徐州市第一人民医院 江苏 徐州 221002
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-390-01
机械通气（MV)是重症监护室的一项重要治疗措施，由于一部分危重病患者的呼吸功能严重受损，需要在ICU进行机械通气辅助或控制呼吸以维持患者正常生理功能。机械通气主要用于外科手术后呼吸支持、呼吸衰竭、气体交换障碍、呼吸肌活动障碍等。凡是通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后PaO2＜60mmHg和（或）PaO2/FiO2＜150,呼吸急促（RR＞30-35bpm）或呼吸缓慢（RR＜5bpm），肺活量小于15ml/kg,VT小于正常的1/3，VD/ VT大于0.6及最大吸气负压小于25cmH20,都是应用机械通气的指征[1]。本文回顾性分析2010年1月至2016年1月我院ICU收治的各种危重症患者施行机械通气治疗78例临床资料，总结呼吸机应用的特点和护理经验。
1.临床资料
本组78例，男46例，女32例。年龄10-80岁，平均年龄56.5岁。其中，各种外科手术后呼吸支持患者55例，呼吸衰竭10例，脑卒中5例，COPD急性发作合并肺部感染5例，有机磷农药中毒1例，中枢神经系统感染1例，麻醉意外心肺脑复苏1例。气管插管或气管切开后进行机械通气，通气模式根据病情选择，主要有辅助/控制通气（A/C),A/C+呼气末正压（PEEP），同步间歇指令通气（SIMV），SIMV+PEEP。本组机械通气时间为1-70天。
2.护理
2.1 加强机械通气系统回路的管理 ：（1）气流要保证平衡，氧气和空气比例适当。（2）保证机械通气系统回路密闭通畅，不漏气，不扭曲，不脱落或阻塞。减少螺纹管对气道导管的移位或牵拉，贮水器要处于管道的最低点。（3）应及时检查湿化器中蒸馏水的量以及湿度，及时给予调整。湿化器中的过滤纸应及时更换，机器上的过滤网经常清洗。（4）应熟悉呼吸机的特点和性能，正确分析各种报警的原因并及时处理。若报警不能及时解除，则应及时用手捏皮球过渡以确保安全。（5）呼吸机的管道和接头24-48小时更换1次，消毒，保养，减少交叉感染，定期做呼吸机管道细菌培养，监测，严格消毒隔离制度。
2.2熟悉呼吸机的参数调节 ：进行机械通气治疗时，既要充分发挥机械通气的效能，又要避免和减少并发症和不良反应，这就要求护士熟悉呼吸机的参数调节，尊医嘱进行合理的参数设定[2]。（1）吸入氧分数（FiO2）应从1.0开始，为防止氧中毒和吸收性肺不张的发生，FiO2的设置原则是在保证氧合的情况下，应尽量降低FiO2。（2）潮气量（VT）：一般为6-12ml/kg，实际应用时可根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。在容量转换模式，潮气量可以直接设置；在压力转换模式则可通过改变吸气压力调节潮气量；在时间转换模式潮气量决定于吸气时间和吸气流速。目前，对VT的调节是以避免气道压力过高为原则，即平台压力不超过30-50cmH20。对ARDS等疾病，由于肺有效通气容积减少，应采用小潮气量（6-8 ml/kg）通气。（3）呼吸频率（RR）：控制呼吸时应与VT相匹配，保证一定的MV。一般成年人选择12～20次/min，年长儿20次/min，幼儿24次/min，婴儿30次/min，新生儿40次/min。如有自主呼吸应根据自主能力不断调整机械通气辅助频率。（4）吸/呼时间比（I：E）：一般为1∶2左右。采用较小I：E可延长呼气时间，有利于呼气；采用反比通气（I：E＞1）可以使吸气时间延长，平均气道压力升高，有利于改善气体分布和氧合，但是对血流动力学会产生不利影响，值得注意。
2.3人工气道的管理：（1）气管插管护理：在机械通气中为减轻气管插管对咽后壁的压迫，头部位置宜稍向后仰，插管应固定，防止上下滑动，损伤气管黏膜。一般采用高容低压型气囊，气囊压力安全范围<20mmHg。气囊压力过高，可阻断局部黏膜的血液供应，导致黏膜坏死，气管狭窄、变形，甚至气管食管瘘等并发症。为防止气囊长期压迫气管黏膜引起溃疡或坏死，气囊每1～2 h放气5～10 min，放气前必须吸净口腔和咽喉部的分泌物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆神志清醒及躁动的患者，要防止患者自己拔出气管插管或意外脱出[3]。（2）气管切开护理：①妥善固定气管切开导管，防止脱出，缚带松紧适当能容纳一指为度。②注意导管与呼吸机连接后适当支撑管道，不要把重力压于导管，以免压迫气管而造成坏死。③导管气囊充气要适度，既不漏气又不会因压力过大压迫气管，影响局部血循环致粘膜坏死。④定时清洗内套管，每日消毒内套管2～3次，在窦道形成后，每周更换一次外套管。⑤注意气管切开周围清洁护理。⑥气管切开套管位置应在正中，并固定牢，防止随呼吸左右摆动而致血管损伤引起大出血。
2.4呼吸道湿化：人工气道建立后，上呼吸道自然加湿功能丧失，纤毛活动能力下降，容易形成痰痂而堵塞呼吸道，也是呼吸机相关性肺炎发生的重要原因[4]。（1）加温湿化法：保证吸入气体的温度32-35℃，湿化器的水温应保持在50℃。对于痰液黏稠者可在20ml蒸馏水中加入氨溴索30mg，作间断的压缩雾化吸入，也可作间断气管内注入，2～3ml／次，稀释痰液后充分吸痰。（2）间歇气管内滴注法：间歇气管内滴注的溶液常用生理盐水加庆大霉素和糜蛋白酶配制而成，一般每15 min 1次，每次3～5滴，以确保呼吸道有效湿化。
2.5吸痰护理：吸痰是ICU机械通气患者最频繁的操作，对患者刺激较大，但又是保持呼吸道通畅、清理呼吸道分泌物的直接有效方法。对呼吸道分泌物的吸引，应严格执行无菌操作，吸痰管的选择也是保证吸痰效果、减轻机械损伤的保证。应选择质地光滑、管壁挺直、富有弹性的吸痰管，吸痰管的外径小于气管导管内径的1／2，以保证吸痰时的有效通气，减少低氧血症。吸引手法要轻柔迅速，1次吸痰不宜超过15 s，吸痰后高浓度吸氧1～5 min，直至心率、血压、血氧饱和度恢复至吸痰前水平，以防发生缺氧。此外，气管内吸引，需与翻身、拍背等物理措施相结合，才能充分发挥作用。
2.6与机械通气治疗相关的并发症的防治 ：（1）呼吸机相关肺炎（VAP）：是一种严重的院内感染，发生率及死亡率较高，文献报道[5]，接受机械通气超过48h的患者VAP发生率为
10％～20％，病死率达24%-76%，是机械通气过程中最严重的并发症，是ICU内常见的感染之一。护理对策[6]：①营养支持以提高机体免疫；②加强口腔护理；③采取合理体位，防止误吸及细菌移植；④加强人工气道（气管插管、气管切开、呼吸机管路）管理；⑤抑制气管导管生物膜的形成；⑥合理使用抗生素；⑦加强ICU的清洁和消毒措施。（2）循环系统并发症：由于正压通气增加胸内压、影响患者静脉回心血量继而降低心排血量，可引起低血压、急性左心衰、心律失常。机械通气中应采取确保通气的最低气道压力、密切作好血流动力学监护和心电监护，必要时适当应用血管活性药物来预防和纠正血流动力学不稳定。（3）呼吸机相关肺损伤（VILI）：发生机制复杂，有气压伤、容积伤、肺泡张闭切变所致不张伤、生物伤及综合作用。为了避免VILI，提倡采用小潮气量、限制气道平台压及应用最佳PEEP水平进行通气支持和容许性高碳酸血症的通气策略，允许动脉血二氧化碳分压有一定程度升高，而不必强求PaCO2降至正常水平。
2.7脱机指征：呼吸机治疗的时间随病情而异，脱机指征：?一般情况良好，病情稳定，感染控制，循环稳定，营养状况良好，导致呼吸衰竭的原发病已经解除；②发生人机对抗，自己咳嗽和排痰能力强，吸痰时停机无呼吸困难、紫绀及二氧化碳潴留，循环稳定，降低呼吸机参数自主呼吸能代偿。③呼吸肌有力。④无水电酸碱紊乱。⑤肝肾功能正常。⑥内环境和各项生理指标正常。本组患者除1例因MSOF死亡外，全部顺利脱机，康复出院。
3.讨论
机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式，主要用于脑部外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭；呼吸肌无力或麻痹状态；胸部外伤或肺部、心脏手术；心肺复苏等。护士要掌握机械通气的适应症和禁忌证，加强机械通气呼吸回路的管理、遵照医嘱进行合理的参数设定、加强基础护理、人工气道的管理、呼吸道湿化、吸痰护理、与机械通气治疗相关的并发症的防治，掌握脱机时机使患者顺利脱机，安全度过机械通气治疗期，减少并发症。
参考文献
[1]邓小明，李文志.危重病医学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2014：147.
[2]曾因明.麻醉学[M].第二版. 北京：人民卫生出版社，2008：85-87.
[3]黎丽芸，谢银均，孙宏慧.ICU成人气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（7）：864-866.
[4]张波，桂莉.急危重症护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2015：280.
[5] Nasia Safdar，Cybelel．Adherence to Evidence-Based Recommendations for Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia：The Survey Says[J]．Respiratory care，2007，52(12)：1678-1679.
[6]欧阳新.呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理[J].当代护士，2013，（1）：11-13.
论文作者:刘秀花,胥晶, 彭娟（通讯作者）
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/12
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