（绵阳市中心医院内镜中心 四川绵阳 621000）
【摘要】目的：探讨胃镜、超声内镜（简称EUS）联合腹腔镜的应用在治疗胃间质瘤中的作用及价值。方法：回顾2016年1月—2016年10月在我院因胃间质瘤接受腹腔镜治疗的患者110例，其中所有患者术前均接受胃镜检查和超声内镜检查，术中所有患者均在胃镜和EUS辅助定位下，行腹腔镜胃间质瘤切除术。术后长期进行随访（2～24个月），观察患者是否有局部的病灶转移或复发。结果：全部手术成功，整体行腹腔镜时间为60～110min,平均时间为83.5min.术中及术后出血量为30～80ml,平均出血量为66.2ml。2例术中转为开腹。所有患者无术后并发症和死亡病例报告。术后消化道功能恢复时间为17～35h,平均恢复时间28h，住院时间4～8d,平均住院时间6d.其中交界性肿瘤20例，良性单发性肿瘤90例。胃间质瘤105例，神经鞘瘤1例，平滑肌瘤4例。术后病理检查肿瘤均为阴性。瘤体直径(3.2±2.4)cm。所有患者均进行术后随访，2～24个月，无患者出现局部肿瘤复发或转移。结论：胃镜、超声内镜联合腹腔镜的应用在治疗胃间质瘤中是安全可行的，并且可在术前提前发现病变位置，初步判定危险度、胃间质瘤的性质及与周围组织的关系。然后在术中经过胃镜和EUS的辅助定位，行腹腔镜胃间质瘤切除术是安全有效的，能显著减少术后并发症，缩短术后恢复时间，并具有良好的预后。
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）36-0171-02
前言
胃间质瘤(GIST)简单来说就是一种在胃肠道最常见的非上皮性肿瘤，即黏膜下肿瘤，主要起源于粘膜肌层或胃壁固有肌层[1]，其特点为：肿瘤细胞具有多种潜能；对传统的放疗和化疗治疗方法不敏感[2]；症状隐匿，早期诊断较为困难[3]；存在一定的非定向分化以及低度恶性能的特点。传统的对胃间质瘤的临床研究，主要集中在肿瘤早期的准确诊断，后期的风险评估、微创手术以及分子靶向药物治疗等方面，而近年来出现的多种新型技术如EUS和腹腔镜的应用等，具有创伤小，手术视野开阔，术后患者体表疤痕小等特点，是治疗胃间质瘤的优选方法。由于腹腔镜对GIST定位准确性稍差，因此本研究借助胃镜和EUS进行辅助定位，采用胃镜、EUS、腹腔镜联合应用，来共同诊断和治疗GIST。现将研究报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾2016年1月—2016年10月在我院因胃间质瘤接受腹腔镜治疗的患者110例，其中男性65例，女性45例，年龄29～67岁，平均年龄42.8岁，患者主要临床症状为腹痛、消化道出血、剑突下部不适等，最常见症状为消化道出血及腹痛。瘤体直径(3.2±2.4)cm，所有患者均采用胃镜、超声内镜、腹部CT以及术后病理确诊。
1.2 方法
1.2.1术前胃镜及EUS检查顺序 所有患者先经胃镜检查，若发现胃黏膜下出现隆起性病变，则考虑行EUS联合检查。经胃镜检查，110例患者均出现不同程度的黏膜下隆起或病理性改变，但部分患者隆起不清晰，立即行EUS检查。
1.2.2术前胃镜及EUS检查方法 胃镜常规检查，EUS超声设备频率选择7.5～20MHz。主要使用电子线阵式超声内镜或微型超声探头以及电子环扫超声内镜。通常将微型超声探头或者超声内镜经由口腔插入至胃部建立活检通道，将胃腔内气体吸尽，注入100～500ml水，然后将超声探头放于粘膜下隆起处或病变处进行扫描。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.2.3手术方法 利用胃镜和EUS在术中进行定位，行腹腔镜下胃部分切除术。患者经由气管内插管，进行静脉复合麻醉。患者仰卧，头高脚低，身体采用仰卧姿势，头高脚低放置，呈30°倾斜，双下肢呈分开状。行术者术中站立于患者两腿之间，正面对监视器持镜者于患者右侧站立，助手于患者左侧站立。首先建立起气腹，气腹压力维持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术者分别在患者左边锁骨中线肋缘下方、右边锁骨中线肋缘下方、脐上缘和左腋前线肋缘下方进行戳孔，然后置入戳卡(共4个，其中戳卡2个为5mm、2个为10mm)。将脐上缘的戳孔作为观察孔置入镜头，呈30°倾斜放置。将左锁骨中线肋缘下方的戳孔作为行术者的主操作孔。将左腋前线肋缘下方和右锁骨中线肋缘下方的两个戳孔作为辅助操作孔，行术者经由主操作孔进行手术，助手经由辅助操作孔进行拉伸牵引，暴露出合适的手术创面。术中牵引位置应根据患者的病灶部位，进行适当的调整。术中通过胃镜进行引导定位时，首先通过胃镜探头观察胃腔内环境并确定胃腔肿瘤的位置，然后调节胃镜将胃镜的冷光源照射瘤体，根据透光情况进行调整并最终确定肿瘤位置，通过腹腔镜于肿瘤位置边缘处2～4cm(最终切缘与肿块的距离应至少保持2cm以上)处钳夹1枚钛夹或者牵引线来进行标记定位肿瘤位置。行胃部分切除术，在切除过程中要尽量保持瘤体的完整性同时保证正常胃组织不受损。肿瘤切除后应进行胃镜复查，于胃镜下观察切口处有无渗血渗液以及相关部位的闭合情况。
18例患者经胃镜检查主要表现为黏膜下有异常突起的肿块，但是肿块体积较小(直径＜2cm)，与正常胃壁连接紧密界限不清，仅通过胃镜检查直接判断较为困难，故而采用EUS进行术中联合定位。根据肿瘤的分布位置采用不同的术式。经检查若肿瘤位于胃前壁，则直接于腹腔镜下切割吻合器行胃楔形切除术。
若患者肿瘤位于胃后壁，则可通过超声刀先将胃结肠韧带处的无血管区切断，然后将胃脾韧带一并切除，使得游离胃壁，最后将胃后壁通过无损伤抓钳翻起，使小网膜囊得以充分暴露，最后再进行楔形切除。
2.结果
2.1 手术情况
所有患者，全部手术成功。整体行腹腔镜时间为60～110min，平均时间为83.5min。术中及术后出血量为30～80ml，平均出血量为66.2ml。2例术中转为开腹。所有患者无术后并发症和死亡病例报告。术后消化道功能恢复时间为17～35h，平均恢复时间28h，住院时间4～8d，平均住院时间6d。
2.2 病理诊断结果
110例患者中，交界性肿瘤20例，良性单发性肿瘤90例。胃间质瘤105例，神经鞘瘤1例，平滑肌瘤4例。术后病理检查肿瘤均为阴性。瘤体直径(3.2±2.4)cm。
2.3 术后随访结果
所有患者均进行术后随访，2～24个月，无患者出现局部肿瘤复发或转移。
3.讨论
由于单一使用腹腔镜进行手术探查时对某些特殊病灶位置无法准确确认，这种情况下可以考虑联合胃镜进行胃腔内定位，最终确定手术部位和范围，另外超声探头可以经由消化道进入体腔进行腔体内部扫描，避免了腹部气体及其他环境因素的干扰，对于腔体内较小病灶的发现具有很重大的意义。
胃镜、超声内镜联合腹腔镜的应用在治疗胃间质瘤中是安全可行的，并且可在术前提前发现病变位置，初步判定危险度、胃间质瘤的性质及与周围组织的关系。然后在术中经过胃镜和EUS的辅助定位，行腹腔镜胃间质瘤切除术是安全有效的，能显著减少术后并发症，缩短术后恢复时间，并具有良好的预后。
【参考文献】
[1]中国胃肠道间质瘤专家组.胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志，2009，12(5):536-539．
[2]易正湘，贺李毅，郭一清.早期胃间质瘤的MSCT诊断与手术病理对照分析[J].医学临床研究，2010，27(7):1295-1297，1300．
[3]王震宇，秦鸣放，赵宏志，等.胃间质瘤的内镜早期诊断及腹腔镜手术治疗[J].世界华人消化杂志，2009，17(9):297-230．
论文作者:游晓娟
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/7
标签：胃镜论文; 患者论文; 术后论文; 肿瘤论文; 超声论文; 间质论文; 腹腔镜论文; 《心理医生》2016年36期论文;