腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。它是腰椎间盘发生退行性病变以后，在外力的作用下，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种疾病。主要症状为：腰痛及坐骨神经痛、间歇性跛行、马尾综合征、肌瘫痪等。本文将近年来对腰椎间盘突出症的发病及其在现代治疗技术等方面的治疗进展予以综述。
1.中西医对腰椎间盘突出症的认识
1.1中医病因病机
中医学将腰椎间盘突出症归属于“腰腿痛”或“痹证”的范畴。病证具有本虚标实的临床特点。引起腰痛的原因有风、寒、湿、热、闪挫、瘀血、气滞、痰饮等，而其根本在于肾虚[1]。痹是气血闭塞不通所致的肢体痛，风寒湿气外袭、气血虚弱、运化乏力是其原因。因此，本病的病因病机在于肝肾不足，筋骨不健，复受扭挫，或感风寒湿邪，经络痹阻，气滞血瘀，不通则痛。病延日久，则气血益虚，瘀滞凝结而缠绵难已。
1.2西医发病机制
1.2.1 腰椎间盘的退行性改变是基本因素 髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。
1.2.2 损伤 长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。
1.2.3 椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。
1.2.4.遗传因素 腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。
1.2.5 腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的重力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。
1.2.6 诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。
2.中西医对腰椎间盘突出症的治疗
2.1 中医治疗
2.1.1 .中药内服治疗
?风寒闭阻型：治以疏风散寒、通络止痛。方用独活寄生汤加减。腰腿冷痛者加川乌、桂枝；兼湿邪者加川萆薢、车前子、汉防己。
?湿热壅滞型：治以清热利湿、通络止痛。方用程氏萆薢分清饮加减。热邪重者加木通、泽泻、栀子；湿邪偏重者加茯苓、泽兰、防己。
?肝肾亏虚型：治以滋补肝肾、强筋健骨。方用补肾壮筋汤加减，偏阳虚者加金匮肾气丸、偏阴虚者加六味地黄丸。
?气滞血瘀型：治以活血化瘀、通络止痛。方用桃红四物汤加减，疼痛剧烈者加没药、乳香；淤血化热者加知母、丹皮。
2.1.2 针灸治疗
?主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗[2]。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
?火针、刃针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。
?灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
2.1.3 推拿治疗
?肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法[3]。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
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?整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
2.1.4 小针刀治疗
通过松解劳损和痉挛的肌群和韧带，恢复脊柱力学关系，降低椎间盘所受到的剪力作用，从而减轻神经根刺激和压迫症状[4]。在中医中，腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗。
2.1.5．其他疗法
传统医学的一些其他疗法如中药离子导入、中药贴敷、中药熏洗等在治疗本病中也有具有一些独特的疗效。
3.1西医疗法
3.1.1 非手术疗法
?绝对卧床休息。初次发作时，应该严格卧床休息，强调大、小便不应该下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内部做弯腰持物动作。
?牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。
?皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连[5]。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。
?髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。
3.1.2 经皮髓核切吸术 是通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的[6]。主要适合于膨出或轻度突出的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱入椎管者仍不能回纳。
3.1.3手术治疗
?病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；
?首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；
?合并马尾神经受压表现；
?出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；
⑤合并椎管狭窄者。
4.展望
目前腰椎间盘突出症的治疗方法颇多，有中医治疗和西医治疗，包括非手术治疗和手术治疗。由于非手术疗法治疗的效果好，种类多，且不良反应小，亲和力高，临床上对腰椎间盘突出症的治疗总发展趋势已逐渐发展为多种非手术疗法为主的中西医结合治疗方案，被广大患者所接受，有着良好的应用前景。相信不久的将来，腰椎间盘突出症的治疗方法越来越完善，期待进一步研究。
参考文献：
[1]黄桂成，王拥军. 中医骨伤科学 中国中医药出版社 第十版 2016.07
[2]王浩然，贾红玲，张永臣. 针灸治疗腰椎间盘突出症临床研究概况[J]. 长春中医药大学学报. 2015（05）
[3]顾云峰. 推拿手法治疗腰椎间盘突出症46例临床探讨[J]. 中外医疗. 2015（15）
[4]陈杰，鄢卫平，柳直，牛喜信，王玉泉，强天明，李景周. 小针刀治疗腰椎间盘突出症98例分析[J]. 中医临床研究. 2014（10）
[5]陈孝平，汪建平 外科学 人民卫生出版社 第八版 2013.03.03
[6]贾云兵，杨进，孔清泉，幸嵘，宋跃明. 术前影像学评估在内窥镜下经椎间孔入路手术治疗腰椎间盘突出症中的作用[J]. 中国脊柱脊髓杂志. 2013（09）
论文作者:邹平,张中喜通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
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