张国柱 谢孔伦 杨庚生
中国十九冶集团有限公司职工医院普通外科 617023
【摘 要】目的 研究分析直肠癌保肛术后吻合口漏相关因素。方法 本次研究行文献复习法，综述直肠癌保肛术后吻合口漏的概念、相关因素、预防与治疗措施。结果 结肠癌保肛术是目前治疗结肠癌的首选方法，但术后发生吻合口漏较为常见。可通过提高患者身体状况、强化手术技巧、规范术后治疗等可行措施来预防和治疗其发生。结论 对于直肠癌保肛术患者而言，术前应评估患者的一般状况，提高手术技巧，规范术后治疗，制定个体化方法，可有效减少术后吻合口漏的情况，改善患者的治疗结局，值得临床应用借鉴。
【关键词】吻合口漏；直肠癌保肛术；相关因素；预防；治疗
[Abstract] Objective To study the analysis of rectal carcinoma of anus preserving postoperative anastomotic leakage related factors. Methods in this study，literature review，review of rectal cancer anal postoperative anastomotic leakage of the concept，related factors，prevention and treatment measures. The colon anus preserving operation is the treatment of colon cancer first selection method，but postoperative anastomotic leakage is more common. By improving the patient's body，strengthen the operation skill，standard postoperative treatment and feasible measures to prevent and treat the conclusion for rectal cancer，anal sphincter preserving surgery，preoperative assessment of patients with general condition，improve surgical skills，standard postoperative treatment，make individual method. Effective reduction of anastomotic leakage after operation，improve the treatment outcome of patients，it is worthy of clinical application for reference.
[Keywords] anastomotic leakage；anus preserving operation；related factors；prevention；treatment
直肠癌是临床上最常见的一种恶性肿瘤，又以低位直肠癌为主[1]。近年来，其发病率逐渐上升[2]。目前，临床治疗直肠癌主要采用放化疗、手术治疗等，预后情况不一。其中，手术治疗在临床应用较为广泛，随着现代医学对直肠癌的研究深入以及医疗技术的提高，保肛率也随之上升。但术后常出现吻合口漏（ASL）的并发症，对患者术后生活质量造成了严重威胁。因此，如何有效预防与治疗吻合口漏是研究的热点。本文围绕直肠癌保肛术后吻合口漏的诊断、相关因素、预防及治疗方面展开研究，为同行提供参考，现具体报告如下。
1诊断方法
当患者行直肠癌保肛术后，若盆腔引流管内出现粪渣或气体时，则可初步诊断为吻合口漏。患者的具体临床表现为引流液激增、引流袋中存在肠内容物或气体，某些患者可能会出现腹胀、发热、全身炎症、腹膜刺激征等症状。当患者的吻合口漏局部黏连完整或漏口小时，可在灌注造影剂后出现造影剂外溢情况。CT结果显示，吻合口存在积液、积气、肿胀，且肠壁表现为不连续状；也可通过直肠镜检查或肛门指检诊断出吻合漏口。
2直肠癌保肛术后吻合口漏相关因素
2.1患者本身原因
2.1.1年龄 若患者为老年人，即年龄＞60周岁，因其自身身体状况有所下降，对外界创伤、刺激等适应力下降，且免疫功能减弱，因此术后恢复时间较长，并发症发生率也会随之升高。相关研究报道显示，年龄高于60周岁的患者与低于60周岁的直肠癌患者，在行直肠癌保肛术后，其吻合口漏情况明显较多。因此，临床上需对此类老年患者（非急诊患者）进行术前评估，将年龄因素考虑在为患者制定适宜治疗方案的全过程中，对其器官功能大致有初步判定，术前先治疗合并症，待其自身功能稳定后再行手术。
2.1.2性别 因男性生理骨盆角度窄于女性，因此术中操作更为困难，吻合率较低，术后更易发生吻合口漏。相关研究显示，性别与吻合口漏有较大联系，男性危险度比女性高约2-4倍[3]。但赵航[4]等学者研究结果表明ASL的发生率与性别无关联。因此，针对此因素目前学术界尚存在争论，此因素也有待我们进一步研究论证。
2.1.3糖尿病等代谢性疾病 糖尿病患者因其全身循环障碍，血供有所影响，而慢性呼吸性疾病使患者手术耐受力降低，组织供氧力有所下降，因此术后创口恢复缓慢，增加了吻合口漏的几率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆相关研究表明[5]，糖尿病是ASL的危险因素，约有1/4ASL的病人为糖尿病患者。因此，在围手术期，控制糖尿病患者的血糖是预防直肠癌保肛术后吻合口漏的重要手段之一。
2.2围手术期处理
2.2.1新型辅助化疗 新型辅助化疗TME手术可以降低直肠癌患者的术后复发率，其治疗效果得到临床医师的肯定。而对于该方法能否引起吻合口漏，目前还未有定论。
2.2.2肠道准备 术前做好肠道准备可降低肠道内外的污染和肠道水肿的发生，促进吻合口的愈合。
2.2.3手术侵入方式 临床TME手术可以有效降低局部肿瘤复发，但其操作难度大，极易造成吻合口漏。随着研究的深入，腔镜技术辅以下行TME可以降低手术的操作难度，增加术中肠管的的吻合度。熟悉掌握并适当运用腔镜技巧可取得与开腹手术相近的疗效。
2.2.4吻合器使用 若术中使用的吻合器型号过大会撕裂患者肠壁，对合过松则会使术后钉合不全，对合过紧则会压迫肠壁，使患者肠壁组织受压发生糜烂。这些因素均会引发ASL，因此要求操作者具备熟练的吻合器技术。
2.2.5手术时长 因TME需更清晰的曝光视野，要求更精细的解剖处理，因此手术时长会有所增加。相关研究报道显示[6-7]，若手术时长超过4小时，ASL的发生率会随之增加，危险系数为3.0。因此，操作者需拥有熟练的操作手法，完全可以达到缩短手术时长的效果。
3预防措施
3.1提高基础状况
在围手术期间，积极改善患者低蛋白血症或贫血状况，有效治疗高血压、糖尿病、呼吸性疾病等疾病。营养不良者，需进行营养支持，提供恢复身体机能的良好条件。
3.2肠道清洁
术前对患者进行肠道清洁，并恢复其张力，缓解肠道水肿并促进其消退，这些措施都有助于吻合口的愈合。若术前肠道清洁效果不够理想则可于术中进行清洗，最大限度减少肠内细菌与毒素，吻合前需碘伏灌洗。
3.3减少吻合口的张力
有相关研究报道，保持近端直肠长度不变时，增加切除长度可提高吻合口张力，ASL发生率随之升高。因此，需使患者近端结肠充分游离，必要时对脾曲进行分离，可有效降低吻合口的张力。
3.4干燥盆腔
需对吻合口与创面严格执行止血操作，并于盆腔最底部置放引流管，并确保其顺畅，可减少ASL的发生率。一般情况下，吻合口漏的现象属迟发性，术后严密观察患者引流液的情况，以便及处理吻合口漏的现象。因此，提倡患者术后正常排便后再拔除引流管。
4治疗措施
对于发生吻合口漏的患者可进行保守治疗或手术治疗[8]。前者的内容为改善患者营养情况，保持引流管顺畅，并反复冲洗，控制感染情况，此法的临床效果较为理想。若患者发生全身性中毒或急腹症表现，保守疗法效果欠佳，需进行手术治疗。手术时需慎重果断，最大程度上降低患者病死率。
5小结
吻合口漏是直肠癌保肛术患者最为常见且最严重的并发症，术前需严格评估患者的基本状况，改善其营养情况，积极治疗合并症。并严格操作肠道准备，保证吻合口张力与周围血供。若患者有肠梗阻、营养状况欠佳、肠梗阻等高危因素，或术中出现吻合困难、吻合口张力过高等需行近端肠造口。综上所述，对于直肠癌保肛术患者而言，术前应评估患者的一般状况，提高手术技巧，规范术后治疗，制定个体化方法，可有效减少术后吻合口漏的情况，改善患者的治疗结局，值得临床应用借鉴。
参考文献：
[1]韩建勋，周云祥，丁守成，等.低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生的原因分析[J].医学理论与实践，2013，26（12）：1606-1608.
[2]王雁军，王青兵，肖建安，等.吻合器法直肠癌前切除术后吻合口瘘原因分析[J].中国实用医药，2013，15（1）：71-72.
[3]I z u m i S，M u a n o T，M o r i A，e t a l. C o m m o n c a r o t i d a r t e r y s t i f f n e s s，c a r d i o v a s c u l a r f u n c t i o n a n d l i p i d m e t a b o l i s m a f t e r m e n o p a u s e. L i f e S c i，2 0 15，7 8（1 5）：1 6 9 6 - 1 7 0 1.
[ 4 ] 赵航，宋燕，姜洋，等.老年直肠癌Dixon术后吻合口漏159例临床分析[J]. 中国老年学杂志，2009，29（7）：854-855.
[5]任磊，周业江，刘春凤，等.直肠癌低位前切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].实用医学杂志，2013，24（6）：1646-1648.
[ 6 ] F o l e y R N，P a r f r e y P S，S a r n a k M J. E p i d e m i o l o g y o f c a r d i o v a s c- u l a r d i s e a s e i n c h r o n i c r e n a l d i s e a s e. J A m S o c N e p h r o l，2014，9（1 2 S u p p l）：S 1 6- 2 3.
[7]仲发银，戴炜炜，王平，等.低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的预防和治疗[J].临床外科杂志，2012，20（10）：755-756.
[ 8] M a l y s z k o J. M e c h a n i s m o f e n d o t h e l i a l d y s f u n c t i o n i n c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e. C l i n C h i m A c t a，2 0 15，4 1 1（1 9 / 2 0）：1 4 1 2- 1 4 2 0.
论文作者:张国柱,谢孔伦,杨庚生
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/21
标签：直肠癌论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 肠道论文; 因素论文; 情况论文; 《航空军医》2016年第12期论文;