廖克萍
云南省普洱市人民医院妇产科665000
摘要：目的 探讨治疗输卵管性不孕中宫、腹腔镜联合这一方式的临床应用价值。方法 对100例输卵管性不孕患者加以分析，分别对其施以不同的手术。对其术后输卵管再通率加以比较。宫腔镜联合腹腔镜输卵管再通率比其他手术方式高出很多，术后随访可见其宫内妊娠率和异位妊娠率之间的“剪刀差”最为显著。结论 治疗输卵管性不孕的诸多方式中，宫、腹腔镜联合有着较高成功率，可作为首选治疗方案。
关键词：宫腔镜腹腔镜联合；输卵管性不孕；临床研究
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取100例2009-2010年输卵管性不孕住院手术患者，按术式分为4组——即宫腔镜联合腹腔镜（甲组）、宫腔镜治疗（乙组）、腹腔镜治疗（丙组）、开腹手术治疗（丁组）各25 例。四组中由于宫外孕切除输卵管者分别为2、1、2、2例。所有患者均月经规则且有排卵，有2年以上不孕年限，重要脏器功能正常，男方精液正常，术前均经子宫输卵管碘油造影证实输卵管梗阻并行常规宫腔镜检查，宫、盆腔方面的器质性病变均在术中排除。其他方面情况则与本研究无关。
1.2 手术方法
手术进行时间为月经结束后 3-7 d，除乙组之外均以生理盐水进行盆腔冲洗，以几丁糖涂抹创面。
1.2.1 甲组 患者取膀胱截石位进行常规腹腔镜检查（全麻条件下），按不同情况分别行伞部成形术或者输卵管造口术并在其间对合并症加以妥善处理，随后在腹腔镜下进行相应的宫腔镜输卵管插管注液来对输卵管加以疏通，以空心塑料导管（3 F硬质）插入输卵管开口（经宫腔镜操作孔道），随后加压向内推进1-1.5 cm，随后注稀释美蓝液于管腔内。以美蓝液充盈于输卵管内并能够流畅溢出伞部为成功标志。
1.2.2 乙组 患者适当充盈膀胱并取膀胱截石位，宫颈局麻后置入宫腔镜（以B超引导）并在其间对合并症加以妥善处理，其输卵管通畅程度分为四种情况：①通畅：注液顺利，几无反流，B超可见插管侧输卵管液体流动并有所扩张，继而可见子宫直肠陷窝内有无回声区逐渐增大。②通而不畅：在逐步加大压力的情况下方才有前者的情况，液体反流不明显或很少。③梗阻：无法推进，宫腔液体蓝染（因液体反流导致）。④远端积水：B超可见加大压力时难以找到输卵管远端回声区且侧腹痛明显。
1.2.3 丙组 在静脉全麻+气管插管条件下在腹腔镜下观察盆腔并进行镜下通液，判断其情况，随后镜下松解粘连，自然弯曲输卵管后行输卵管通液术。
1.2.4 丁组 患者取平卧位，常规开腹（硬膜外麻醉条件下），行硬外导管经伞端逆行通液或经宫颈输卵管通液。
1.3 术后处理
①前文所述的“通而不畅”者，于下次月经结束3-7 d 内进一步行输卵管插管疏通术（于宫腔镜下）。②对于其中的合并子宫内膜异位症患者，则按照美国生育学会于1985 年提出的分期法分类处理：对其中I-II期不予处理，仅嘱其尽可能半年内受孕；III-IV期则进行为期3-6 个月的性激素药物治疗后嘱其尽快受孕。③进行相应随访。
2 结果
2.1 手术情况
如下表所示：
2.3 各组术后妊娠率
对所有患者均进行为期一到三年的术后随访，其中甲组宫内妊娠率和异位妊娠率分别为48%和0%；乙组为24%何4%；丙组为28%和8%；丁组为24%和4%。异位妊娠者无一例外，均为输卵管妊娠。
3 讨论
女性不孕患者中，输卵管性不孕占比最高且处于不断增多中。目前对其治疗方法主要是手术治疗。而在治疗方法角度，输卵管梗阻性不孕范畴内有着很大方法差异，其原因在于梗阻部位不同。
输卵管性不孕治疗中，腹腔镜所展示出的应用价值有二：其一是能够正确地对输卵管和周围组织器官关系、功能、结构等做出评价，从而对治疗方案制定、预后估计等产生积极作用，同时还能够从美蓝液膨胀的部位着手，对于输卵管的梗阻部位加以尽可能准确的判断。其二是能够产生良好的治疗作用，由于腹腔镜具备直视功能，故而可以采取最“经济”的形式松解各种形式的粘连，自然弯曲和活动输卵管；及时对病灶加以切除或者电凝，以此来给输卵管加以“整形”以保证其通畅度；能够松解伞端粘连并及时行扩张成形造口术，并且可以保证尽快恢复。但是，尽管其在输卵管远端病变治疗方面的优越性无可替代，但对于近端病变则无法发挥长处。
宫腔镜插管疏通术的目的则在于有效疏通输卵管近端梗阻，成为了腹腔镜手术的一个有效的补充。二者相互结合这一治疗方式，成为了治疗输卵管性不孕症的一个全新的途径，尤其对于对于梗阻部位差异巨大，单纯一种治疗方法效果不显著的患者更是意义重大。众所周知，输卵管性不孕患者中，很多都是双侧输卵管有着不同梗阻部位者。在本研究中，此类患者也有着很大的占比，故而，两种治疗方式的联合万我刚能够起到更好的效果，与此同时，在腹腔镜下监护的同时进行宫腔镜直视插管通液的治疗方法，可以有效地避免盲目通液造成的误诊和插管技术问题造成的穿孔等不良后果，也有着较高的输卵管通畅情况诊断准确性，同时，加压输卵管通液可以对管腔的轻微粘连起到有效的疏通作用，而输卵管粘连分解术、输卵管积水造口术（都是在腹腔镜下）均可有效增加复通率。本研究中，联用两种治疗方法的患者在手术时间方面和腹腔镜类似，而比开腹手术短了很多，出血量也明显少于开腹组，在尽可能减小创伤的前提下，保证了梗阻再通率且至少在随访时间段内没有异位妊娠情况发生，这一状况同样说明了这一治疗方案比单纯用一种治疗方法更具优势，值得应用和推广。
参考文献
[1] 花慧.宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床效果分析[J].中国医药指南，2015（07）.
[2] 金碧辉，杜炜杰，陈莉锋.宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的效果[J].中国医药导报，2014（30）.
论文作者:廖克萍
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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