永州市中心医院 湖南永州 425000
【摘 要】目的：探讨经皮肾镜碎石术（PCNL）后发生迟发性出血的原因及介入治疗效果。方法：随机抽选2012年8月-2015年10月在我院接受PCNL治疗且术后发生迟发性出血的90例患者，结合病例资料及数字减影血管造影（DSA）检查结果总结出血原因，先行保守治疗，如治疗无效则行介入下肾动脉超选择性栓塞治疗，复查血常规及肾功能指标，评估介入治疗效果。结果：DSA检查结果显示假性动脉瘤74例（82.2%），动静脉瘘16例（17.8%），且DSA表现有明显差异，P<0.05，有统计学意义。结论：PCNL后迟发性出血的原因主要为假性动脉瘤和动静脉瘘，且介入治疗效果比较理想，具备一定的推广价值。
【关键词】经皮肾镜碎石术；迟发性出血；原因分析；介入治疗
随着肾结石现代微创技术的成熟和发展，经皮肾镜碎石术（percutanous nephrolithotomy，PCNL）已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法，该方法是通过建立一条从皮肤到肾脏的通道，并经该通道将肾结石击碎取出而达到治疗目的的，与切开取石术、体外碎石等肾结石外科治疗方法相比，PCNL具有损伤小、取石彻底、恢复快等诸多优势，不仅治疗周期短而且效果立竿见影，可在不损伤肾功能的前提下达到治疗效果[1]。该技术的治疗难点在于通道位置的确定和碎石工具的选择，一旦选择不当将有可能增加结石残余或出血风险，从而影响取石效果及患者预后。为进一步探讨PCNL后发生迟发性出血的原因，并总结介入治疗方法和效果，本次研究随机抽选2012年8月-2015年10月在我院接受PCNL治疗且术后发生迟发性出血的90例患者的临床资料，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 资料来源于2012年8月-2015年10月在我院接受PCNL治疗且术后发生迟发性出血的90例患者的临床资料。本组病例中男性51例，女性39例，年龄在42-75岁之间，平均年龄（57.04±6.15）岁，病程在1-17年之间，平均病程（5.30±2.48）年，病理分型：输尿道上段结石10例（11.1%），肾铸型结石16例（17.8%），孤立肾结石27例（30.0%），肾多发性结石37例（41.1%），出血时间：术后2d 13例，术后3d 24例，术后4d 12例，术后6d-11d 14例，无明确出血原因，术后12-30d 27例，出院活动后出血。
1.2方法 对PCNL后迟发性出血患者均行保守治疗，叮嘱患者绝对卧床休息禁止下床活动，并使用止血药物，出血较多且血红蛋白＜80g/L时可进行输血治疗，如合并排尿障碍且导尿不畅时需结合患者实际情况选择膀胱镜下抽吸血块治疗。
如保守治疗无效或出现进行性加重则行介入下肾动脉超选择性栓塞治疗，具体操作方法：局麻后穿刺，经股动脉插管直至肾动脉主干，数字减影血管造影（DSA）检查确定出血位置，将导管插入出血位置，采用3cm微钢圈进行栓塞治疗，再行造影检查确定栓塞效果，治疗满意后包扎穿刺位置，进行常规制动处理，介入治疗完毕。治疗后常规补液并使用抗生素预防感染，继续使用止血药物。
1.3观察指标 1记录假性动脉瘤及动静脉瘘DSA检查结果；2随访6个月，复查血常规（血红蛋白/Hb、红细胞/RBC）及肾功能（血尿素氮/BNU、尿肌酐/Cr）指标。
1.4统计学方法 所有数据资料将录入SPSS19.0软件，借助统计学软件进行数据处理，其中计量资料由（`x±s）表示，并行t值检验，计数资料由例数（n）及百分数（%）表示，采用X2检验；P<0.05时差异有统计学意义。
2结果
2.1本组90例患者DSA检查结果 DSA检查结果显示90例患者中有74例（82.2%）患者为假性动脉瘤，16例（17.8%）患者为动静脉瘘，DSA表现有明显差异，P<0.05，有统计学意义。详见表1.
表1 本组90例患者DSA检查结果[n（%）]
2.2本组90例患者介入治疗效果比较 90例患者均一次栓塞成功，介入治疗后经为期6个月的随访，无造影剂渗出现象，治疗后4-6d血尿基本消失，血常规及肾功能指标均恢复到正常水平，随访结果显示所有患者治疗效果都较为理想。
3讨论
目前PCNL已成为临床治疗复杂性上尿路结石的首选方法，与切开取石术、体外碎石等外科治疗方法相比具有明显治疗优势，而且其治疗效果要远远优于腹腔镜取石术，对肾脏及周围结构的影响较小，不仅治疗周期更短，而且效果立竿见影受到临床医师及患者的青睐[2-3]。PCNL作为一种技术性极强的手术，操作难度大大增加，肾脏血管分布密集，如何在避免损伤血管造成出血的基础上取净结石一直困扰着专家学者的临床医师。Gremmo[4]对772例接受PCNL治疗的病例进行分析，发现有18例患者术后出现迟发性出血，发生率为2.33%。张乃文[5]等研究认为患者术前肾功能不全、合并糖尿病且正处于高血糖状态、结石体积较大、手术时间过长等均会增加术后出血风险。
本次研究旨在通过临床病例分析来总结PCNL后发生迟发性出血的原因，并观察介入治疗的临床效果，结果表明90例患者的出血原因包括假性动脉瘤和动静脉瘘，其中假性动脉瘤有74例（82.2%），动静脉瘘有16例（17.8%），这可能与手术操作不规范有关，因此为了避免和减少出血症状，临床医师应当严格按照规范标准操作，慎重选择穿刺入路，熟练掌握各项操作技巧，避免因此穿刺失误损伤血管造成出血。经介入治疗后，90例患者均一次栓塞成功，随访显示血常规及肾功能指标均恢复正常水平，整体效果比较理想。表明通过DSA确定出血位置并开展介入治疗效果确切，何永忠[6]等研究显示当膀胱探查显示有出血迹象时即可开展介入治疗，为避免介入治疗引发肾功能不全，需严格控制栓塞面积避免过大。综上所述，PCNL术后迟发性出血原因主要为假性动脉瘤、动静脉瘘，这就需要加强术前评估，进一步规范手术操作，如果发生出血且保守治疗无效时可行栓塞介入治疗，其对患者肾功能损伤小，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。
参考文献：
[1] 张乃文，张祥宇，刘炀，等.经皮肾镜碎石术术中及术后出血的影响因素分析[J].中国医科大学学报，2012，41（3）：275-277.
[2] 王充，刘贤奎，李鼎，等.经皮肾镜碎石术后迟发性大出血的介入治疗[J].中国医科大学学报，2013，42（7）：664-665.
[3] 王祥涛，魏巍，李明杰，等.老年肾结石患者接受PCNL术后出血的危险因素[J].中国老年学杂志，2013，33（19）：4733-4734.
[4] 张雪培，可方，王声政，等.经皮肾镜碎石术术中及术后出血风险因素分析[J].现代泌尿外科杂志，2016，21（2）：108-111.
[5] 章俊，王阳赟，王曦龙，等.经皮肾镜碎石术中及术后出血需输血治疗的风险因素分析[J].现代泌尿外科杂志，2014，19（9）：580-583.
[6] 陈超，王鑫洪，林考兴，等.肾积水程度对微通道经皮肾镜碎石术失血的影响研究[J].医学研究杂志，2015，44（12）：132-135.
论文作者:唐鸿,邓若平,陈林川,秦钢
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/27
标签：术后论文; 患者论文; 碎石论文; 栓塞论文; 动脉瘤论文; 发性论文; 结石论文; 《航空军医》2017年第1期论文;