摘要：肺炎支原体(MP)是急性呼吸系统感染性疾病中较为常见的病原体。据统计，在所有社区获得性肺炎(CAP)的病原中，肺炎支原体占10%～40%。临床上将支原体肺炎(MP)定义为予以大环内酯类抗生素抗感染治疗5～7d后，患者仍有持续性发热的表现，并且患者的肺部体征以及影像学表现呈进行性加重。亚洲国家的较高发病率可能与MP对大环内酯类抗生素耐药及机体免疫紊乱有关。MP患者病情重，进展快，甚至可出现呼吸衰竭及其他系统并发症等。笔者主要就MP的发病机制及治疗进展作一综述。
关键词：肺炎支原体肺炎；免疫发病机制；临床分析；
1MP可能的发病机制
1.1MP耐药
在进行的调查中表示，MP感染者只有8.2%对大环内酯类药物存在耐药性，该耐药现象在亚洲国家普遍存在，据报道耐药率大于80%，其耐药主要是核糖体50S亚单位的rRNA结构域V区的基因突变，影响了抗生素与核糖体之间的结合，导致抗生素对细菌合成蛋白的过程有一定的抑制作用，进而出现了耐药现象。
1.2免疫功能紊乱
体液免疫和细胞免疫共同参与MP感染的进程。正常情况下，机体内Th1/Th2处于动态平衡状态，而MP感染会导致Th1免疫应答受抑制，但是Th2免疫应答相对于Th1具有一定的优势。据有关资料显示，MP会刺激体内产生特异性IgG、IgE、IgM抗体，补体C1q、C3、C4水平升高，相关多种细胞因子紊乱，而MP患者体内IgG及IgM水平明显高于MP患者，IgE水平也明显升高，导致患者气道反应性升高，喘息加重，炎症反应加重导致肺损伤。此外，在细胞内，MP患者体内的免疫功能紊乱，无法充分发挥巨噬细胞的吞噬功能，导致体内的MP无法快速清除，造成患者的临床症状不断加重。另一方面，MP与人体组织中具有相同的某部分抗原，当患者受到呼吸系统感染或其他系统感染后，因MP进入人体导致自身产生相应抗体，该抗体与人体中MP的相似抗原结合后形成免疫复合物，激活炎症反应，释放相应的炎症因子和炎症介质，导致各个系统出现其他并发症。
1.3混合感染
MP感染人体后会黏附于气道表面，损伤纤毛上皮，导致纤毛结构异常及数量减少，影响其清除功能;另一方面，由于气道黏液分泌物附着，导致很多其他真菌、细菌和病毒快速繁殖。研究显示，MP混合其他病原体感染率高达50%。
1.4MP载量过多
MP型别根据其P1基因分为Ⅰ和Ⅱ两个型，Ⅰ型分为5个亚型，Ⅱ型分为3个亚型。研究表明，MP的严重程度与MP的型别无关，与其呼吸道的MP载量有关，因过多的MP载量可能导致机体产生更为严重的免疫反应。
1.5黏液栓
MP感染后会刺激体内产生肿瘤坏死因子，IL-2、IL-6、IL-8等各种细胞因子分泌增多，上皮细胞通透性增加，表达MUC5AC基因和黏蛋白明显增多，且细胞因子会促进杯状细胞增多，上皮细胞生成减少，加重气道阻塞，黏液分泌增多，若不及时清除，易导致肺不张、支气管闭塞等后遗症。
1.6高凝状态
机体在缺氧以及感染的情况下能够激活炎症介质和炎症因子释放，损伤某些毛细血管内皮组织，使一些抗纤溶、促凝的物质得到释放，从而造成血栓甚至肺栓塞形成，使肺组织局部缺血造成肺组织坏死。
2MP的临床表现分析
MP通常以持续高热，剧烈咳嗽为主要临床表现，高热主要为稽留热，咳嗽剧烈，伴有胸部不适、呼吸困难等临床表现。大部分患者病情呈进行性加重，出现胸腔积液、肺不张和肺坏死等一系列表现，部分还会合并其他系统如心血管系统(心音低钝，心律失常)、消化系统(呕吐、腹胀、腹泻、血便)、泌尿系统(血尿、蛋白尿)并发症，重者累及血液系统出现溶血性贫血，累及神经系统出现抽搐，危重症患者出现多器官功能衰竭甚至危及生命。
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3MP的临床研究治疗
3.1抗生素治疗
尽管没有足够的证据证明抗生素对肺炎支原体的有效性，甚至认为支原体肺炎是一类自限性疾病，但目前临床上大环内酯类抗生素仍作为支原体肺炎的一线用药［13］。因MP缺乏细胞壁，其对作用于细胞壁的β-内酰胺类抗生素无效，对干扰或抑制细菌DNA或者蛋白质合成的抗生素类有效，如四环素类、喹诺酮类、大环内酯内药物，故大环内酯类抗生素在临床上常作为首选。常用的大环内酯类抗生素有红霉素、阿奇霉素、罗红霉素，阿奇霉素在组织内有效浓度高，半衰期长，一天仅需一次给药，因此作为治疗MPP的首选药物［14］。传统治疗方式为采用单一的阿奇霉素进行治疗，但是这种治疗周期较长，并伴有胃肠道反应。MP的治疗周期长，导致患者家庭难以接受，因此需要尽快解决该种问题，寻找更有效的治疗方案。
3.2糖皮质激素和丙种球蛋白
0.5%～2.0%的MPP会发展成MP，然而到目前为止，没有特定的生化指标来预测MP的发展进程，因此临床上的治疗策略很大程度依赖于密切的临床观察和医师的经验。虽然没有明确的治疗指南，糖皮质激素和丙种球蛋白的运用被认为是一种合理的选择。有证据表明MPP的严重程度部分取决于宿主的免疫反应，因而可使用糖皮质激素及丙种球蛋白等免疫调节剂治疗。糖皮质激素与人体细胞膜上的受体结合后形成相应的激素－激素受体复合物，通过3个途径产生生物学效应:
(1)诱导MAPK-磷酸酶-1产生，使MAPK去磷酸化，抑制磷脂酶A2产生;
(2)对酶联蛋白1的产生起促进作用的同时抑制磷脂酶A2产生，并且对一些炎症介质如白三烯基前列腺素的释放起抑制作用;
(3)阻止NF-κB功能，抑制相关细胞因子如黏附因子，趋化因子等的表达。糖皮质激素可有效减轻机体过强的免疫反应造成的肺损伤。目前尚缺乏最佳的剂量与疗程的相关研究。静脉用丙种球蛋白主要是通过抗原与IgG发生反应，从而产生抗原抗体复合物，避免病原体对机体造成损害，还可抑制炎症因子与细胞因子的产生，减轻炎症反应及对机体的损害。但丙种球蛋白其为血液制品，且价格昂贵，因此常用于重症病例的支持治疗。
3.3支气管镜灌洗
大部分MP患者会出现气道分泌物增多，黏液栓阻塞，导致气管通气不佳，堵塞，严重者还可能出现肺不张等一系列疾病。采用支气管镜灌洗技术能够有效的缓解肺部通气不畅的问题，改善换气功能，促进肺复张。
4MP的预后和并发症
普通型MPP进展为MP以及其严重的并发症主要源于大环内酯类耐药，合并其他微生物的感染，或者宿主超强的免疫反应。最初的症状和体征难以区分普通型MPP和MP，MP通常更多地表现为持续高热、剧烈咳嗽、后续再入院治疗、更长的抗生素疗程以及加用二线抗生素抗感染。MP发生并发症的概率更高，可表现为包括胸腔积液、闭塞性细支气管炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征等。肺外并发症包括肝脏转氨酶和胰酶水平升高、皮疹、蛋白尿、关节炎、前庭神经炎、心肌炎/格林-巴利综合征等。
结束语：
综上所述，导致患者出现MP的发病机制主要与MP耐药、机体免疫功能紊乱、混合感染及高凝状态等因素有关。临床上若对大环内酯类抗生素治疗5～7d无效的患者，需考虑MP，部分患者可加用糖皮质激素抗炎，必要时可给予静脉用丙种球蛋白支持治疗，对呼吸道分泌物明显增多黏稠者可行支气管镜灌洗，改善肺部通气及换气功能，缩短其病程，减少并发症的发生。
参考文献
［1］王俊，韩晓华，杨柏松，等.肺炎支原体肺炎患者血清及诱导痰中白细胞介素-4及干扰素的测定［J］.中国实用儿科杂志，2005，20(9):543-545.
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［3］江载芳，申昆玲，沈颖，等.诸福棠实用儿科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2015.
［4］贺晓露，李渠北.肺炎支原体肺炎抗菌药物治疗进展［J］.儿科药学杂志，2016，22(4):54-57.
论文作者:陈露露
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/23
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