（北京首都医科大学附属北京同仁医院骨科 北京 100730）
【摘 要】目的：观察类固醇类药物肩峰下穿刺注射局部封闭治疗肩峰下撞击综合征的临床效果。方法：对32例肩峰下撞击综合征患者采取肩峰下病变及疼痛部位类固醇药物局部注射治疗，对接受治疗的患者进行3-6个月随访，使用Constant Murley肩关节评分比较治疗前后肩关节功能情况。结果：治疗结束后功能评分为(85.2±3.5)分,优于治疗前的(45.6±3.2)分（P<0.05).本组优16例,良11例,中4例,差1例,优良率达84.4%。结论：类固醇类药局部封闭对肩峰下撞击综合征有良好的治疗效果。
【关键词】肩峰下撞击综合征；注射；封闭
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0469-02
TREATMENT OF SUBACROMIAL
IMPINGEMENT SYNDROME WITH BLOCKING THERAPY
DAI Jun, CUI Peng,
Department of Orthopedic,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China
【Abstract】Objection：To investigate the clinical effects of subacromial block therapy by diprospan injection in the treatment of subacromial impingement syndrome(SIS)．Method：32 patients with SIS were injected diprospan dilution (diprospan+1%lidocaine) in the subacromial bursa. Constant Murley shoulder score were adopted to evaluate the shoulder function before and after reatment .Result：The Constant Murley shoulder score was improved significantly after treatment of blocking therapy. Conclusion：The treatment of blocking therapy is an easy, safe and effective method in the treatment of SIS．
【Key words】Subacromial impingement syndrome ; Injection; Block therapy
肩峰下撞击综合征(subacromial impingementsyndrome,SIS) 其发病率约占肩部疾病的20％－33％，且呈上升趋势［1-4］。笔者对2012年1月一2013年8月在我院门诊就诊的32例早期肩峰下撞击综合征患者患者给予类固醇类药物（得宝松）加利多卡因局部封闭治疗，取得较好疗效，总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组32例中,男14例,女18例;年龄最小37岁,最大67岁,平均57.3
岁,病程最长1年,最短3个月, 平均病程18个月。
1.2 病史及体检：主要症状包括疼痛和活动受限?疼痛通常位于肩峰前外侧,可以放射至三角肌止点区域?患肩主动运动受限,但被动运动往往正常?查体包括撞击征,痛弧征（肩外展60-120度时出现“疼痛弧”）及肩峰下间隙压痛?撞击征和痛弧征阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击,并引起疼痛,对诊断有重要意义?肩峰下间隙压痛提示肩峰下滑囊炎。肩关节活动范围的检查。
1.3 影像学检查：于门诊拍摄肩胛骨侧位X 线片显示肩峰形态，观察肩峰下表面的平整度及肩峰下间隙的大小。必要时行磁共振检查以明确是否存在肩袖撕裂，评估肩锁关节情况。
1.4诊断标准：肩部损伤或肩关节过度活动史；疼痛弧征结合撞击征试验阳性可以做出临床诊断。
1.5 本组病例除外以下情况：(1) 肩关节外伤史;影像学检查发现骨折，脱位等其他肩关节疾病，肩关节MRI 提示肩袖撕裂;；(2)合并糖尿病患者; (3)合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神疾病者
1.6治疗方法： 肩峰下封闭治疗患者坐位，在肩峰外侧缘以外约2 cm 处为进针点，确定后标记。局部常规消毒，将复方倍他米松注射液1 ml+1%利多卡因4ml+5ml生理盐水配成混悬液，于标记好的入针点穿刺，将注射针头刺入病变组织，患者多有酸胀感，回抽无血后，可将药液缓慢匀速注入病变部位，注射完毕贴盖无菌敷料贴覆盖针孔，患肩避免用力1周。
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1.7疗效评定：治疗结束后随访3-6个月，平均4.5个月,如期间改用其他方法治疗者则不再纳入观察统计对象。采用Constant Murley［5］评分评定疗效评分系统进行治疗前后肩关节功能评价，评分结果分为, 优：90-100分 ，良:80-89分， 中：70-79 分,差：小于70 分。治疗前后Constant Murley 评分比较采用配对t检验,P<0.05为有显著性差异。
2 结果：
治疗前后肩关节功能Constant Murley功能评分：治疗后(85.2±3.5)分,优于治疗前(45.6±3.2)分，(P<0.05)。全部病例中：优16例,良11例,中4例,差1例,优良率84.4%。
3 讨论：
3.1肩峰下撞击综合征发病机理
肩部外侧由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。其上缘是喙肩弓,由肩峰的下缘、喙肩韧带和喙突组成。下缘包括肱骨大结节和肱骨头上部。肩峰分为三型: Ⅰ型平直形肩峰，Ⅱ型弧形肩峰，Ⅲ型钩状肩峰，其中Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击。这一现象在本组患者影像学中检查中现也有所体现。肩峰下撞击综合征的发生是由于肩峰下间隙变小引起肩峰下间隙内组织撞击磨损引起。肩关节外展活动时肩袖组织撞击喙肩韧带、肩锁关节及肩峰的前方，可引起肩峰下滑囊炎症和肌腱组织损伤，肩峰下滑囊中分泌的多种炎性因子IL-1α、IL-1β、IL-6，金属蛋白酶和环氧化酶等，均导致疼痛和炎性反应。炎症和损伤会阻碍肌腱的运动功能，造成肩外展、外旋等运动受限；从而出现疼痛、活动受限、粘连、疼痛加剧的恶性循环，产生慢性肩部疼痛综合征[6]。
3.2 肩峰下撞击综合征的治疗
对于肩峰下撞击综合征病变早期可采取口服和（或）外用止痛药物、局部药物封闭、物理治疗。Bhatia等[7]研究显示，肩峰下注射类固醇类药物不会造成肩袖组织撕裂的加重，提示只要注射部位准确，该疗法具有较高的安全性。局部封闭常被简称为封闭，最初是指用局部麻醉药物阻滞周围神经或将药物注入疼痛区域以达到止痛的作用，有将疼痛部位与中枢隔离的意思，故称封闭。在局麻药物中加入类固醇药物，既可延长阻滞时间又对局部有消炎作用，能减轻滑膜炎症，限制纤维化的发展和缩短自然病史。
3.3治疗机理
封闭治疗作用机理主要有以下几点：(1)阻断痛觉的神经传导通路；(2)切断痛觉的恶性循环；改善局部血循环；(3)类固醇药物抑制炎性反应，消肿、软化疤痕纤维组织。本组患者局部所使用的类固醇药物为复方倍他米松，为易溶性的倍他米松磷酸钠2mg和难溶性的倍他米松酯5mg的混悬液,局部注射后可即刻产生抗炎作用，同时药效持续释放２－４周，对缓解炎症和减轻肌腱滑囊等软组织间的粘连效果也更为持久。局部麻醉药选用的1%利多卡因，极少出现毒性反应，药物安全性好。通过本组病例观察，选用复方倍他米松注射液和利多卡因局部封闭治疗肩峰下撞击综合征安全可靠，取得了很好的效果。
3.4疗效分析
封闭阻断了疼痛与中枢的联系，隔离了产生疼痛的因素与疼痛感受器的联系，达到治疗作用。局部封闭的消炎作用有二方面，一是局部麻药物对神经的阻滞作用，阻断神经血管性水肿。神经被阻滞后．疼痛刺激消失，局部血管扩张使微循环改善，有利于肿胀消退。二是类固醇类药物作用，的强力抗炎作用，注射后各种炎性因子、致痛物质和有害物质明显减少，对神经末稍的刺激亦大大减轻。本组患者中，局部药物注射抑制了病变部位的慢性无菌性炎症，缓解了充血水肿，促进软组织粘连的松解，治疗后肩关节运动功能提高，疼痛程度减轻，关节功能有明显改善，达到了满意疗效。
4 治疗中应注意的问题
4.1 笔者认为局部封闭的疗效是与操作技巧密切相关的。局部封闭的主要作用是在局部，因此就需要准确的注射，对病变或炎症组织必须将药液注射到病灶处，如此才能达到良好的疗效。作为治疗医师应熟悉注射部位的解剖，必须将药物准确注入肩峰下间隙，做到有的放矢，才能取得满意效果。本组患者治疗后疼痛均显著缓解，关节功能明显改善，收到良好的预期效果。
4.2 在诊治过程中尤其应注意以下事项：(1)认真选择病例，应选择病变早期患者进行治疗；(2)如发现患者存在以下情况则应禁用、慎用封闭疗法：有消化性溃疡以及活动性结核、严重感染、有高血压、糖尿病患者者；(3)注射的部位有皮肤破损或感染以及较严重的组织损伤；感染性关节病变患者；(4) 治疗过程中应严格遵守无菌操作，避免感染。由于遵循了以上原则,本组患者在治疗过程中无一例感染和其他严重并发症发生。
通过本组病例观察，笔者认为类固醇药物局部封闭注射治疗肩峰下撞击综合征，微创、操作简便、疗效可靠、费用较低，是一种比较理想的治疗方法。尽管如此，但该法难以解除疾病的根本病因，远期仍有复发可能。因此，对于伴有肩袖损伤或经保守治疗无效的患者的肩峰下撞击综合征患者，我们主张行关节镜治疗。
参考文献：
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论文作者:戴军1,崔鹏1
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：峰下论文; 局部论文; 综合征论文; 肩关节论文; 类固醇论文; 疼痛论文; 患者论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;