姜芸 吴莉（通讯作者）
【摘 要】 目的 探讨脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）和连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）两种模式在脓毒症多脏器功能衰竭患者救治中的临床价值。方法 53例脓毒症多脏器功能衰竭患者随机分为两组，PHVHF 组 27例， CVVH组 26例。于治疗前和治疗后24小时比较两组的循环状态（HR、MAP），肺功能改善（PO2、PO2/FiO2）尿素氮（ BUN）、肌酐（ SCr ）的变化。结果 两组患者治疗后较治疗前体温、 BUN 及 SCr均明显下降（ P＜0.01 ），但组间比较差异无统计学意义。两组治疗后较治疗前PaO2/FiO2 明显升高，PHVHF组：（253.4±55.9）vs （173±44.5）； CVVH组：（218.1±40.2）vs （178±35.3） （ P＜0.01 ），PHVHF 组较 CVVH组氧合改善更明显（ P＜0.01 ）。两组治疗前后比较:ＨＲ水平变化差异无统计学意义，MAP的改善PHVHF组明显优于CVVH组，差异有统计学意义。结论 PHVHF及CVVH 两种模式均能清除炎性介质，减轻机体的炎症反应， PHVHF 较 CVVH能更快地稳定循环，减少血管活性药物的应用，改善氧和指数，清除体内代谢废物，降低基础代谢率，最终改善脓毒症患者的预后。
【关键词】 脓毒症； 血液滤过； 脉冲式高容量血液滤过
Effect analysis of different blood purification treatment on sepsis patients with mutiple organ failure. Jiang Yun Wu Li. ICU Tumor Hospital of Xinjiang Medical University Urumqi Xinjiang 830011
【Abstract】 Objective To detect the clinical value of pulse high-volume hemofiltration (PHVHF) and Continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in treating sepsis patients with multiple organ failure. Methods We selected 53 sepsis patients with multiple organ failure., who were randomly divided into two groups: PHVHF group and CVVH group. The clinical outcomes between the two groups were evaluated with Circulatory state（HR、MAP）,pulmonary improving state and changes of Creatinine, urea nitrogen. Results The body temperature, creatinine and urea nitrogen of all patients of the two groups were significantly reduced after treatment（P＜0.01）,while there is no therapeutic statistical difference between PHVHF group and CVVH group. PaO2/FiO2 in both groups were significantly increased than before treatment, with PHVHF group was （253.4±55.9）vs （173±44.5）and CVVH group was（218.1±40.2）vs （178±35.3）（P＜0.01）. Oxygenation improvement was more obvious in PHVHF group than in CVVH group（ P＜0.01 ）. There was no difference on HR, but the MAP improvement in PHVHF group was significantly better than in CVVH group, with statistical difference. Conclusion Both PHVHF and CVVH can Remove inflammatory mediators, reduce inflammatory response. PHVHF can stable circulation, reduce the use of vasoactive drugs, improve the oxygen index, remove metabolic waste, reduce basal metabolic rate more quickly, and ultimately improve the prognosis of sepsis patients.
【Key words】 sepsis; blood filtration; pulse high volume blood filtration
严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年有成千上万的人罹患脓毒症，而且发病率仍然不断增加[1-5]。为此国际卫生组织发起了全球拯救脓毒症运动（SSC），旨在降低临床病死率。然而在SSC启动后的10年间，脓毒症病死率仍停留在30-50%。鉴于脓毒症复杂的致病机制，决定了脓毒症的治疗应该是多靶点的，即所谓的“鸡尾酒治疗”，而持续性肾脏替代治疗（CRRT）因能覆盖脓毒症发病机制的多个靶点，成为当前脓毒症治疗中较为成功的治疗手段之一，其中较为成熟的治疗模式是持续性静脉-静脉的血液滤过（CVVH）。标准剂量CVVH在临床治疗中取得了肯定的疗效，然而其清除效率及临床症状的改善程度并未达到理论上的预期效果，说明原有的CVVH的治疗模式不能满足临床需要，因此临床出现了一些新的血液净化治疗模式即高容量血液滤过（HVHF）及脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）。本文收集了自2011年1月至2012年6月，我院ICU收治的53例脓毒症多脏器功能衰竭患者，均经过脓毒症的集束化治疗后同时联用CRRT，按CRRT治疗模式的不同把患者分为两组，分别为PHVHF组（27例）和CVVH组（26例），通过比较两组治疗前后生化指标、血流动力学参数、呼吸功能的改变等情况，探讨PHVHF的血滤治疗模式在ICU脓毒症多脏器功能衰竭患者救治中的临床价值。
资料与方法
1．一般资料
选取2011年1月 -2012年6月我院ICU收治脓毒症多脏器功能衰竭患者53例，所有入选病例均符合2008脓毒症指南中脓毒症的诊断标准并出现二个以上的脏器功能衰竭者，男32例，女 21例 ，年龄（64.2±2.5）岁，气管插管35例，气管切开7例 ，机械通气42例。按CRRT治疗模式的不同把患者分为两组，分别为PHVHF组（27例）和CVVH组（26例），两组患者年龄、性别、原发病等一般资料组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2．诊断标准：
病例纳入标准：病例选自2011年1月-2012年6月的入住我院重症医学科的脓毒症患者，脓毒症的诊断严格按照2008脓毒症指南中脓毒症的诊断标准,符合以下两项：
①感染：已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象：发热（中心体温﹥38.3℃）或低温（中心体温﹤36℃）；心率﹥90/min或大于不同年龄的正常心率的2个标准差；气促﹥30/min。
② 意识状态改变:明显水肿或液体正平衡﹥20ml/Kg超过24h；高糖血症（血糖﹥6.1mmo/L而无糖尿病史。
③ 炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数﹥12×109 /L）或白细胞减少症（白细胞计数﹤4.0×109 /L）；白细胞计数正常，但不成熟白细胞﹥0.1；C反应蛋白﹥正常2个标准差；前降钙素﹥正常2个标准差。
④ 血流动力学参数：低血压（收缩压﹤90mmHg；平均动脉压﹤70mmHg，或成人收缩压下降﹥40mmHg或按年龄下降90mmHg标准差）；混合静脉血氧饱和度 ﹥70%；心排出指数﹥3.5L/min.m2
⑤ 器官功能障碍参数:低氧血症（PaO2/FiO2﹤300），急性少尿（尿量﹤0.5ml/kg/h持续2 小时以上)，明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg/超过24h， 血肌酐增高(Cr> 0.5mg/dl) ；凝血异常（APTT > 60S或INR > 1.5，血小板减少（ BPC< 100×1012/L）腹胀（肠呜音减少）持续时间超过24小时,高胆红素血症（总胆红素> 70mmol/L）
⑥ 组织灌注数: 高乳酸血症（Lac> 3mmol/L ）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
3．治疗方法
3.1 入选病例随机分成两组，在脓毒症集束化治疗的基础上分别联合两种不同的血滤治疗模 式：分别为标准剂量CVVH组、脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）组，各组患者血液滤过前基础条件、基本处理措施、血滤设备条件、血液滤过时间均相同。比较各组的上机前、后的生化指标、血流动力学参数、呼吸功能的改变等情况。
3.2 所有患者均采用股静脉置管，应用美国 Batter血滤机，高通量聚砜膜滤器， 采用普通肝素抗凝，置换液处方：采用ports配方，血流量200-250ml/min，脱水量250～300ml/h。PHVHF组置换液采用前／后稀释=1:1， 初始置换液流量为85ml/kg/h×8h，后续置换液35ml/kg/h×16h， 称为一个循环周期，CVVH组置换液量35ml/kg/h×24h。治疗前将滤器及血路管道用肝素盐水预冲，肝素首剂25-50u/kg,维持量750-1500u/h,根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整抗凝剂用量，应用无肝素治疗时应用生理盐水200ml每2小时快速冲洗滤器和管路，治疗时间为24小时。
4．统计学处理
选用SPSS11.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（ ）表示，两组间比较和组内前后比较采用配对t检验；计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1．一般资料比较见（表1）
入选时两组患者年龄、性别及基础疾病之间差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。
2．症状体征的改善见（表2）
与治疗前比较，两组治疗后体温、血BNU及血肌酐值明显下降（P＜0.01）。两组治疗后氧合指数（PaO2/Fi02）比治疗前明显升高，PHVHF组较CVVH组氧合改善更明显（P＜0.01），同时PHVHF组较CVVH组能更快的改善血压，稳定循环状态。见表2。
讨 论
脓毒症休克是重症监护病房 (ICU )患者的主要死亡原因，脓毒症者中三个以上器官衰竭的病死率＞70%.为此国际卫生组织在全球发起了拯救脓毒症运动，但经过十年的努力成效甚微。故脓毒症发病机制及有效治疗手段的探讨一直是危重病医学研究的热点。
目前对脓毒症患者的集束化治疗包括:早期目标指导容量复苏、积极正确的抗生素应用、靶器官功能的保护、免疫调节、营养支持等。但重症脓毒症患者的28天死亡率及最终预后未见改善，究其原因在于目前的标准化治疗方案未能覆盖脓毒症发生机制中的多个靶点（炎症反应的失控、免疫紊乱、细胞凋亡、凝血紊乱等）。而脓毒症的发生机制中炎症反应是第一位的因素，在整个脓毒症的进展中有源头的作用，故对于脓毒症中炎症介质及促炎因子的有效清除成为主要的脓毒症救治方法之一。持续性肾脏替代治疗（CRRT）因能覆盖脓毒症发病机制的多个靶点，且能清除体内过度的炎症介质，成为当前脓毒症治疗中较为成功的治疗手段之一，其中较为成熟的治疗模式是持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）。CVVH通过弥散、对流等方式清除血及组织间液中的炎症因子，从而阻断了脓毒症的炎症级联放大反应，阻断了疾病的发展，降低脓毒症患者的死亡率。1984年以来，不断有证据发现，脓毒症继发急性肾损害患者通过CRRT不仅纠正了肾功能、降低液体负荷，而且有效清除了患者体内过度释放的炎症介质及抗炎介质，提示持续性肾脏替代治疗成为重症脓毒症患者有效的治疗方式之一[14-16]。
标准剂量CVVH在临床治疗中取得了肯定的疗效，然而其清除效率及临床症状的改善程度并未达到理论上的预期效果。专家意见认为CVVH仅能降低循环中游离炎症介质和细胞因子的数量，但由于细胞因子效应及代谢动力学的复杂性，决定更加有效地清除组织间隙及淋巴液中炎症介质和细胞因子水平才能最终改善脓毒症患者的预后。原有的CVVH的治疗模式不能满足这种溶质交换的需求，因此临床出现了一种新的血液净化治疗模式即高容量血液滤过（HVHF），HVHF在CVVH治疗的基础上，通过增加治疗剂量（置换液流量）≥45ml/kg/h，增加血泵流速≥200ml/h，以便更能有效地清除循环中游离及组织间隙中炎症介质和细胞因子的水平。近年来较多的国外研究证实，在脓毒症多脏器功能衰竭患者的救治中，与标准剂量CVVH相比，HVHF能更快地稳定内循环，减少血管活性药物的应用，改善氧和指数，清除体内代谢废物，降低基础代谢率，降低TNF-α、IL-1、IL-2、IL-5和IL-13等细胞因子水平，最终改善脓毒症患者的预后。
有文献报道高容量血液滤过(HVHF)，因为治疗剂量的增加将带来更高的生存率[20]。但是持续的高容量血液滤过，患者可能会面临更多的意外和风险，如大量耗材及液体使用量的增加导致医疗费用的增加。因此 Ratanarat 等和 Cazzav-illan 等提出了新的脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)的方案：首先用大剂量置换液85ml/(kg?h)，连续 6～8h，随后进行标准剂量的交换35 ml/(kg?h) ，连续 16～18h，总体时间的平均交换剂量为48ml/(kg?h)。其生物学理论基础是，开始脉冲式血滤交换主要通过对流的方式清除血浆中的游离炎性介质，而对组织和体腔中该物质的浓度影响不大，在标准剂量血滤交换时，血室再充盈为下一个脉冲交换积累浓度，PHVHF提供相当于甚至好于高容量血液滤过的效果[21、22]。目前国内临床实验对比PHVHF和HVHF两种治疗模式对脓毒症多脏器功能衰竭患者的救治疗效，发现患者在肝素用量相同的情况下，治疗期间两组能达到相当的临床疗效，PHVHF组更能节约置换液用量，延长滤器平均使用时间，对血小板及 血红蛋白数量的影响减少，故本研究直接选用了PHVHF与CVVH临床疗效的作比较。
根据本实验的研究结果亦证明PHVHF治疗模式因能更好的清除体内炎症介质，经过血滤治疗后平均动脉压的改善和升压药用量均减少，氧合指数明显改善，两组比较差异有统计学意义[23]。故笔者认为对脓毒症多脏器功能衰竭患者救治时，在标准集束化治疗的基础上需联合血滤治疗方案时，尽量多的考虑PHVHF的治疗方案，以期提高脓毒症患者救治的成功率是可行的治疗措施。
然而近年来对于高容量的血滤治疗模式的研究，较大型的临床实验结果均为阴性，但临床确能看见较为肯定的疗效，是否为HVHF治疗中抗生素、营养素清除率增加及低钾、低磷血症发生率的增加等不良事件抵消了HVHF对患者带来的益处，故临床也期待一些设计更合理、更严谨的临床实验，以尽量减少HVHF治疗中不良事件的发生，通过监测置换液中抗生素、蛋白质、电解质的含量等指标，并同时给予相应的干预治疗，再评估HVHF在脓毒症多脏器功能衰竭中的疗效的做法值得肯定。
参考文献
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论文作者:姜芸,吴莉（通讯作者）
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：患者论文; 血液论文; 两组论文; 炎症论文; 脏器论文; 滤过论文; 模式论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;