李佩阳
新疆军区乌鲁木齐总医院 心胸外科
摘要：低体重先天性心脏病患儿多伴有心功能不全，肺功能差，开胸术后肺功能受到损害，加之使用呼吸机辅助呼吸对呼吸功能的正常生理功能造成影响，低体重患儿受上述影响更甚，极易造成呼吸系统并发症，护理不当更能导致患儿死亡，因此高效全面的呼吸道护理必不可少。
先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿最常见的生殖缺陷型疾病。其发病率约占出生婴儿的0.8％，其中60％于＜1 岁死亡。在人胚胎发育时期（怀孕初期2-3个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。近一年来我科完成200例小儿先心病手术，最低体重达6kg，年龄达6月。由于婴幼儿的机体器官尚未发育成熟，各种代偿功能低下，文献【1】报道，婴儿呼吸道相关性肺炎的发生率约为 13％ 一30％，病死率可达50％。受到手术应激之后，术后护理尤为重要，其中呼吸道的护理为重点之一。现将护理体会总结如下。
1.人工气道的护理
1．1气管插管的护理
患儿术后带有气管插管进入监护室，应与手术室护士交接，标记气管插管的深度并妥善固定，采用呼吸机管路固定架防止气管插管打折打弯，扭曲或堵塞影响呼吸管路通畅，确保气管插管气囊充盈，给予约束四肢，防止意外拔管。遵医嘱间断应用少量镇静剂、肌松药等，我科常规使用丙泊酚注射液，维库溴铵注射液等，预防患儿躁动，可减少插管拔管后喉头水肿的发生。
1.2呼吸机参数的设定
根据患儿体重及血气分析的具体情况调整呼吸机参数，辅助呼吸。通畅采用同步间歇指令通气（simv）标准化模式，我科患儿常规使用潮气量为10ml/kg，呼吸频率为16-24次/分，氧浓度为40%-50%，呼吸末正压为2-3cmh2o。peep可增加肺的功能残气量，减少肺内分流，预防和治疗肺泡塌陷及小气道闭塞，改善通气/血流比例，减少肺泡内液体的渗出，提高氧分压。针对合并有肺动脉高压的患儿，我们运用稍快的呼吸频率使 P02维持在3．33 -4 .0kPa，以通气适当过度为宜，造成轻度的呼吸性碱血症，使肺血管扩张，肺高压降低，达到治疗的效果。打开湿化装置，保证呼吸道湿润。调呼吸机湿化温度为32 一36 ℃，相对湿度为70％ -80％，湿化液采用灭菌注射用水，并且每日更换。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆能够解除呼吸机报警的常见原因，如气道压高限报警给予吸痰，每分通气量高限报警可适当调整报警上下限。
1.3吸痰时机及要求
保持呼吸道通畅，适时吸痰，针对低体重患儿气管管腔狭窄，黏膜柔嫩极易受损，故吸痰以听诊肺部有痰为准，宜选择8号或者6号吸痰管，吸痰前后给予纯氧2min，压力控制在0.02-0.04mpa之间，边退边吸，一次吸引的时间不超过10s，插入口咽部10至15cm，先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物。若气管切开吸痰，注意无菌，先吸气管切开处，再吸口（鼻）部，采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引，吸痰时动作宜轻柔，不应在同一部位吸引时间过长，以免损伤气道粘膜。吸痰管退出时，用生理盐水或灭菌注射用水抽吸。以免分泌物堵塞吸痰管。若发现吸痰管阻塞，应立即更换。吸痰过程中，密切观察患儿面色及生命体征，出现意外情况及时处理。痰液粘稠时像气管内滴入注射用水，刺激呛咳，使深部滞留痰液排出。
1.4脱机指征及方式
我科常规观察患儿生命体征恢复正常，血气结果在正常范围，逐步过度调整呼吸机参数，呼吸频率调整至8-10次/分，氧浓度﹤40%，达到脱机指征，暂停呼吸机辅助呼吸，给予气管内吸氧0.5-1小时，通常选择4-5升/分，同时注意观察患儿面色，呼吸节律，胸廓起伏，两侧呼吸运动的对称性，血氧饱和度及血压心率的变化，复查血气正常，由于婴幼儿喉头粘膜下组织疏松易发生水肿，拔管前常规给予地塞米松注射液2-2.5mg，后可经气管内彻底吸痰后，拔除气管插管，给予鼻导管吸氧2升/分。并立即给于雾化吸入。
2.拔管后的护理
2.1严密观察患儿生命体征及全身情况
注意观察患儿生命体征变化，有无氧饱和度下降，心率增快，有无鼻翼煽动，呼吸增快，费力，三凹征，烦躁等缺氧症状。定时听诊双肺呼吸音。喉鸣音，声嘶，呼吸困难，紫绀等喉头水肿症状。一般喉头水肿在拔管后2-4小时，24小时达到峰值。定时抽查血气分析结果，动态评估患儿氧分压，二氧化碳分压，血氧饱和度的变化。
2.2体位的护理
患儿拔管后采取半坐卧位，
2.3定时雾化吸入
雾化吸入可改善痰液粘稠度，扩张气管使痰液易吸出，雾量宜小，过大会破坏肺泡表面的活性物质，且雾量过大还会阻塞气道，造成呛咳、低氧。吸入过程中患儿应取半卧位或端坐位，雾化用药根据患儿情况可选择化痰药，解痉剂或灭菌注射用水，每次应在15分钟-20分钟。雾化结束给予漱口并协助咳嗽咳痰。过程中严密观察患儿面色呼吸。
2.4人工叩背或采取器械排痰
我们采取五指并拢，掌指关节微屈，掌呈空心状，利用腕关节用力，由下而上，由外而内，避开肾区，通过拍击使肺泡产生振动，痰液与肺泡脱离，促进排痰。而振动排痰机的拍击力度较大，低体重婴幼儿体格差，易对患儿造成伤害，故这里不建议器械排痰。鼓励患儿深呼吸，有效咳嗽，必要时按压胸骨上窝气管处刺激咳嗽咳痰，已达到效果。防止肺部感染及肺不张。
2.5饮食建议口服适量温凉开水，一方面湿润呼吸道黏膜，防止痰液粘稠，另一方面先心病患儿要注意控制摄入量，避免加重心脏负担。体重10公斤以内的孩子：饮水量：80毫升/日/公斤；营养不良，心肺功能尚可，肝脏不大、不肿，可增加到100-120毫升/日/公斤。
小结
先心病患儿由于机体发育不成熟，心肺功能差，术后良好的护理尤为重要，高质量的全面呼吸道护理是手术成功的重要环节。因此护理先心病患儿，我们必须了解小儿生理解剖特点，制定全面的护理计划及护理措施，积极有效的呼吸道护理才能增加低体重先心病患儿的康复率。
参考文献：
[1]肖莉芬，张璐6kg 以下婴幼儿先心病的术后实施呼吸道ctp管理的护理体会【J】，医学信息，2011，24（6）：3807-3809 ·
[2]Cordina RL' Celermajer DS. The rapeutic approaches in adults with congenital heart disease-associated pulmonary' arterial hypertension【J】. Eur Respir Rev'2010' 19 '（118）：300-307.
[3]徐鹏，陈敏，张雯薰，朱学敏，彭渝7kg 以下婴儿先天性心脏病术后机械通气的呼吸道优化管理【J】护士进修杂志，2016，1（31）
论文作者:李佩阳
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/22
标签：患儿论文; 呼吸道论文; 呼吸论文; 气管论文; 肺泡论文; 术后论文; 体重论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月18期论文;