山东省平度市人民医院 266700
桡神经损伤是临床上常见的神经损伤，如得不到及时和较好的治疗，可致肢体功能障碍甚至残废。自2011年-2013年，我们应用显微外科技术治疗桡神经损伤45例，取得了较好疗效。
1、资料与方法
1.1一般资料
本组45例，男30例，女15例；年龄15—60岁，平均37.5岁。左侧25例，右侧20例。损伤原因：刀伤23例，玻璃割伤5例，机器绞伤5例，医源性损伤3例，骨折合并损伤9例。损伤部位上臂中上段6例，中下段24例，肘部6例，前臂9例。开放性损伤30例，闭合性损伤15例。修复时间：一期修复28例，二期修复17例。神经吻合21例，神经外、束膜松解20例，神经移植4例。
1.2手术方法
手术行臂丛麻醉或硬膜外麻醉，止血带下进行，根据受伤原因、时间、损伤程度等不同而采取相应的治疗措施。一般来说，对早期开放性损伤应急诊修复，根据桡神经的走行，找出神经的远、近断端，给予酌情游离，必要时可将创口延长，直至暴露神经。神经远、近端游离后用锐利的剪刀修剪断端，屈曲肘关节或缩短骨骼l～2cm（合并骨折者），以确保神经在无张力下吻合，在显微镜下用0/8显微缝线行外、束膜缝合。
如为闭合性损伤，考虑到神经功能受损原因系骨折压迫、牵拉所致，可先采用手法复位、石膏同定或牵引治疗。观察3周～3个月无疗效应尽早手术治疗。神经粘连或压迫者给予神经松解减压；神经断裂或神经损伤段变性严重无正常神经纤维时，则在无张力、显微镜下行神经对端缝合。
神经缺损较多不能直接缝合时，常用游离该神经正常部分，屈曲关节适当牵拉神经的方法来克服。如神经缺损过长，用上述方法不能达到无张力缝合时，应作神经移植术或吻合血管的神经移植术。神经毁损严重确实无法修复时，一期即行手功能重建术。桡神经麻痹常用的肌腱移位方法是：旋前圆肌移至桡侧伸腕长肌、伸腕短肌，尺侧伸腕肌移至伸指总肌，掌长肌移至伸拇长肌，保留桡侧屈腕肌于原位。术后给予抗炎、营养神经对症治疗。石膏托外固定4周，去除固定后尽早进行功能康复锻炼。
2结果
本组45例患者随访1年，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，优38例，良5例，可2例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3讨论
3.1桡神经的解剖特点与损伤的关系
桡神经从臂丛神经后束分出，走在腋动脉之后，经过肩胛下肌、大圆肌和背阔肌诸肌之表面，然后斜向下外绕过肱骨后方肱骨肌管时与肱骨紧邻，故肱骨中下段骨折时，易直接损伤桡神经，周围组织水肿、肌纤维压迫也可引起神经卡压。
桡神经到达肱骨外上方时位置比较固定。因此肱骨髁上骨折移位时亦可引起桡神经损伤，两者关系密切。这类骨折发生后，骨折向内、后移位并伴旋前，这些移位均可使桡神经被牵拉而损伤，同时常伴有身组织损伤。因此，肱骨髁上骨折呈伸展足偏型时较易引起桡神近损伤。
桡神经自发出肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支起5cm范围内，分成桡神经浅支和骨间背神经。骨间背神经在进入旋后肌前一段距离较为表浅，较易损伤。桡神经深支进入旋后肌后紧靠桡骨头，当桡骨头脱位时，可因牵拉、压迫桡神经深支而引起损伤。
骨间背神经进人斜行的旋后肌浅层纤维边缘下，然后行于旋后肌深浅两部之间，即进入旋后肌管，然后靠近桡骨颈向外侧绕至前臂背侧，深支出旋后肌下缘分两支，前臂旋前时旋后肌浅层拉紧压迫神经，若此时抗阻力旋后则旋后肌管内压力将大幅度增加，神经受到卡压。
3.2手术方法的选择
根据周围神经损伤的程度及伤后时间，选择不同的术式，常用的有神经缝合术、神经移植术、神经松解术、神经置入术和神经移位术，对神经手术无效或神经损伤后时间过久者（>18个月）还可行功能重建术。神经缝合术有外膜缝合、外膜加束膜缝合、束膜缝合法，其中外膜缝合法缝线少、异物少，神经束间瘢痕少，方便实用，效果可靠。神经外膜松解是周围神经手术的基础，手术最好在显微镜下进行，要充分分离粘连的神经，游离远近断端，切除断端瘢痕组织，露出健康的神经柬，在无张力情况下缝合。术中肌肉电生理监测对连续性存在的神经损伤非常有价值，若神经活动电位（NAP）存在，仅行神经外松解（或加神经内松解），若无NAP出现，可行损伤处切除端端吻合。神经内松解（束间松解）适用于局部损伤严重，柬间瘢痕形成或粘连，也可切除损伤严重或无NAPs传导的神经束，然后行神经移植术。
3.3预后判定
桡神经主要以运动神经为主，且深支纯属运动支，损伤平面到入肌点距离短，及时诊断和显微外科修复效果良好。同时，对于桡神经的损伤，采用显微外科技术进行修复，为再生神经纤维轴索顺利通过吻合口创造了良好条件，提高神经功能的恢复率。影响桡神经损伤预后的因素较多，如桡神经损伤的程度、神经缺损多少、手术的时机及技术以及患者自身的全身和局部条件等。其中我们认为决定桡神经预后的最主要因素是原发损伤的程度，其次是手术时机。
3.4术后疗效欠佳的原因
本组病例中有2例患者疗效欠佳，总结其原因大致有以下几点。①术后消炎不佳，导致创口感染，影响到神经，神经的营养血管栓塞，再生的神经纤维无法通过感染的缝合口。②桡神经为暴力牵拉伤或广泛的挤压伤，早期手术难以明确其损伤范围及程度，仅能做松解术，因此术后疗效不佳。或桡神经多处损伤。手术者往往把注意力集中在桡神经损伤较严重和明显处，对其进行修复后忽略了对桡神经其他损伤部位的处理。③术中发现桡神经的连续性虽存在，但损伤严重，术中比较保守，对桡神经断端挫灭的神经组织切除不够，止血不彻底，影响神经的再生。④桡神经断端修整缝合后张力过大，但仅采取改变体位等方法，故造成神经拉长变细，供血不足，神经生长通道变细，再生神经轴束越过缝合口困难。故当神经缝合后张力过大时还是行神经移植为好。⑤过早放弃手术治疗：桡神经干内主要是运动神经纤维，伤后1年其所支配的肌肉如无明显纤维化时，仍可手术治疗。因此。桡神经损伤作松解手术后疗效不佳时，可再次手术，将损伤处切除直接缝合。缺损大于5cm时，可作静脉蒂动脉化游离腓肠神经移植。缺损在3—5cm时可作神经移植。
参考文献：
[1]钟丹，张磊，张富国. 手术致桡神经损伤的原因分析及防治[J].现代医药卫生.2010（16）
[2]王瑞久. 医源性桡神经损伤4例分析[J].中国误诊学杂志.2009（16）
论文作者:夏晓明 王耿
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/10/30
标签：神经论文; 损伤论文; 肱骨论文; 手术论文; 神经纤维论文; 疗效论文; 术后论文; 《健康世界》2015年7期论文;