周伟光 海宁市第三人民医院 314408 摘要：本文阐述了2014 年 5 月 --2015年 6 月笔者所在医院收治 52 例严重腹部创伤患者，采用 DCS 理念进行救治，效果满意。我们认为，损伤控制性手术采取简单而有效的手术恢复患者的创伤应激储备，更加符合腹部严重损伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低，又最大限度地保存了机体的生理功能，提高手术救治率。
关键词：损伤控制；外科手术；严重腹部创伤；临床
严重腹部创伤患者通常出现严重的生理功能、机体代谢功能紊乱，常并发低体温、凝血障碍和酸中毒三联征。此时患者机体处于生理极限状态，早期行确定性手术必定出现继发性损伤，加重其病情，因此，创伤急救的关键是如何有效控制原发损伤并尽可能降低手术引起的继发性损伤。损伤控制外科（DCS）手术的基本思路是对严重腹部创伤患者采用各种暂时性治疗方法维持其基本生命体征，经过早期复苏治疗纠正机体内代谢紊乱，当患者机体恢复并能耐受确定性手术时，便可行确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者。2014 年 5 月 --2015年 6 月笔者所在医院收治 52 例严重腹部创伤患者，采用 DCS 理念进行救治，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2014年5月--2015年 6 月笔者所在医院收治严重腹部创伤患者的 52 例作为研究对象。对象纳入标准（：1）术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定。（2）治疗前体温 <35 ℃。（3）凝血障碍：活化部分凝血活酶时间（APTT）>50 s，凝血酶原时间（PT）>16 s。（4）严重代谢性酸中毒（pH<7.3）。（5）大量失血，预计输血 10 U 以上。（6）治疗期间患者家属放弃进一步救治或转往他院继续治疗者除外。52 例中男 34 例，女 18 例，年龄 20~64 岁，平均（32.2±5.5）岁。致伤原因：开放性 21 例，占 40.1%,其中火器伤 3 例，刀伤 14 例，炸伤 4 例。闭合性 31 例，占59.6%，其中车祸伤 22 例，高空坠落伤 4 例，拳击杀 3 例，挤压伤 2 例。脏器损伤情况：肝破裂 3 例，脾破裂 23 例，胃、十二指肠损伤 11 例，小肠损伤 12 例，结肠损伤 4 例；合并伤 36 例，其中肾挫伤 2 例，膀胱损伤 3 例，胰腺损伤 3 例，肠系膜血管损伤 4 例，腹膜后血肿 11 例，横隔损伤 4 例，脑挫伤 3 例，肋骨骨折 4 例，四肢骨折 2 例；合并失血性、创伤性休克 29 例。52 例患者均按 DCS 救治原则设立 DCS组，同时选 2002 年 1 月 -2006 年 12 月在笔者所在医院未按DCS 原则治疗的 45 例严重腹部损伤病例进入对照组，其中男 30 例，女 15 例，年龄 21~65 岁，平均（31.8±4.9）岁。致伤原因：开放性 18 例，占 40.0%，其中火器伤 2 例，刀伤 12 例，炸伤 4 例。闭合性 27 例，占 60.0%，其中车祸伤19 例，高空坠落伤 3 例，拳击杀 2 例，挤压伤 3 例；脏器损伤情况：肝破裂 1 例，脾破裂 20 例，胃、十二指肠损伤9 例，小肠损伤 9 例，结肠损伤 6 例；合并伤 27 例，其中肾挫伤 1 例，膀胱损伤 1 例，胰腺损伤 5 例，肠系膜血管损伤 3 例，腹膜后血肿 9 例，横隔损伤 3 例，脑挫伤 1 例，肋骨骨折 2 例，四肢骨折 2 例；合并失血性、创伤性休克 24 例。两组一般情况、损伤原因及损伤情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组患者采用一期确定性手术，关闭腹腔并行腹腔引流。术后于外科重症监护中心进行常规复苏。DCS 组患者按 DCS 标准原则分为 3 个阶段：（1）简化快速手
术：先采用出血处压迫止血、腹腔填塞等方法快速止血；再控制胆汁、胰液、肠内容物等漏出造成污染，肠道损伤穿孔者可行造瘘术；如患者需再次手术，于术后在腹壁切口两侧筋膜处缝合固定 1 个无菌静脉营养用的 3 L 袋，暂时关闭腹腔（TAC）。（2）复苏治疗：腹腔暂性关闭腹腔后立即进入ICU 复苏，呼吸支持，纠正低血容量休克，最大限度维持血流动力学稳定；使中心体温恢复，纠正水电解质紊乱、酸中毒；纠正凝血功能障碍；必要营养支持；积极预防和控制感染、预防应激性溃疡；积极处理合并伤；密切监测体温、APTT、PT、pH 值等指标。
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1.3 统计学处理 应用 SPSS 17.0 统计学软件包进行统计分析，计数资料采用
字
2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
对照组 45 例患者，共死亡 17 例，其中 5 例因术中大出血而死，7 例因术后 MODS，1 例死因术后大出血死亡，2 例术后突发心肌梗死而死，2 例死于合并严重颅脑损伤，死亡率 37.8%。DCS 组 52 例患者，共死亡 7 例，其中 1 例于简化快速手术中腹主动脉裂伤引发腹后大出血致死，1 例简化快速手术中因严重肝脏损伤合并门静脉裂伤引发大出血致死；3 例在 ICU 复苏过程中出现多器官功能衰竭（MODS）而死，1例在 ICU 复苏时发生严重感染性休克而死；1 例在行再次确定性手术时因 MODS 致死，死亡率 13.5%。对照组与 DCS 组死亡率比较差异有统计学意义（字2=7.66，P=0.00）。
对照组术后出现并发症的患者共 15 例，其中切口严重感染或裂开 6 例次，肺部感染 6 例次，腹腔感染 8 例次，胆瘘 4 例次，吻合口瘘 3 例次，粘连性肠梗阻 4 例次；其中 9
例积极予营养支持、抗炎等对症治疗好转，6 例病情恶化送上级医院继续救治。围手术期总并发症（包括死亡病例）发
生率为 71.1%。
DCS 组再次手术后出现并发症的患者共 11 例，其中切口严重感染或裂开2例次，肺部感染3例次，腹腔感染4例次，胆瘘 l 例次，吻合口瘘 1 例次，粘连性肠梗阻 2 例次：其中4 例经对症处理后好转，1 例转送上级医院继续救治。围手术期并发症发生率为 34.6%。对照组与 DCS 组并发症发生率比较差异有统计学意义（字2=12.87，P=0.00）。
3 讨论
传统的观念认为严重创伤患者在首次手术即应立即接受确定性修复与重建，手术虽成功了，但患者术后仍有较高的死亡率。特别是在严重腹部创伤的情况下，患者生理功能已耗竭，此时如施行复杂的确定性手术，往往超过患者的生理潜能，导致患者生理功能的进一步紊乱，使患者发生多器官功能衰竭。本研究认为符合下列 2 个及 2 个以上条件的肝外伤患者有实施损伤控制性手术的指征：（1）III～IV级严重肝破裂合并失血性休克的患者，短时间经大量输血，血压仍上升不明显者或肝包膜下血肿不断扩展者；（2）腹腔内主要血管损伤或术中出现难以控制的大出血，视野显露较差或循环不稳者；（3）患者合并代谢性酸中毒、低体温（<35℃）或凝血功能紊乱；（4）患者合并有严重的多发伤，不能耐受复杂手术，或因条件有限需转院治疗者，为后续治疗创造条件。DCS的具体实施包括早期手术、ICU复苏、确定性手术这 3个阶段[3-4]。第一阶段采用简单、有效的方法进行止血及防止污染，并及时关腹；第二阶段纠正低体温、凝血异常、酸中毒以及给予呼吸支持、液体复苏；最后阶段待患者生命体征稳定后进行确定性手术。DCS旨在避免因低体温、酸中毒、凝血功能障碍这致死三联征相互作用导致的不可逆性生理损害。DCS的第一阶段应在患者入院后积极建立静脉通道，在抗休克处理的同时进行剖腹探查术，手术宜以快速控制出血及感染为目的。对于肝脏损伤较轻的患者可进行缝扎，对于肝脏损伤较重的患者，可进行简单的清创后，给予肝周纱垫填塞或血管结扎等简单而有效的方法控制出血，对于合并肠道损伤的患者，可行缝合修补或造瘘术，必要时可用吻合器关闭其远端及近端，妥善放置引流管后关腹。第二阶段主要目的为复苏，使患者循环、内环境紊乱得到纠正，改善患者的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，配合其他相关科室进行进一步处理，应用抗生素预防和控制感染。第三阶段主要为确定性手术，在初次手术后 48～72 h，患者的生理功能及代谢紊乱得到进一步纠正，而尚未形成全身炎性反应综合征，此时可行确定性手术，但目前对于何时手术仍未有统一的认识
。确定性手术时去除填塞物，处理肝脏损伤，进行彻底的清创和止血，对于肝脏断面血管以及胆管进行结扎或缝合，对较大的血管支和肝管损伤，可用带蒂大网膜条或明胶海绵填入裂口后缝合以增强止血效果，注意裂口内勿留死腔，对于不易控制的动脉性出血，可考虑行选择性肝动脉结扎，对于毁损较重无法修补的患者可行规则或不规则性肝切除术，尽量多保
留健康的肝组织。于手术创面妥善放置腹腔引流，减少术后并发症的发生。DCS最为重要的就是在治疗创伤患者的时候，以最快的速度进行止血，防止酸中毒以及体温下降的出现，把患者的存活作为手术的宗旨，采取适宜的复苏方式，使患者最快速度的进入稳定，为后续的手术做好准备。损伤控制性手术采取简单而有效的手术恢复患者的创伤应激储备，更加符合腹部严重损伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低，又最大限度地保存了机体的生理功能，提高手术救治率。但在具体实施过程中，应根据每位患者的具体病情，制定个体化治疗，并联合其他多学科综合治疗，降低患者的病死率。
参考文献：
[1]葛现才,张勤,殷德光等.损伤控制外科手术治疗直肠癌伴消化道穿孔1例报告[J].山东医药,2013,53(23):97-98.
[2]文碧荣.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床探讨[J].中国卫生产业,2014,(19):149-150.
论文作者:周伟光
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/21
标签：损伤论文; 患者论文; 手术论文; 创伤论文; 确定性论文; 酸中毒论文; 腹部论文; 《医师在线》2015年12月第23期供稿论文;