德国社会护理保险制度的困境与未来发展方向，本文主要内容关键词为：德国论文,未来发展论文,保险制度论文,困境论文,方向论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：D912.516.5 文献标识码：A 文章编号：1005-4871(2015)02-0100-13 一、问题的提出 社会的发展、医学的进步使人口老龄化成为工业国家共同面对的问题，德国亦如此。自上世纪60年代始，德国人口逐渐呈现出老龄化趋势，随之而来的问题便是如何解决生活无法完全自理的老年人的护理。护理是否应当纳入社会保障体系彼时成为德国社会保险领域讨论的焦点。经过20多年的论证，1994年5月26日德国《护理保险法》颁布，成为社会保险体系的第五根支柱①，被编入《社会法典》第十一卷(SGBXI)。1995年1月1日起被保险人缴纳保险费，保险机构的保险给付则分两步生效：1995年4月1日起支付居宅护理、短期护理和日间护理的保险给付；自1996年7月1日起支付完全设施内护理的保险给付。 自《护理保险法》生效起，最初几年运行良好，但随着少子老龄化程度的持续加重，需要护理的人口数量不断增加，护理保险的可持续发展性受到威胁，同时也显现出其他问题，亟待改革。 二、《护理保险法》的基本原则和保险给付 (一)基本原则 德国现行的护理保险体系实行“护理保险跟随医疗保险”原则，即参加法定医疗保险者加入社会护理保险，参加私人医疗保险人则自动参加私人护理保险。在社会护理保险和私人护理保险并行的双轨制护理保险体系下，护理保险覆盖了98%的居民②。护理保险并非全额保险，立法时就被设定为部分保险(Teilkaskoversicherung)，保险机构并没有义务支付全部护理费用，护理需求人须用自己的收入或财产进行补充，因此护理保险依靠有效的养老金制度，与养老金收入结合，共同支付护理费用。③ 构建护理保险制度是为了保障护理需求人的尊严。当被保险人因为疾病、残疾、年老等失去自我护理能力时，保险机构为他们提供护理保障，以改善护理需求人的处境，使他们尽可能自立、自主、有尊严地生活。鉴于此，德国《护理保险法》将“预防先于看护”和“居宅护理先于设施内护理”定为护理保险制度的基本原则。 “预防先于看护”原则要求保险机构应当尽量预防护理需求情况的产生，比如应当通过提供医学治疗，使护理需求人恢复自理能力；护理需求人应当积极参与治疗和恢复自理能力，避免护理需求情况出现；护理需求情况出现后，护理机构应当积极帮助被护理人恢复自理能力或防止情况恶化。因此，护理保险法所称护理是“积极护理”，即帮助护理需求人重新获得身体上的、精神上的能力。 “居宅护理先于设施内护理”要求优先在护理需求人居所内进行护理，如果亲属、邻居等义务性的护理人有意愿进行护理，应当优先支持，护理机构除了支付护理金，还要为义务护理人支付养老保险。只有无法在居宅内进行护理时，通常是家庭中没有合适的护理人，才选择将护理需求人送到老人院、看护院等护理机构内进行护理。该原则的目的在于使护理需求人能在他们熟悉的环境中生活，减少孤独感，尽量使他们参与社会生活，提高生活质量。 (二)护理形式和保险给付 根据护理形式的不同，护理区分为居宅护理、部分设施内护理和完全设施内护理。 居宅护理又被称为门诊护理(ambulante Pflege)，即在护理需求人自己居所(通常是家庭)进行护理，大部分护理需求人选择这种护理方式，因为在自己熟悉的环境中他们的心理压力比在陌生的居住环境中小。居宅护理中，保险机构提供的保险给付包括护理金(Geldleistung)，护理服务(Sachleistung)或者两者的组合。如果被保险人自己寻找适当的义务性质的护理人，如亲属、朋友等，保险机构则向护理需求人支付护理金(Pflegegeld)，保险机构支付的护理金要远远低于为专业护理人的护理服务支出的给付，比如自2015年起保险机构为各级护理支付的护理金依次为244欧元、458欧元和728欧元，为护理服务支出的给付则依次为468欧元、1144欧元和1612欧元。另外保险机构还要为护理人支付养老保险费。 在部分设施内护理中，护理需求人每天有一部分时间在护理机构中接受护理。依“居宅护理优先于设施内护理”原则，只有当居宅护理不能满足看护需求时，才能采取部分设施内护理，其目的一方面在于保障居宅护理，避免长期的设施内护理，另一方面可以减轻居宅护理的负担。保险机构为这种起补充作用的护理形式额外支付保险给付。 完全设施内护理是指护理需求人完全在看护院等机构内被护理，只有当居宅护理和部分设施内护理不能实现时，才能选择完全设施内护理，比如家庭中没有义务性的护理人，护理需求人有自残或伤人的倾向等。自2015年起，保险机构每月为完全设施内护理支付的保险给付最高额度如下：一级护理支付1064欧元；二级护理支付1330欧元；三级护理支付1612欧元；特级护理支付1995欧元。④ 三、社会护理保险制度的困境 (一)保险费赤字 德国社会护理保险面临最大的困境是保险费出现赤字。自《护理保险法》生效后，保险费仅在最初的几年中有剩余，主要原因是保险给付的支出滞后于保险费的收取，保险费的收取始于1995年1月1日，同年4月1日起支付居宅护理的保险给付，1996年7月1日起支付设施内护理的保险给付。根据联邦卫生部的统计，从1995年至1998年社会护理保险的保险费共结余55亿欧元，1999年后保险给付的支出开始超过保险费的收入，2004年的年度护理保险费赤字高达到8.2亿欧元，社会护理保险的可持续发展面临挑战，2005年因为无子女者保险费率增加了0.25%，年度保险费赤字降为3.6亿欧元。⑤2008年和2014年社会护理保险费率又两度提高，每次各提高0.25%，这使社会保险给付的储备金有所增加。 德国社会护理保险采取的是转移式资金模式(Umlageverfahren)，即被保险人支付的保险金直接用于支付保险给付，因此也可以称其为现收现付模式，该模式下有护理需求的老年人获得的保险给付实际是从年轻一代缴纳的保险费中支付的。在护理保险生效时已经或者不久后需要护理者，可以立刻得到保险给付，不需要或者仅仅需要支付很少的保险费，可以说，他们是“不劳而获”。另外，保险费与工资或退休金挂钩，即按工资或退休金的比例缴纳保险费。目前看来，这种资金模式不能适应现阶段德国人口结构的发展，明显存在不足，其主要表现在以下几方面： 1.须缴纳的保险费不高 首先，社会护理保险的“保险费计算限额”(Beitragsbemessungsgrenze)较低。所谓保险费计算限额是指需要缴纳保险的税前工资收入的最高额度，超出部分无须缴纳保险费，它是动态的，每年随前一年度工资水平的变化而变化。社会护理保险的保险费计算限额与法定医疗保险费的计算限额一致，低于退休金保险费的计算限额，如2014年退休金保险费计算限额为5950欧元/月(德国西部)和5000欧元/月(德国东部)，社会保险费计算限额为4050欧元/月。⑥ 其次，保险费的计算基础过于狭窄。根据现行的《护理保险法》，护理保险费的计算基础仅是税前工资收入或退休金收入，其他类型的收入，如继承的财产等不需要缴纳护理保险费。 再次，保险费率不高。从1995年1月1日到1996年6月30日社会护理保险的保险金费率仅为1%，此后保险金费率提高到1.7%，雇主和被保险人各承担一半。退休人员自2004年4月1日起须要独自承担全部保险费⑦，此前退休人员同工作人员一样，自己仅缴纳一半保险费，另一半则由养老保险基金支付⑧；自2005年起，满23岁但是无子女者须另外缴纳占工资0.25%的附加保险费，这部分保险费由被保险人独自承担⑨。2008年7月，《护理继续发展法》将一般保险费率提高到1.95%，无子女者保险费率相应地提高到2.2%。目前，一般性保险费率为2.35%，无子女者则须按应发工资的2.6%缴纳保险费。总体上护理保险的保险费率低于其他社会保险的保险费率。 2.人口结构的变化 保险金支出超过保险费收入的另一个重要原因是人口结构的变化。德国人口老龄化程度日益严重，一方面因为自上世纪70年代以来人口的出生率一直下降，另一方面因为现有人口的平均寿命越来越长。人口的发展为护理保险带来两个问题，其一是需护理人的数量不断增加，因为护理需求是典型的老龄风险，据联邦卫生部公布的数据，1997年需护理人数为166万人，2007年上升至203万，⑩预计至2030年护理需求者的数量将达到540万，(11)需护理人口增加的直接后果不言而喻——保险金支出也随之增加。其二是劳动人口数量下降，这导致社会护理保险费收入降低，因为社会护理保险中保险费按工资收入和养老金收入的比率收取，劳动人口的平均工资收入要远高于退休人员的退休金收入，40岁至50岁年龄段中，平均每人每年缴纳的护理保险费达380欧元，而65岁以上年龄段中，平均每人每年缴纳的护理保险费则不足200欧元。这一增一减使保险资金的赤字进一步扩大。据估计，人口结构的这种变化还将进一步恶化，到2050年，尽管全德国的总人口将下降到7400万，但是67岁以上的退休人口则将由目前的不到1350万上升到大约2150万，而20岁至67岁的劳动人口将由5200万下降到4100万。(12) 3.家庭结构的变化 随着社会的变迁，经济的发展，传统的家庭结构被打破，独身及无子女者不断增多，即使有子女，很多人因为工作的原因距离父母较远，不能亲自护理父母。此前，大部分护理需求者由伴侣或子女在家庭中护理，随着家庭中人力资源的不断减少，越来越多的护理需求者必须由专业护理人员护理，甚至被送到养老机构、护理机构内。另一方面，在传统的家庭模式中，护理工作通常由女性承担，但是现代社会离婚率逐年攀升，走向工作岗位的女性也不断增多，这无疑降低了居宅护理的潜力。家庭结构的这种变化迫使越来越多的护理需求人选择专业护理人进行护理，甚至选择设施内护理。联邦卫生部的数据显示，从1997年至2007年护理需求人数增加了37万，其中约20.8万人选择了设施内护理，较之1997年的46万人上升了45.2%，仅约16.2万人选择居宅护理，上升了13.4%，可以预计，将来护理需求人对护理方式选择倾向不会发生根本变化。即使在选择居宅护理的人群中，需要专业护理人员提供服务给付的人呈上升趋势，而选择“护理金”者的数量几乎没有变化。保险机构为设施内护理支付的保险给付要远远高于为居宅护理支付的给付，在居宅护理中，为护理服务支出的给付也要高于支付的护理金。 4.专业护理人员工资的增加 护理人力资源的紧缺不仅表现在家庭中，还表现在整个劳动力市场上。护理服务是“劳动密集型”工作，无论科技的进步还是资本的密集都不能对“护理”产生质的影响，这是护理工作的本质使然。护理产业中的“生产力的发展”远低于整体社会经济中的生产力的发展，换言之，工业革命和电子革命对护理服务行业的影响十分有限，护理服务产业仍然遵循传统的工作方式，对人力资源的需求并没有因为科技进步的原因降低。但是实际情况是，专业护理人员远远不能满足市场需要，其主要原因一方面是因为护理工作的压力大，另一方面是因为护理工作在社会上的认可度较低，这导致护理人员的工资水平不断上升，长期看，护理人员工资的提高不仅会超过通货膨胀率，也将超过平均工资的增长率。 保险费的赤字问题使后代面临得不到足够的护理保障的威胁，为了解决社会保险的资金问题，德国《护理继续发展法》(Pflegeweiterentwicklungsgesetz)提高了保险费率。保险费率的提高使保险资金问题得到了暂时缓解，但是并未从根本上解决社会护理保险的可持续发展问题。 (二)保险给付不断贬值 保险金和保险给付由《护理保险法》具体规定，其价值会因为一般性物价的攀升逐年降低，根据一般消费价格指数，从1995年至2008年保险给付的实际价值降低了22%，每年平均降低1.54%。(13)这个统计数据还只是根据一般物价上升率的估计，在护理领域物价上升比率要高得多，保险公司支付的保险给付的“购买力”实际降低的幅度更大。根据联邦统计局公布的数据，从2000年到2008年护理院中的服务给付的价格上涨了19.4%，其他护理机构内的服务给付的价格甚至上涨了26.2%。尽管社会护理保险的给付也有一定程度的提高，从2008年至2014年底共提高了三次，但是其提高的额度远比不上护理服务给付价格的上涨，这种情况增强了社会护理保险的“部分保险”的特点，护理需求人及其亲属额外承担的护理费用相应地增加，越来越多的人再次沦为社会救济的领取者，这违背了《护理保险法》的根本目的之一——降低护理需求人对社会救济的依赖。2008年的《护理继续发展法》尽管规定了保险给付逐渐递增，但并不是根据实际通货膨胀率计算得出的，没有从根本上解决《护理保险法》的活力问题。 (三)其他问题 除了资金和保险给付价值问题，德国《护理保险法》还有其他方面的不足： 首先，“预防先于看护”这一基本原则因为医疗保险和护理保险的分离而不能很好地贯彻。“预防先于看护”原则下，预防措施属于治疗行为，其产生的费用由医疗保险支付，医疗保险机为了不支付昂贵的恢复措施产生的费用，会把被保险人推脱给护理保险机构，对于医疗机构而言，预防护理需求的出现的结果是本机构支出的增加，这种情况导致医疗机构根本不会积极地采取措施预防护理需求状况的出现。(14) 其次“居宅护理先于机构内护理”原则也得不到很好地贯彻，原因之一在于家庭结构的变化，家庭中没有足够的护理人员，另一个原因则是保险机构为居宅护理支付的护理金远低于为机构内护理支付的保险给付，护理金虽然是保险机构支付给护理需求人的，实际享受护理金的则是护理人，护理金过低，或者设施内护理的给付过高，其亲属宁愿把护理需求人送到设施内进行护理，自己出去工作挣钱，这样，越来越多的护理需求人被迫在养老院、护理院等设施内接受护理。 再次，现行的《护理保险法》对“护理需求”的定义以“是否能完成日常事务”为标准，此定义过于狭隘，与现实情况不符，因为精神障碍者以及老年痴呆患者通常能够自己完成吃饭、穿衣、洗澡、刷牙等日常事务，但是同样需要护理。依据原来的“护理需求”的定义下，这些人不属于“护理需求人”，保险机构不为其支付保险给付，对于这一点立法者早有认识，2002年在《护理给付补充法》中规定老年智障者应当获得护理给付。鉴于此有必要对“护理需求”重新理解、定义。 最后，尽管对专业护理人员的要求不断提高，也出台了相应的法律，如《老年护理法》(Altenpflegegesetz)，但是护理质量，特别是机构内护理的质量很难提高。 四、护理保险未来主要的发展方向 面对德国社会护理保险制度存在的问题，改革的必要性已成各方共识，问题是如何进行改革，各方就改革的方向提出了颇多建议。 (一)提高保险资金收入 德国社会护理保险目前面临的最大问题是保险费的赤字，为了解决资金问题，首先要开源，即提高保险资金的收入，至于如何提高，可以考虑以下方案。 1.提高保险费率 为了解决保险金的赤字问题，原则上有两个解决办法：降低保险给付水平和提高保险费率。面对通货膨胀、护理费用增加等情况，保险给付的实际价值已经大打折扣，很多护理需求人不得不求助于社会救济机构，这违反了《社会护理保险法》的立法目的，这条路根本不可行。正因如此，为了保障社会护理保险的给付，提高保险费率不可避免。近年来德国社会护理保险费率虽然提高了几次，已经由1.7%提高到2.35%，但是不足以平衡保险金赤字。预计未来德国经济每年增长1.5%，如果保险给付也相应地每年提高1.5%，至2050年保险费率将提高到4.5%才能弥保险金的赤字。(15) 2.扩大参保人范围 如前文所述，德国《护理保险法》的被保险人的范围根据医疗保险确定，其中一部分人纳入社会护理保险体系，另有一部分人，如公务员、企业主、高收入人员则可以依个人的意愿参加私人护理保险，这样，并非全部居民都参与护理保险体系。因此提出了居民保险模式(Bürgerversicherung)，它要求所有居民都必须参加护理保险，这样就扩大了参保人的范围，从而提高保险费收入，缓解一直面临的保险费赤字问题。但是，这种方法只能解决短期的资金问题，并不能从根本上解决护理保险的可持续性问题，一方面因为未参与护理保险的人数占总人口的比例很小，另一方面参保人的年龄结构没有年轻化。(16) 3.提高保险费计算的限额、扩大保险费计算基础 居民保险模式还提出提高保险费计算限额，目前德国护理保险费计算限额低于退休保险费计算限额(见上文)，该模式建议将护理保险计算范围提高至与退休金保险计算范围相同水平，甚至也可以不设限，这样须缴纳保险费的税前工资额度提高了，保险费收入也能相应地提高。 目前护理保险费的计算基础仅是税前工资收入或退休金收入，德国社会无论劳动人口还是退休人口都呈下降趋势，这种情况的结果是保险费收入的下降。为了解决这一问题，可以考虑取消对保险费计算基础的限制，扩大保险费计算基础，即不仅税前工资收入需缴纳护理保险费，其他收入也要缴纳护理保险费，这样保险费就有了两大支柱——工资收入和财产收入。(17) 4.提高退休人员的保险费率 提高保险费计算范围和扩大保险费计算基础，目标主要指向的是年轻一代。退休人员也应当分担护理费用，关于退休人员的保险费的提高，各方建议不同，有的建议按退休金比例征收附加保险费，有的建议征收统一的附加保险费。 5.联邦补贴 解决保险资金赤字的另一个途径是联邦政府从税收中支付补贴，但是在德国这样一个法治国家，政府的任何支出都需要有法律基础。根据《社会护理保险法》，夫妻一方或子女没有须缴纳保险的工资收入，则不必缴纳保费就可以连带被纳入社会护理保险体系，联邦政府可以此为依据拨款补贴护理保险。 (二)转变筹资-支付模式 德国现行社会护理保险被称为转移式资金模式，该模式遵循的是传统的德国社会保障体系的“责任共担”原则。在这种保险筹资模式中，年轻一代支付的保险费用于年老一代的养老护理，这样就形成了跨代的负担推移。随着人口老龄化不断加剧，有劳动能力人口比例递减，老龄人口比例递增，年轻的有劳动能力一代承担的保险费的负担越来越重。在现行的护理保险制度下，被保险人按相同的保险费比率缴纳保险费，出现护理需求情况时，保险机构的保险给付仅取决于护理级别和护理方式，实际上护理保险与退休保险等社会保险一样，发挥了“再分配”的功能，鉴于目前社会护理保险的困境，特别是保险资金赤字问题，护理保险的目的应当仅限于保障目的，“再分配”问题应当由税收制度解决，当然，其他社会保险，如医疗保险等，也会存在同样的问题，对此本文不予展开讨论。 针对上述情况，学界提出的主要改革方案是把转移式资金模式转变成资本积累模式(Kapitaldeckung)。这种筹资模式遵循“自我责任”原则，采取的是与给付相关的保险金制度，每个人仅为自己未来可能出现的保险给付支付保险费，换言之，每个人缴纳的保险费用于投资，形成个人保险金资本，用以支付现在和将来的保险给付，这样年轻一代及子孙后代不必承受超负荷的压力。(18) 至于是采取完全资本积累模式，废除现有的转移式资金模式，还是将资本积累模式作为转移式资金模式的补充，见解不一(19)：科恩贝格工作组(Kronberger Kreis)提出，护理保险的资金模式应当转换成完全个人资本积累模式，在此模式下，所有的居民都应当缔结私人护理保险合同，保险费全部由被保险人本人承担，各保险公司根据风险等值原则和给付公正原则计算保险费，当然会规定上限，每个保险人缴纳的保险费取决于缔结合同时的风险和保险公司的效益。随着年龄的增长，发生护理风险的可能性提高，保险金也相应地提高。(20)原本雇主支付的那部分保险费则作为税款缴纳给国家作为公共资金，无能力支付保险费者，由公共资金支付为他们支付保险费。该保险模式下将不再区分社会保险和私人保险，仅有私人保险。赫尔佐格委员会(Herzog-Kommision)则提出集体资本积累模式，至2030年建立起集体保险资本支柱，它用于支付将来发生的、特别是老年人的护理费用，保险费根据加入保险时的年龄征收，不受其他因素影响。集体保险资本支柱类似于基金，为了建立集体保险资本，每个被保险人于2030年前都要在保险费计算限额内缴纳其所有类型的收入的3.2%。吕鲁普委员会(Rurup-Kommision)提议，逐步向混合资金模式转变，其中现行转移式资金模式占主导地位，资本积累模式为补充，保险费一部分流入被保险人的个人账户，形成个人资本，用于资本积累模式，另一部分流入公共帐户，用于现有的转移式资金模式。渐进模式(Auslaufmodell)则提出，年轻一代采资本积累模式，原有的转移式资金模式将逐步退出护理保险。 在资本积累模式中，将产生大量的私人保险公司，护理保险市场将成为一般性的竞争市场，被保险人自主选择与哪家保险公司缔结保险合同。无论采取哪种具体的资本积累模式，都面临过渡期的问题的保险给付问题，即保险资本未形成时就出现护理需求情况时，谁支付保险给付。通说认为，此时被保险人享有信赖保护，应当由国家支付保险给付。 (三)其他方面的改革 1.重新定义“护理需求” 因为护理保险仅仅是部分给付保险体系，不能支付全部的因护理产生的费用，因此“护理需求”的定义起到关键作用，它使有限的资金公正地分配给需要的人。专业人士认为，现行《护理保险法》对“护理需求”的定义过于狭隘，不能仅以日常生活的自理作为判断依据，也要考虑精神智障人，特别是老年性痴呆患者的一般性照料、护理需求。尽管2002年的《护理给付补充法》承认老年痴呆患者属于护理需求范围，保险公司须支付保险给付，2008年的《护理继续发展法》将保险给付由原来的每年460欧元提高至每年2400欧元，但是这样，《护理保险法》支付保险给付的对象就包括了“非护理需求者”，为了使《护理保险法》体系统一，有必要重新定义“护理需求”，并且建立相应的评估程序和评估标准，以及确定认知智障达到什么程度才可以被定义为“护理需求人”。在评估中需要审查，为了使护理需求人能够参与社会生活，有必要提供哪些形式的帮助，这样就会系统地考虑到认知障碍，评估程序应引入内容丰富的实践测验。(21) 2.促进“居宅护理先于设施内护理” 为了更好地实施“居宅护理先于设施内护理”，使护理需求人尽量在自己熟悉的环境中生活，应当加强居宅护理的吸引力。有观点认为可以把居宅护理和设施内护理的保险给付的资金同等化，废除居宅护理和设施内护理在保险给付上的“两分法”，即保险机构只按护理等级支付保险给付，不考虑护理形式。比如，某护理需求人被鉴定为二级护理，如果他选择在家中由亲属护理，保险机构自2015年应支付最高额为458欧元的护理金，如果选择在家中由专业人员护理，保险机构为护理服务支付1144欧元，而如果他在设施内被护理，保险机构则支付的保险给付最高额为1330欧元。如果把居宅护理和实施内护理的保险给付都降为1144欧元，护理需求人或家属为其设施内护理补充支付的资金就会增加，这样会促使他们选择居宅护理。 另有建议者进一步提出，保险给付应采用“受人制约的资金”模式，(22)即，将保险给付直接以资金的形式支付给护理需求人，由他自己根据自己的需要在市场上寻找合适的护理服务，这样不仅可以提高保险给付资金的使用效率，而且可以加强护理服务人在市场上的竞争，从而提高护理服务质量，可谓一举多得。 目前，大约1/2的护理需求人在各自的家庭中接受护理，即使在部分设施内护理的形式中，家庭也承担了主要的护理责任，可以说，家庭是护理的主要支柱。随着家庭结构的变化和护理需求人的增加(具体原因见上文)，未来家庭内护理形式将大幅减少，我们应当重新理解“居宅护理”。“居宅”将不再局限于在护理需求人的家庭，而应当扩大到护理需求人熟悉的社会空间——城市社区或乡村联合体，在这样的居住环境中，护理需求人可以感知他们熟悉的邻里关系，能够参与社会生活，并且得到所需要的护理，从而保障生活质量。地方政府应当建设符合老年人生活的居住社区，社区中的交通、住宅内设施的配置等都应当适合老年人的生活，在社区中老年人可以自己组建居住集体，自主选择邻居。社区中还可以建设适合多代同堂式家庭生活的住宅，促使几代人共同生活。另外，社区中还应当配置养老院、护理院，有足够的辅导人员，护理人员等基础设施。在这方面可以借鉴荷兰的老年人居住模式，比如在STAGG模式中：(23)一个社区被分为两个区域，一部分是护理区，另一部分是服务区。护理区设立一个社区中心，多个护理居所，护理中心负责组织护理、日常服务、休闲活动和家庭医疗。护理住宅又分为个人护理住所和集体护理院，前者护理需求人住在自己的住宅内，护理中心在其需要时派护理人员；后者是老年人和残疾人居住的集体，配置24小时看护。护理区的周边设立服务区，该区域配置一些日常生活设施，老年人可以步行或乘轮椅到达这些设施。地方政府要从建设规划政策、住房政策、交通政策以及财政政策上促进这种社区的建设。 3.提高护理质量 为了使护理质量得到提高，需要保证专业护理工作人员的数量和质量，因此要从各个方面入手，完善护理产业的就业政策，培养更多工作能力高的专业护理工作人员。 首先要改善职业培训，比如增加职业培训的工作岗位，使职业培训的内容多样化，因为将来对护理人员的工作能力的要求将多元化，如提供医疗帮助、参与社会生活方面的帮助、提供家务上的服务等，职业培训不再仅仅培养“护理人员”(Pfleger)，而是培养“操持人员”(Sorger)，他们为护理需求人员提供多方面的服务。 其次，提高护理工作的工资。目前，护理工作面临的问题是工作压力大、社会认可度低，工资水平较低的问题，为了使护理工作更有吸引力，相对简单的做法是提高工资水平，吸引更多的男性从事护理工作，因此要提高法定最低工资，改善工资等级结构，签订社会保障工作的行业劳资协议，使“护理”真正成为“职业”。 开发更多的护理人员。未来对专业护理人的需求量将大幅上升，至2050年预计翻倍，(24)为了开发足够的从事护理工作的人力资源，特别是全职和男性的护理人员，必须充分利用一切政策。除了开发国内的长期失业者、受歧视者，还可以通过互惠项目(Au-Pair-Programm)或劳务输入的方式从国外引入劳动力。 另外，还可以通过加强市场机制，提高护理人员之间的竞争，以促进他们提高护理质量。目前，护理人员由保险机构指定，护理需求人没有很大的自主选择权，而且护理人员是否进入市场要根据需求确定，并非所有的护理人员都允许进入护理市场。市场机制下，应当使私人护理人员、教会的护理人员、公益性护理人员自由进入市场，不断提高的市场竞争将迫使护理人提高护理质量。建立有效的市场竞争机制还要靠护理需求人的自主选择能力。护理需求人实际上是消费者，但是他们因为健康原因不能像普通消费者那样完全自由地选择自己所需要的“消费品”——护理给付。为了保证护理需求人的自主选择能力，需要为他们及其家属提供有针对性的全面的信息、咨询，由第三方提供，保险公司支付咨询费用。根据2008年的《护理继续发展法》，被保险人有权利请求保险机构在支付保险给付前提供个人咨询，咨询者的任务是提供护理计划，护理需求人只有全面了解护理给付情况，才能做出适合自己的选择。 为了保证护理质量，保险机构要对护理服务严格监督，比如在不提前通知的情况下对护理机构进行不定期检查，发现护理服务不符合标准的，要追究相关人员的法律责任等。 4.促进“预防先于看护”原则的实施 针对“预防先于看护”原则不能得到贯彻问题，德国卫生事业发展鉴定专家委员会(Sachverst
