潘丽萍（江苏省常州市钟楼区五星街道社区卫生服务中心 江苏常州 213002）
【摘要】目的 探讨液基薄层细胞学检测（TCT），高危型HPV-DNA 检测及阴道镜下病理检查，对宫颈疾病诊断中的应用价值，旨在为临床医生提供选择。
方法 2009 年8 月至2013 年4 月来我院妇科门诊对1208 名患者进行TCT 宫颈疾病筛查，有选择性的在TCT 基础上行HPV 检测522 名，对TCT，HPV 结果异常或妇科检查怀疑宫颈病变者均进行阴道镜下宫颈组织多点活检。以宫颈组织病理学检查结果作为确诊的金标准。结果 液基薄层细胞学（TCT）检查1208 例，TCT阳性253 例，其中发现非典型鳞状细胞(AUCUS)112 例, 低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)95 例, 高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)46 例,TCT 联合HPV 检查522 例，其中发现HPV 阳性108 例。阴道镜病检508 例病理学证实CIN Ⅰ 105 例,,CINII23 例,CINIII16 例, 宫颈鳞状细胞癌1 例。 结论液基细胞学和HPV-DNA 检测对宫颈疾病的筛查都有着极高的价值。阴道镜下病检对宫颈病变的诊断起着重要作用. 临床医生既要遵循阶梯式原则，也要因人而异，制定个体化方案，达到高效，经济的筛查目的。
【关键词】 液基薄层细胞学TCT 高危HPV-DNA 检测，阴道镜病理检查 宫颈病变 个体化方案【中图分类号】R173 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0033-02宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，其发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌而占第2 位，在中国每年约有10 万例新发病例，约占世界宫颈癌新发例总数的五分之一。近年来发病率呈现上升及发病年龄提前的趋势。现已公认, 宫颈癌的发生和发展与高危型人乳头瘤状病毒(highriskhuman papillomavirus,HR-HPV) 感染密切相关,HR-HPV 持续感染是宫颈癌的主要致病因素[1]。宫颈癌前病变的筛查是降低宫颈癌发病率的关键。因此早发现早诊断早治疗对降低宫颈癌的发生率和死亡率具有重要意义。宫颈疾病的筛查随着经济水平的发展，已由过去巴氏涂片法逐步过渡到采用液基薄层细胞制片术，TCT 进行宫颈病变的筛查。
我院采用最新的TCT 联合HPV-DNA 检测及阴道镜下活检对宫颈疾病患者进行分层筛查，旨在评价三种方法在宫颈病变中的应用价值，为临床医生提供选择。
1 资料与方法1.1 研究对象 ２009 年8 月至2013 年4 月在本院妇科自愿接受宫颈筛查的，有性生活史，年龄21-68 岁，从未进行T C T，高危型HPV-DNA 检测及阴道镜检查的妇女选择检查TCT1208 名，选择TCT加HPV-DNA 检查522 例，对 TCT、高危型 HPV 阳性，或两者都阴性但妇科检查怀疑宫颈病变或高危人群（多个性伴侣、性生活过早、免疫功能低下、卫生条件差、商业性性工作者）共508 例，行阴道镜下多点病理组织学检查。
1.2 研究方法1.2.1 液基薄层细胞涂片 在患者非月经期进行检查，检查前48小时不作阴道冲洗、性生活、上药，月经期不采集，不可在碘试验和醋酸试验之后采集样本，将细胞采集器（宫颈刷）插入子宫颈内围绕子宫颈顺时针方向旋转5 周，然后将采集器直接放入盛有保存液的小瓶中，保存液中的标本经过处理，制成为2CM 的薄层细胞涂片，95% 酒精固定，巴氏染色，然后经TBS 分级系统进行细胞学诊断分析。
1.2.2 人乳头瘤病毒（H P V）标本采集 用人乳头瘤病毒专用刷在转化区转３圈，停留10s，将刷子放于专用培养试管内送检，宫颈转化区是宫颈鳞状细胞癌最易发生的区域，转化区是最容易感染HPV 区域，H P V - D N A 检测样本是子宫颈转化区的脱落细胞，本院采用杂交捕获法进行HPV-DNA 分型检测，可同时检测出13 种高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）；5 种低危亚型（6、11、42、43、44）。
1.2.3 阴道镜下宫颈组织活检 对所有进入研究的妇女进行阴道镜检查, 于镜下先观察上皮及血管, 然后涂3% 醋酸3min 后观察上皮血管, 在阴道镜图像异常区及碘试验阴性区多点取活检, 如为正常转化区,则在转化区3、6、9、12 点取活检。宫颈活检病理诊断≥ CINI 为阳性。
1.2.4 细胞学诊断方法 采用TBS 分级系统, 即:(1) 鳞状上皮可概括为4 级: a . 非典型鳞状上皮细胞(ASC) , 无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞ASC-US) 和不除外高度鳞状上皮内瘤变(ASC-H);b. 低度鳞状上皮内瘤变( L S I L ) , 包括HP V 感染( 或) 轻度非典型增生( 或)CIN Ⅰ ;c. 高度鳞状上皮内瘤变(HSIL), 包括中、重度非典型增生、原位癌( 或)CIN Ⅱ和CIN Ⅲ , 指出有早期浸润癌;d. 鳞癌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(2) 腺细胞仍分4 级:a. 不典型腺细胞(AGC);b. 倾向于肿瘤不典型腺细胞(AGCF);c. 颈管原位癌(AIS);d. 腺癌。
2 结果液基薄层细胞学（T C T）检查1208 例T C T 阴性指未见上皮内瘤变，共955 例，占79.1%（955/1208）, T C T 阳性包括非典型鳞状细胞（ASC-US）及以上，共253 例占20.9%（253/1208），其中发现非典型鳞状细胞(AUCUS)112 例, 占44.3%，低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)95例占37.5% , 高度鳞状上皮内瘤变( HS I L )46 例, 占18.2%。T C T 联合HP V 检查522 例，其中发现HP V 阳性108 例。阴道镜病检508 例病理学证实CIN Ⅰ 105 例,,CINII23 例,CINIII16 例, 宫颈鳞状细胞癌1例。HPV 检测也是宫颈癌筛查手段之一。TCT 联合HPV 检查522 例，其中发现结果高危型H P V 检测阴性414 例，占79.3%（414/522），阳性108 例，占20.7%（108/522）。5 种低危亚型一般不诱发癌变，未作统计。阴道镜检查结果对T C T 检测阳性，高危型HP V 阳性，或两者都阴性但妇科检查怀疑宫颈病变147 人共508 例，占总检查人数的29.4% (508/1730)，行阴道镜检查，阴道镜下多点病检，病理学证实CIN Ⅰ 105 例,CINII23 例,CINIII16 例, 宫颈鳞状细胞癌1 例共145 例阳性病例，占8.4%（总检查人数）（145/1730）。其他病理结果报告为慢性宫颈炎、鳞状上皮化生、挖空细胞等良性病变，属未见癌前病变者阴性。
3 讨论3.1 宫颈癌是一个从上皮内瘤变- 原位癌- 早期浸润癌- 浸润癌的漫长连续的发展过程。有文献报道宫颈浸润癌5 年生存率仅为67%。
早期浸润癌生存率90%。原位癌生存率几乎达到100%，因此对已婚或有性生活史的女性进行规范化的筛查及早发现宫颈癌前病变是防治宫颈癌的关键。
3.2 各种宫颈病变筛查方法的比较目前临床上常用的宫颈细胞学检查方法主要有以下几种: 巴氏涂片法( 即宫颈刮片)、液基薄层细胞学检查法(TCT)、人乳头瘤病毒(HPV)检测、阴道镜检查法等。常规巴氏涂片假阴性率较高, 或涂片质量差,或过多粘液、血液或炎症细胞, 以及上皮细胞过度重叠使异常细胞被遮盖。而T h i n P r e p 细胞学改变了常规巴氏涂片的操作方法, 标本取出后立即浸入细胞保存液中, 保存液中的细胞经程序化处理, 随机取样制成均匀的薄层涂片, 明显降低了假阴性率。第二代杂交捕获法检测高危型人乳头瘤病毒感染的最佳方法，一些发达国家已推荐用第二代杂交捕获法检测H P V 与细胞学联合对大规模人群进行子宫颈癌和癌前病变的筛查。阴道镜检查也是一种无创性，低成本，简洁而有效的方法，是一种可重复多次检查并有利于远期追踪观察的有效手段。镜下病理检查也是作为诊断依据的金标准。
3.3 宫颈癌的阶梯式筛查程序宫颈癌是目前女性恶性肿瘤中唯一病因明确的一种感染性癌症，是可防可治疗，如果通过采取一系列有效的检查，进行早诊断、早治疗，就能够很好阻断宫颈癌发生发展。预防宫颈癌主要方法是靠宫颈定期筛查，正确判断体检者目前是否在癌前病变，同时还应协助女性预测未来是否存在患有宫颈癌变风险。宫颈病变三阶梯诊断程序为细胞学检查、阴道镜检查、组织病理学检查[2]。通过“三阶梯”诊断程序进行分层管理，制定宫颈癌个体化筛查和诊疗方案。TCT 检测可提高宫颈病灶的发现率，降低假阴性率，高危型H P V 检测可进一步浓缩高风险人群，使筛查更加有针对性。TCT 联合HPV 检测可延长宫颈癌筛查间隔时间，提高筛查敏感性和特异性。阴道镜是对TCT 和HPV 异常时进一步评估重要方法，通过阴道镜对宫颈检查，镜下定位，可使活检组织目标更准确，可明显提高活检组织阳性率。筛查流程按先行T C T 检查，有选择性选择HPV 检测，后分层管理。
3.4 宫颈癌筛查的个体化方案作为妇科医生应该知道宫颈筛查何时开始、何时可以停止筛查，筛查频率。青少年女性H P V 感染很常见，但容易自发消退，宫颈癌很少发生在青少年期，过早筛查会增加患者精神焦虑及经济成本，若过早手术治疗将增加以后早产率[3]。故建议筛查可从21 岁开始，同时不推荐21岁以下年轻女性进行HPV 检测，建议30 岁以上妇女、TCT ≥ ASCUS或妇科检查可疑病变者或高风险人群选择T C T 加H P V 检测。70 岁妇女就可以停止筛查，因子宫良性病变行子宫全切，而且以前没有癌前病变病史，可以停止筛查[4]。
3.5 对宫颈病变的健康教育妇科医生要对病人进行正确的引导和教育, 不能增加病人的惶恐心理和经济负担.ASC-US 是宫颈筛查异常中最常见报告，ASC-US 大多数是良性反应性改变，所以当TCT、高危型HPV 异常时也不必恐慌，从感染H P V 发展至宫颈癌尚需10-15 年时间，当H P V 检测阳性只提示一种感染状态，进一步了解是否有宫颈癌前病变存在，可通过阴道镜定位活检、病理检查了解病变的范围和程度，只有病理证实存在癌前病变才是治疗的指征。本研究对508 例宫颈活检病理报告有癌前病变128例，占活检人数25.2%（120/508），只占体检总人数7.4%(128/1730)，对这些患者建议到宫颈疾病门诊进一步治疗。
参考文献[1] Elieen M. Human papillomavirus and cervical cancer[J].J Clin[2] 宋学红，徐晓红，毕蕙，等. 宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则[J]. 现代妇产科进展 2009,18(2):81-89.[3] 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M].2 版. 北京：人民卫生出版社，2005：315-318.[4] 章文华. 子宫颈病变的诊治要点[M].1 版. 北京：人民卫生出版社，2006：31-32.
论文作者:潘丽萍
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期
论文发表时间:2014-4-2
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