北京市朝阳区东风社区卫生服务中心 北京 朝阳 100025
【摘要】目的 探讨社区高血压个性化指导管理对高血压病患者进行管理效果。方法 选取2014年5月~2015年1月我社区就诊登记高血压并患者80例为研究对象，以2014年8月以前就诊登记高血压病患者40例作为研究组，将以后就诊登记高血压病患者40例作为对照组，分别采用社区高血压个性化指导管理和常规随访进行管理，连续对患者进行6个月随访管理，比较管理前后两组患者血压、心率（HR）、空腹血糖（FBG）、体重指数（BMI）水平及依从性。结果 管理前两组患者血压、HR、FBG、BMI水平均无统计学意义（P＞0.05）；管理后研究组患者收缩压、舒张压均低于对照组（P＜0.05）；但两组患者HR、FBG、BMI水平比较无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者规律饮食、规律运动、规律用药、规律随访依从性显著高于对照组，比较有统计学意义（P＜0.05）。结论 社区高血压个性化指导管理在高血压病患者中管理可提高规范患者管理服务，为患者提供更为优质社区管理服务，从而协助患者有效控制血压，提高依从性，养成良好生活习惯，积极避免危险因素。
【关键词】高血病；社区高血压个性化指导管理；随访；管理效果
【中图分类号】R548.3【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0172-01
随着生活水平提高和人们生活习惯改变，高血压病发病率呈逐年上升趋势，且趋向年轻化，高血压病为心脑血管疾病发病独立危险因素，对患者生活质量、健康造成严重影响[1]。高血压病为临床常见慢性疾病之一，控制高血压病患者血压稳定，并积极控制危险因素为降低患者并发症发生，延缓病情发生、发展关键[2]。社区为高血压病患者管理最佳医疗机构，北京市于2014年8月对社区高血压病患者采取社区高血压个性化指导管理，为探究其与常规随访对高血压病患者管理差异差异，笔者进行本次研究，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月~2015年1月我社区就诊登记高血压并患者80例为研究对象，以2014年8月以前就诊登记高血压病患者40例作为研究组，将以后就诊登记高血病患者40例作为对照组。研究组患者中男22例，女18例；年龄45~79岁，平均（61.2±4.6）岁；病程2~14年，平均（5.8±2.1）年。对照组中男21例，女19例；年龄44~78岁，平均（61.1±4.8）岁；病程2~15年，平均（5.9±2.3）年。两组患者一般资料比较无明显差异，分组有可比性。两组患者均在医师告知下了解本次研究相关信息，签署知情同意书并自愿参加本次研究。
1.2 入组及排除标准
（1）所有入组患者根据病史、临床表现、体征，结合相关辅助检查诊断均符合《中国高血压病防治指南》，明确诊断为高血压病[3]。（2）排除合并有严重心功能不全，肝肾功能障碍患者。（3）排除有语言沟通障碍，合并精神疾病、痴呆、认知功能障碍等不能配合完成管理和研究患者。
1.3 方法
对照组患者进行定期随访，嘱患者定期前往门诊进行随访，对患者血压情况、用药情况、饮食情况进行了解，并口头给予患者相关建议和意见。研究组患者采用社区高血压个性化指导管理，将患者基本信息进行登记，包括姓名、性别、年龄、联系电话、职业、病史、吸烟、饮酒、运动、高血压药种类；同时对患者进行体格检查，包括身高、体重、心率（HR）、血压（BP）；实验室检查，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）及空腹血糖（FBG）、2h空腹血糖（2hFBG）、血红蛋白（HbA1c）。根据患者相关情况对患者进行随访指导，具体实施方法如下：（1）患者于2014年8月进行首次随访，后每月定期进行随访，连续随访6个月，随访形式包括门诊、上门、电话随访三种形式。（2）随访内容：①症状：无症状、头痛头晕、恶性呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿；②体征：血压、体重、体重指数、心率、其它；③生活方式指导：患者每日吸烟、饮酒量，每周运动量、每天摄盐量、每日作息时间、遵医行为；④用药指导：服用药物名称、剂量及方法，观察记录服药依从性、药物不良反应。对患者随访过程中出现不良生活习惯进行干预，如指导患者戒烟、戒酒，减少盐摄入量，根据患者一般情况指导患者进行功能锻炼，如跑步、散步、打太极等；指导患者正确用药，监测患者药物不良反应，给予针对性措施或换药处理。每次随访后详细记录患者情况，并制定下次随访目标，让患者在间隔时间内进行自我改进，于下月随访达到预期目标。
1.4 观察指标
（1）比较管理前后两组患者血压、HR、FBG、BMI。（2）比较两组患者依从性，包括规律饮食、规律运动、规律用药、规律随访。
1.5 统计学方法
本研究数据采用SPSS19.0软件包分析，血压、心率、空腹血糖、BMI水平采用表示，并用t检验，依从性采用率表示，并用χ2检验，检验标准α=0.05，P＜ α则具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者管理前后血压、HR、FBG、BMI水平比较
管理前两组患者血压、HR、FBG、BMI水平均无统计学意义（P＞0.05）；管理后研究组患者收缩压、舒张压均低于对照组（P＜0.05）；但两组患者HR、FBG、
3 讨论
高血压病为社区服务中重点控制和预防慢性疾病之一，随着我国人口老龄化到来，及生活水平提高、生活习惯改善、环境污染加重，高血压病发病率呈逐年上升趋势，为影响我国人们生命健康公共卫生问题[4]。高血压病为心脑血管疾病、肾脏损伤主要独立危险因素，随着病情发展和血压波动明显，可增加相关并发症发生风险[5]。临床中积极控制患者血压水平稳定，避免相关危险因素，为延缓患者疾病发生、发展，降低不良事件发生关键。社区为高血压病管理主要医疗机构，便于掌握患者一般信息，便于对患者进行统筹管理，便于对患者实施健康教育，在高血压病等慢性疾病管理方面发挥重要作用[6]。但相关研究显示，常规社区随访在慢性疾病管理中存在诸多问题，如健康教育过于形式化、随访过于简单、管理过于疏忽等[7]。因此，目前我国社区对高血压病患者管理较为混乱，管理方法不够科学性、人性化，管理效果往往较差。
社区高血压个性化指导管理为2014年8月北京市开始推广的“社区高血压达标工程”项目，旨在为社区高血压病患者提供科学、有效的健康管理方法，将患者基本信息、随访信息录入管理手册，并定期对患者进行随访，连续进行6月。为探究社区高血压个性化指导管理对社区高血压病患者管理效果，笔者选取既往常规随访40例高血压病患者作为对照组进行比较，得出社区高血压个性化指导管理可有效帮助患者提高饮食、运动、用药、随访依从性，从而更有效控制患者血压稳定。研究指出，社区高血压个性化指导管理重点在于系统化、科学化[8]。社区高血压个性化指导管理将患者一般信息、随访信心录入管理手册，通过纵向和横向做出比较，同时根据患者一般情况制定下月达标目标，从而提高患者积极性、配合度，对血压控制有重要帮助。
综上所述，社区高血压个性化指导管理在高血压病患者中进行管理，通过科学性、系统性管理方法，可协助患者提高依从性，从而提高血压控制效果，具有显著实施效果。
参考文献：
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论文作者:聂鹏涛
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
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