高等问题，英国从20世纪90年代起即持续不断地进行医疗保险体制改革。以1999年通过的《健康法案》作为分水岭，英国的医疗保险体制改革大致可分为两个阶段，即20世纪90年代的“试验阶段”和进入21世纪后的“推进阶段”。
在20世纪90年代期间，英国政府主要致力于增加医保资金投入，改善医保服务的供应效率。这一时期采取的主要改革措施有：(1)通过加大对医疗保险体系的财政投入，使英国医疗保险开支占英国国内生产总值的比例从1990年的6％上升到2001年的7.6％。(2)将许多由政府医疗卫生主管部门直接管理、由国家财政负担其绝大部分开支的公立医院，转变为受地方市政当局监督、节制，拥有自主经营权的非盈利性公益机构。(3)允许医疗保险的被保险人自由选择医院就诊。(4)提高医生收入，同时要求医生接受更为严格的监督。(5)允许外国医药供应商进入英国药品市场竞争。
上述改革措施，主要由英国政府在20世纪90年代期间尝试推行。1999年《健康法案》经英国国会通过后，英国的医疗保险体制改革即进入推进阶段。这一时期的主要改革措施包括以下内容。
1．通过合同管理方式，将身份为自我雇佣者的全科医生融入国民医疗服务体系之中，从而大大强化了全科医生的医疗服务提供者职能。如前所述，全科医生是英国国民健康服务体系的基础。进入21世纪后，英国医疗卫生主管当局大致按照每10万人口配置50名全科医生的比例，在全国范围内设立拥有经营管理自主权的初级医保团；全科医生则作为独立签约人被纳入所在地区的初级医保团。
全科医生加入初级医保团后，其原先拥有的资金控制资格即自动丧失。这在客观上有利于全科医生集中精力发挥其医疗技术专长，同时也避免了全科医生为取得资金控制资格而相互间展开成本高昂的竞争。一般而言，全科医生的入团合同均含有报酬增长条款，即全科医生如能在签约后的3年内，按合同要求提供相应的医疗服务，便可望获得上限不超过50％的报酬增长。
初级医保团根据与当地医疗保险主管当局达成的年度责任协议书开展工作，其职责既包括向当地医疗主管部门提供购买药物和医疗服务方面的咨询，又包括拥有并经营管理被称为初级医保信托的社区医疗服务联合体，以及依法将初级医保信托的经营利润用于改善所在社区的医疗保健条件。不仅如此，政府卫生主管当局还将合同竞争方式引入医保信托的内部管理，即在医保信托内通过签约来选择医德好、技术高的医生承担难度较高的医疗业务。
英国政府卫生部将慢性病管理和国民自我保健也纳入了初级医保的范畴，并明确规定由全科医生和初级医保信托负责实施。[4]
2．增强英国医疗保险体系提供非住院医疗服务的能力。为达此目的而采取的改革措施主要有：(1)允许那些已改制成地方性公益机构，且拥有经营自主权的一流大医院筹集、吸纳私人资金，并给予这些大医院自主决定其医护人员报酬的权力。(2)在正式行使上述经营自主权之前，已转制成地方性公益机构的一流大医院，必须接受并通过由美国凯瑟永久保险公司(Kaiser Permanente)实施的医院管理技术培训。按照规定，医院管理技术培训必须始终处于据1999年《健康法案》设立的国民卫生督导员的监督之下，并得到由病人选举产生的医院理事会的最后认可。(3)与国际医保公司联合(International Healthcare Corporations)签订价值为20亿英镑的合同，以充实英国的整体医疗能力。(4)加强对会诊医生的管理。英国政府医疗主管部门通过与会诊医生签订聘任合同，要求他们在开业经营时自觉接受政府更为严格的监管，同时又以其工资可望出现最大幅度为20％的增长作为交换。(5)为充分利用医疗资源，提高整个国民卫生系统的透明度，英国国民卫生系统拨出专款，计划在5年内建立起国民电子就诊预约系统。该系统建成后，需住院治疗的英国国民就可以对就诊医院和就诊时间拥有一定程度的选择权。
3．加强对医护质量的检测、评估，加强对医疗机构的监控。所采取的主要措施有：(1)政府医疗卫生主管当局负责建立由50项监控指标构成的医疗管理系统，并运用该系统检测国民能否获得公平、快捷、高效和优质的医疗服务。(2)组建其职责为认证公共医疗机构资格、分发医疗科研经费和评估由公众提出的医疗卫生改革建议的“医疗卫生发展署”。(3)责成“国民优质医疗研究所”制定并向公众广为宣传医疗就诊指南和转院治疗程序，并要求该机构大力表彰那些有事实证明确实提供了质优价廉服务的医疗机构。(4)所有医生和专业医务人员均有义务接受一年一度的业绩评估。(5)组建“健康改善委员会”。该委员会的职责为定期测评(三年一次)由上述各专门机构制定的医护质量指标，并监测政府医疗主管当局发布的特殊指令的落实状况。(6)上述所有措施都将成为正处于撰写过程中的“英国患者宪章”的组成部分。[2]
三、英国的医疗保险改革绩效评析
20世纪90年代期间的英国医疗保险体制改革主要致力于增加医保资金投入，改善医保服务的供应效率。而21世纪初的英国医疗保险体制改革则希望通过“发展合作，鼓励竞争”，在“自上而下的、没有丝毫变通余地的指挥和控制”与“因任由公众免费享用而经常处于无序和供应不足状态的医保基础”之间，“探索出一条新路”。[5]
与20世纪90年代的医疗保险体制相比，21世纪初的英国医疗保险体制改革包含了如下值得高度重视、合理借鉴的内涵。
1．20世纪90年代英国的医疗保险体制改革主要希望国家财政增加对医疗保险的投入，而21世纪的英国医疗保险体制改革则非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域。据统计，到2005年底，英国约80％的私营诊疗中心开设了包括出具便民门诊处方到实施小型外科手术在内的非住院医疗服务。英国私营医疗保险公司——格兰夏-史密斯-克林公司，则宣布将尽快成立以开展初级医疗服务为宗旨的国民疾病管理中心。[6]
2．20世纪90年代英国的医疗保险体制改革主要通过对外开放本国药品市场以吸引外资，而21世纪的英国医疗保险体制改革则注重将利用外资和引进国外先进的医疗技术及护理技术有机地结合起来。21世纪初的英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术、护理技术和管理技术，以弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长。目前，不仅美国凯瑟永久保险公司进入英国以提供医护技术培训，而且美国联合医疗集团(United Heath Group)也表示了拥有英国20％的基层医疗市场的意愿。[7]
3．21世纪的英国医疗保险体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。具体表现为：(1)高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设。(2)通过用合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量。在英国，全科医生在身份上属于自我雇佣的自由职业者，但同时他们又事实上受雇于政府医疗主管当局。因为全科医生不仅可以通过向患者提供医疗服务后从政府主管部门获得津贴，而且还可能掌握、支配部分医保资金，从而代表病人成为高层次医疗服务的购买者。全科医生以独立签约人身份进入初级医保团，终结了全科医生在事实上受雇于国民健康服务体系，而在身份上又游离于这一体系之外的尴尬局面。这不仅有利于全科医生集中精力发挥其医疗技术专长，而且有效地防止了少数全科医生为获取有利可图的医保资金支配权而展开的成本高昂的竞争。
然而，21世纪初英国医疗保险体制改革的最终效果，尚取决于今后能否妥善解决以下问题。
1．改革势必使已转制成地方非盈利性公益机构的大医院与国内外同行就人才、资金和业务订单展开激烈竞争。但是，大医院管理层可能因医院经费仍由政府主管部门严格控制而无法轻装上阵，从而使得这些公益性质的大医院在同国内外私立医院的竞争中处于不利地位。
2．电子就诊预约系统投入使用后，公众在购买医护服务方面将拥有更大的选择权和自由度。但在病人自由选择权强化之时，病人评估医疗服务质量的能力就显得至关重要。因为在评估医疗服务质量标准尚不完善，以及全科医生和初级医保信托获准涉足慢性病治疗与管理的条件下，能够满足病人直观标准的医院和药品供应商在竞争中获胜的可能性很大。据英国消费者协会的调查，了解英国医保委员会颁布的公益医院三星质量定级标准的公众，目前尚不足50％。[7]因此，为方便公众进行选择，英国医疗主管当局似乎应该在对医院提供的就医指南进行审核、监督的同时，要求接受审核的医院明示其被准予提供的医疗服务项目。
3．尽管已采取多项措施加强对医疗机构、医护质量的监控和检测，但英国医保监控体系的建设仍然是任重道远。英国国民审计署在不久前进行的医保质量调查表明：目前，诸如病人投诉、恶性医疗事故等问题已基本上能得到妥善处理，但对“病人和公众参与”、“医疗审计”与“按照条例实施医疗或护理”等关键环节的监督仍然急待加强。
然而，尽管英国的《患者宪章》中有许多关于病人就医权利、医疗质量和投诉管理方面的论述，但《患者宪章》迄今尚未对具有法律约束力的病人权利作出明确的界定，也没有任何关于病人权利的监督和保障机制的论述。[8]
4．英国医保体制改革的成效也取决于能否对初级医保机构进行有效的监督和管理。如前所述，在改革过程中，英国广泛组建了由约50名全科医生组成、负责所在社区所有医疗和保健事务的初级医保团。让初级医保团独家承担所在社区的初级医疗保健责任，固然可以在一定程度上防止对高成本病人的歧视，但同时又可能使初级医保团在采购医疗服务时滥用其独家经营权，不以医疗服务质量和效率作为取舍依据。
为防止这一倾向，英国医疗主管当局曾进行了多种尝试，如财务控制、利润留成以及由社区卫生委员会对医保团进行定期督察等，但效果均不甚理想。首先，医保团拥有近50余名开业医生，负责社区内所有防病、治病、转诊和医药采购事务，且拥有自主经营权，很难由政府医疗主管部门对之实施严格的财务控制。其次，如果允许初级医保团保留部分经营利润，政府医疗主管当局将会热衷于利润分成，满足于审查医保团呈送的现成报表和指标，从而使监控职能内部化。不仅如此，缺乏有效监督甚至可能导致勾结寻租之类的腐败行为。最后，由社区卫生委员会对辖区内的医疗保健工作进行督察也不现实。因为社区初级医保团系由英国国民健康服务体系直接拨款，社区医疗委员会很难对之实施有效的监督。[2]
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