秦继英
辽宁电力中心医院 110001
摘要：目的 通过规范书写外科护理文件提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法 通过对在院护理文件的质控检查，查出问题进行分析，针对发生问题的原因采取相应的对策并给予对策实施、效果评价，制定出文书规范书写，定时质控检查，对护理文书正确率质量监控。结果 通过规范书写护理文书，有效的提高了护理文书的书写质量，基本达到了书写规范要求。结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，有效的提高了护理文书质量。
关键词：护理文书；规范书写；效果评价
1 资料与方法
1.1 一般资料 护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分，2019年5月-8月科室规范了外科文件书写后，提高了护理文件的正确率，取得了良好效果。
1.2方法对5-8月的出院护理文件的147份文件质控检查，出现的问题进行梳理，总结规范文件书写。
1.3表格如下：
2 外科病房护理文件的规范书写
2.1体温单：
1、入院时间：以入院评估表时间为准填写。
2、手术时间以接手术时间为准填写。
3、出院时间为责护执行出院医嘱时填写。
4、38.5摄氏度以上画物理降温，腋下温度超过37.3摄氏度画4次温。
5、血压心电监护的病人，把血压按照时间10：00和14：00记录体温单上。
6、胃肠减压、引流量、尿量记录在体温单上。
7、日间病人需要记录引流量的责护打印出体温单，在体温单上记录。
8、周一测身高体重，血压。
9、患者不在医院测不到的及时与医生沟通，停止医嘱。
2.2入院评估单：
1、责护首诊询问患者，参照医生的病程记录填写，真实准确。
2、医生当班没有写专科评估，责护交好班，由下一班责护进行填写，杜绝漏填。
2.3非计划拔管：
1、有静脉留置针的患者进行评估，三天更换套管针时再次评估，与护理记录相对应。
2、有引流管进行评估，拔管时进行重新评估，直至全部拔出引流管停止评估。
3、有脱管的患者需要再次进行评估。
2.4跌倒坠床的评估：
1、按照要求正确填写，提示应用止痛药、缓泄剂、降压药，抗凝剂的需要评估，术后患者需要评估。
2、有跌倒坠床的患者重新评估。
2.5压疮患者的评估表：
责护首次需要建立表格包括1高危皮肤评估表2翻身卡3护士长检查表4Barden评估表首页5压疮皮肤评估表检查表6高危皮肤评估续表7 Barden评估表续页。
高危皮肤评估表评估高度需要每周评估二次（周一、周四）中度每周评估一次（周一）
护理记录需要班班交接皮肤，压疮大小，交班，接班需要填写。
白版上需要在压疮护理一栏上填写患者姓名。
压疮患者需要在压疮护理登记本上登记，出院时登记。
2.6护理记录：
1、I级护理II级护理有心电监护的患者，每2小时记录一次。
2、体温、脉搏、呼吸、血压，白班：16：00记录一次，护士写护理小结。
夜班7：00记录一次，护士写护理小结。
3、24小时出入水量应用护理记录表中的总结记录，并且记录在体温单上。
4、医嘱中高危药品如氯化钾、胰岛素、静脉给药时需要记录在护理记录上。
输液时挂限制滴数标识。
5、患者有病情变化时，及时写护理记录。
例如新入院患者写级别护理、神志、饮食、首次 写健康宣教 代码。
有变化时按医嘱记录。
有临时医嘱记录、随时健康宣教写代码。
6、手术患者术前，术后评估表。
7、术前记录需要记录体温、脉搏、呼吸、血压的记录。术后记录自理能力的评估、压疮的评估，手术后记录三天。
8护士观察记录管路的通常性，胃肠减压、尿液、引流液的量、颜色、性质记录。伤口敷料是否渗出。
9、高热、灌肠、拔尿管后、应用止痛药，30分钟后进行效果评价。
10、交班时术后腹腔镜患者饮食，排便、排气、症状腹痛，恶心呕吐等有无输液情况进行描述。伤口敷料，腹带位置是否正确完好。早期离床活动，防止下肢静脉血栓的形成。卧位。
11、骨科手术患者描述动脉搏动良好，血运皮温皮色正常。
12、疝气患者术前交代物品准备，术后盐袋压迫时间，观察阴囊有无血肿。
13、大隐静脉曲张患者，弹力绷带松紧适宜，足背动脉搏动良好，血运皮温皮色正常。
早期离床活动。
14、试敏需要双人核对，记录试敏结果。医嘱双签名。
15、输血需要记录备血交错，输血核对医嘱双签，从血库取血30分钟后进行输血，输血单双人核对签字，夹在病志夹中。输血前核对血型、血袋号、量、成分等记录，记录输血开始缓慢静滴，滴数为15滴，15分钟后滴数调至40滴，每小时、输血结束、输血结束4小时，6小时各记录一次，包括体温、脉搏、呼吸、血压、输血无不良反应。
责护按照输血登记本填全项目。输血器24小时更换一次，生理盐水引路冲管，输血时不许往血袋中加药，加热。输血使用输血器，一路输血，不允许与其他液体同路输注，防止输血反应的发生。两袋输血中间生理盐水冲管。发生输血反应立即停止输血，通知医生，遵医嘱处置，保留输血装置，填写输血不良报告给输血科，按照不良事件上报。输血结束血袋保留24小时交给输血科处理。
2.7健康宣教：
1、动脉血气和输血需要电脑打印操作告知书。
2、健康宣教有科室告知书需要宣教好。
3、出院时宣教单带入病志中。
2.8转交接本：
1、交接时间和体温、脉搏、呼吸、血压、血氧填写。输液情况。皮肤进行交接。
3 结果
护理文书正确率平均提高62.7%。定期组织大家护理文书规范的培训，针对问题进行分析、指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、正确性。提高全科护士整体素质，强化护士法制观念，保证了护理文书的科学性、客观性、真实性。
4 结论
本科积极鼓励护士参加各种学习，提高护士理论水平的同时，增强法制观念，加强护士法律知识的学习，帮助护士分析护理不良事件与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据.【1-2】
参考文献：
[1]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策【J】.中国医药导报，2008，5（14）：149-150.
[2]阿达来提？买买提.护理文书书写存在的问题及对策【J】中国现代医生，2008，46（6）：127.
论文作者:秦继英
论文发表刊物:《健康世界》2019年12期
论文发表时间:2019/10/24
标签：患者论文; 文书论文; 医嘱论文; 体温论文; 护士论文; 血压论文; 文件论文; 《健康世界》2019年12期论文;