庄 永１ 陈 芒２ 陈锡中１ 曾凡清１ 赵楚浩１
１．潮州市潮汕骨伤科医院骨科 广东 潮州 ５２１０００;２．潮州市１８８医院关节外科 广东 潮州 ５２１０００
【摘要】 目的 探讨桡骨远端骨巨细胞瘤段切除自体腓骨头游离移植重建桡腕关节功能的疗效.方法 选取２０１０年６月－２０１５年６月１１例桡骨远端骨巨细胞瘤患者为研究对象,予肿瘤切除术并取自体腓骨头移植重建桡腕关节,观察治疗前后相关指标的变化.结果 治疗后在腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏上较治疗前明显提高,握力是健侧百分比也有明显提高,治疗前后在掌屈、背伸、尺偏、桡偏、握力是健侧百分比比较差异显著(P＜０．０５);总疗效上,优良率６０．８７％,总有效率为８６．９６％;治疗后在肢体疼痛上较治疗前明显下降,而在功能活动、腕关节活动度、手精细操作、抬举能力和自我感受则较治疗前明显提高,治疗前后在肢体功能评估６方面比较差异显著(p均＜０．０５);治疗后供区关节活动度平均增加(１０．２±１．６)°,肌力增加Ⅰ级以上４例,Ⅱ级５例,Ⅲ级及以上２例.皮肤感觉上有８例恢复良好.结论 桡骨远端骨巨细胞瘤切除自体腓骨头移植重建桡腕关节疗效显著. 【关键词】 桡骨远端骨巨细胞瘤; 腓骨头移植; 重建桡腕关节Efficacyofdistalradiusbonegiantcelltumorresectionwithautologousfibularheadgraftreconstructionwristjoint【Abstract】objective Toinvestigateefficacyofdistalradiusbonegiantcelltumorresectionwithautologousfibularheadgraftreconstructionwristjoint．MethＧods ２３patientsofgiantcelltumorofdistalradiusfromJune２０１０－June２０１５wereselected．theyweretreatedwithtumorresection,andtheywerereconstrucＧtionofwristjointbyautologousfibularheadgraft．andchangesrelatedindicatorsofpatientbeforeandaftertreatmentwereanalysised．Results Aftertreatment,thewristflexion,dorsiflexion,ulnardeviation,radialdeviationonthanbeforetreatmentsignificantlyimprovedgripstrengthiscontralateralpercentagehassignifＧicantlyimprovedaftertreatmentinflexion,dorsiflexion,ulnardeviation,radialdeviation,gripstrengthcontralateralpercentageissignificantdifference(P ＜０．０５);thetotaleffect,goodrateof６０．８７％,totaleffectiveratewas８６．９６％;decreasedsignificantlyaftertreatmentcomparedwithbeforetreatmentonlimbpain,andinthefunctionalactivities,wristactivityhandfineoperation,liftingabilityandself－perceptionisbeforetreatmentsignificantlyimprovedaftertreatmenttoassessthesixthaspectsignificantdifference(p＜０．０５)inthelimbfunction;aftertreatmentofmotionforthedistrictaverageincrease(１０．２ ± １．６)°,musclestrengthincreasedmorethan４casesofgradeⅠ,Ⅱ grade５cases,gradeⅢandabove２cases．Thereare８casesofrecoveryfeelgoodontheskin．Conclusion thedistalradiusbonegiantcelltumorresectionofthefibularheadgraftreconstructiontakeradialanatomicalrelationshipsignificanteffect．【Keywords】thedistalradiusbonegiantcelltumor; fibularheadgraft; reconstructionradialanatomicalrelationship 【中图分类号】R７３８．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５３２－０１
骨巨细胞瘤常见于长骨骨端,是一种侵袭性高的原发性骨肿瘤,手术复发率高,占２０％－５０％.桡骨远端骨巨细胞瘤就是一个常见的肿瘤,手术肿瘤目的是清除肿瘤,有效减少局部复发,尽量保留关节功能,但该方法并发症较多,故术后重建问题是一个重要问题.本次研究就通过观察切除骨肿瘤并取自体腓骨头移植重建桡腕关节疗效,以期选取最佳方法,提高疗效. １ 资料与方法
１．１ 临床资料１．１．１ 病例来源 选取２０１０年６月－２０１５年６月１１例桡骨远端骨巨细胞瘤患者为研究对象,其中男性７例,女性４例,年龄最小２４岁,最大４９岁,平均年龄(３５．２±３．４)岁;病程最短７个月,最长１４个月,平均病程为(１０．５±３．２)个月;左侧６例,右侧５例;原发病４例,复发病７例;Campanacci影像学分级中Ⅱ 级８例,Ⅲ级３例.１．１．２ 诊断标准 均参考第七版?骨肿瘤科学?诊断标准进行,并结合CT、MRI等影像学和病理学确诊.１．１．３ 纳入标准:年龄２４－４９岁之间,性别不限,均符合以上诊断标准,均签署知情同意书,均接受手术治疗.１．１．４ 排除标准:年龄小于２４岁和大于４９岁;不符合以上诊断者;妊娠和哺乳期妇女;拒绝签署知情同意书和不配合治疗者;严重肝肾功能损害者,无法耐受手术治疗者.１．１．５ 剔出、脱落和中止标准:剔除标准为纳入后中途发现不符合标准者,或试验中未能按照研究要求参与试验者.脱落标准为未完成试验或自行停止治疗或中途放弃参与者,资料不全影响疗效判断者.中止标准为出现不良事件或不良反应者,或试验过程中发现重大问题者被迫停止治疗者.
１．２ 治疗方案 所有患者均在全麻下进行手术,行桡骨远端腕背侧S形切口,背侧于桡侧腕伸肌、拇长伸肌间进入,肿瘤行边缘或扩大切除,保护绕神经浅支和桡动脉,完全剥离后保留下尺桡关节囊和周围韧带以修复腕关节.根据肿瘤范围结合影像学资料,确定截骨平面,在距离病灶３－５cm 处截骨,完成切除肿瘤.术中冰冻切片直至桡骨远端无肿瘤组织,切除桡骨长度为５－１５cm,取同侧带血管蒂腓骨近端移植重建桡腕关节.在切除腓骨小头,取同侧小腿后外侧常规切口,保留出腓总神经,在腓骨长短肌和比目鱼肌之间进入,根据需要分离腓动脉,从胫后动脉发出,切断腓骨长、短肌起始部,根据桡骨远端切除长度并取腓骨长度超过桡骨长度１cm 在截骨,切除并结扎近端腓动脉,在腓骨小头处保留胫腓关节囊和韧带,取带腓动脉血管蒂腓骨瓣完毕后彻底止血,缝合肌肉断端重建膝关节外侧副韧带.在进行桡腕关节重建,将取下的腓骨头于关节软骨面下方楔形截骨修整形成同桡骨掌倾角形状,并用克氏针固定,将修整后腓骨近端与桡骨残端骨质对位相接合,用螺钉和钢板固定,保证腓骨小头关节面和腕关节面不脱位,远端用克氏针贯穿腕骨和移植的腓骨头处,再用克氏针固定下尺桡关节,用可吸收线将保留的腕关节囊和韧带与腓骨头处关节囊和韧带紧密缝合,吻合动静脉,术后石膏外固定制动６周直至骨质愈合.８－１２周拔除克氏针和拆除外固定支具后锻炼腕关节屈伸功能和前臂旋转功能,术后定期随访.
１．３ 观察指标 参考相关文献[１]进行总疗效评定,腕关节功能以Mankin标准进行,优为肿瘤无复发,肢体或局部功能基本正常,日常生活受受限;良为肿瘤无复发,无明显并发症和疼痛,肢体功能受限,不用支具可负重,可从事大部分日常生活;可为肿瘤无复发,但功能严重受限,进行日常活动能力不如前;差为肿瘤复发、感染、骨折,需将异体骨取出或截肢,或患者死亡.参考Enneking进行肢体功能评估[２],包括肢体疼痛、功能活动、腕关节活动度、手精细操作、抬举能力和自我感受６个方面,每项５分,满分为３０分,肢体疼痛分数越低则功能越差,余分数越高则功能越好.观察供区功能恢复情况,关节活动度、移植长度、拇屈伸肌和腓骨长短肌肌力、局部疼痛和有无皮肤感觉异常.观察治疗前后在腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏、握力是健侧百分比变化情况. １．４ 统计学处理 应用SPSS１５．０统计软件进行统计学处理.计量资料结果采用x±s表示,两组样本对应数据采用独立样本t检验,计数资料采用χ２检验.P＜０．０５为具有显著性差异.
２ 结果２．１ 治疗前后腕关节活动度比较 治疗后在腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏上较治疗前明显提高,握力是健侧百分比也有明显提高,治疗前后在掌屈、背伸、尺偏、桡偏、握力是健侧百分比比较差异显著(P＜０．０５),见表１.
表１ 治疗前后腕关节活动度比较(x－±s)
２．２ 治疗后总疗效比较 治疗后优良率６０．８７％,总有效率为８６．９６％,其中３ 例差中有１例畸形愈合,有２例伴腕关节轻度脱位,见表２. ２．３ 治疗前后肢体功能评估比较 治疗后在肢体疼痛上较治疗前明显下降,而在功能活动、腕关节活动度、手精细操作、抬举能力和自我感受则较治疗前明显提高,治疗前后在肢体功能评估６方面比较差异显著(p均＜０．０５),见表３.
２．４ 治疗后供区肢体功能恢复比较 治疗后供区关节活动度平均增加(１０．２±１．６)°,肌力增加Ⅰ级以上４例,Ⅱ级５例,Ⅲ级及以上２例.皮肤感觉上有８例恢复良好,无明显麻木感,２例供区麻木,但不影响生活,１例影响日常生活.附图:
图１ 为桡骨远端骨巨细胞壁瘤术前x线片,图２为术前MRI,图３为采用该方法治疗后１２周x线片,图４为拆除内固定后x线片,可见腕关节功能良好.
３ 讨论骨巨细胞瘤是临床上高度侵袭性肿瘤,局部复发率很高,占所有骨肿瘤的１０％－２０％[３],有学者认为其是最常见的交界性肿瘤,由于目前放化疗对骨巨大细胞瘤作用效果不佳,手术治疗成为主要方法.桡骨远端作用骨巨细胞瘤好发部位,是骨巨细胞瘤局部容易复发部位,桡骨远端参与构成桡腕关节,对一些已经行病灶清除术刮除术的再次复发者,由于骨质破坏明显,故大部分桡腕关节破坏明显,故桡骨远端需整块切除.由于胫腓骨关节表面和远端桡腕关节面十分相似,用自体近端腓骨可替代远端桡骨手术[４].研究[５]称,腕关节融合术完全牺牲了腕关节运动功能,存在局限性,而异体骨移植进行腕关节重建虽然避免了自体骨植骨,能提供良好的腕关节功能和解剖结构,但术后存在感染、骨不愈合、继发骨折等并发症.而自体腓骨移植则能最大限度保留腕关节活动功能,且腓骨近端和桡骨远端在解剖形态上相似,故能早起适当腕关节功能恢复.研究[６]称,在移植中带血管其术后功能恢复更佳,这和本次研究结果是一致的,分析原因,可能是带血管移植能将传统骨移植爬行替代愈合过程转化为一般骨折愈合过程,能缩短植骨融合时间,能促进骨细胞存活和新骨发育,促进腕关节早期功能恢复,另外一方面,能避免移植骨吸收、延迟愈合和不愈合可能性[７].研究[８－９]认为,带血管移植相对不受移植长度限制,短段和长段均有较高成活率,能促进腕关节功能恢复,但其缺陷是要避免出现血管扭转和压迫,有效减少吻合血管通畅,故对血管吻合要求较高.临床研究认为[１１],骨巨细胞瘤切除后,评估对相关关节的功能影响较小者,可考虑对其实施完全切除,如腓骨上端、尺骨下端、桡骨上端、手骨、足骨等.有研究称,实施刮除术患者可根据实际情况增加一些辅助治疗措施,以降低肿瘤的复发率,同时有效保留肢体功能.如采用酚溶液或无水乙醇对刮除后的肿瘤空腔内表面进行涂抹,采用细胞毒素物处理复发表面;采用冷冻或热疗法对切除表面进行处理,采用骨水泥填充切除肿瘤后剩下的空腔,利用填充时产生的热量杀灭残存的肿瘤组织,对正常组织却不产生损伤,这些措施都可有效降低骨细胞瘤切除后并发症的产生.
本文结果显示,采用切除自体腓骨头移植重建桡腕关节治疗桡骨远端骨巨细胞瘤后在腕关节功能恢复上明显提高,且在腕关节功能恢复和供区上也有明显改善,同时在总疗效上较治疗前明显提高,这说明了该方法治疗骨巨细胞瘤疗效是显著的.我们的经验是,首先切除肿瘤要彻底干净,这是减少复发的关键,切除范围要距离病变外２－３cm 正常组织,但不宜过大,否则容易造成骨缺损和移植区域感觉麻木和功能障碍.其次是要选择同侧腓骨近端作为移植材料,因此处和桡骨远端在解剖结构上类似,再行关节面下楔形截骨更加接近桡骨掌倾角度;再次是切除后最好进行膝关节外侧副韧带重建,避免出现膝关节不稳定,后期产生膝关节骨关节炎[１０].最后是在进行固定时,除了采用钢板固定,也要选择克氏针固定下尺桡关节以增加腕关节稳定性,要８－１２周后去除外固定,避免腕关节僵硬.同时手术入路和切口大小要充分暴露病变桡骨远端,便于广泛切除,包括反应性骨壳周围组织.
参考文献[１] 马小军,孙伟,李国东等．桡骨远端骨巨细胞瘤切除术后自体腓骨移植与异体骨移植腕关节重建的对比研究[J]．肿瘤,２０１２,３２(６):４８０－４８２．[２] 黄杰鑫．游离腓骨移植重建治疗桡骨远端骨巨细胞瘤致骨缺损的疗效分析[D]．中国医科大学,２０１３,２(１):５７－５９．[３] 李锦华,高飚,邹三明等．腓骨头移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤１１例[J]．湖北医药学院学报,２０１１,３０(１):８７－８８．[４] 李荣锐,魏巍,解云川等．吻合血管的游离腓骨移植在桡骨远端骨巨细胞瘤治疗中的应用[J]．中华显微外科杂志,２０１１,２９(２):１３４－１３６．[５] 万水根,王志斌,马保臣等．腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节疗效观察[J]．长治医学院学报,２０１２,２２(４):２７８－２８０．[６] 董扬,杜鑫辉．吻合血管腓骨近端移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤瘤段切除术后骨缺损[C]．//第１２届全国骨肿瘤学术会议论文集．２０１１,４(８):３７８－３８０．[７] 汤成华．带血管游离腓骨移植修复上肢骨关节缺损[J]．中国骨伤,２０１０,１３(１２):７５２－７５３．[８] 曾建成,裴福兴,胡云洲等．桡骨远端骨肿瘤切除后腕关节功能重建方法的探讨[J]．中国骨肿瘤骨病,２０１２,１(２):９５－９８．[９] 黄晓燕．桡骨远端肿瘤切除后腓骨近端重建的相关解剖学及临床应用研究[D]．苏州大学,２０１３,２(５):４６－４９．[１０] 张登君,魏杰,郭秀生等．自体腓骨移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤切除后的桡腕关节[J]．中华显微外科杂志,２０１３,３６(６):５４８－５５２．[１１] 杨团民．自体腓骨近端游离移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤切除后腕关节功能[C]．//第五届全国肿瘤诊疗新进展及新技术学术会议暨第八届中国西部肿瘤学术大会论文集．２０１３,７(７):２１９－２１９．
论文作者:庄永１ 陈芒２ 陈锡中１ 曾凡清１ 赵楚浩１
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
标签：腓骨论文; 桡骨论文; 腕关节论文; 远端论文; 功能论文; 肿瘤论文; 巨细胞论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;