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支持农村医疗卫生体系建设的财政政策研究(总报告)
一、我国农村医疗卫生体系的基本状况和制度创新
为了保障农民健康，解决农村医疗卫生发展滞后问题，国务院于2002年10月召开了有中央各部委和各省、市、自治区主要领导参加的全国农村卫生工作会议，并发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求各级政府高度重视农村医疗卫生工作，建立新型农村合作医疗制度和医疗救助制度，完善农村医疗卫生体系。由于党中央、国务院的高度重视，我国涉及农村医疗卫生体系的投入不断增加，农村合作医疗覆盖面不断扩大，农村医疗卫生服务能力和农村居民健康水平不断提高，初步建成了功能比较完善的农村疾病治疗、预防、控制和救助体系。
(一)新型农村合作医疗改革和试点情况。
1.新型农村合作医疗(简称新农合)改革和试点情况。截至2007年6月，全国新型农村合作医疗试点范围已扩大到2429个县(市、区)，占全国县(市、区)总数的84.87％；有7.2亿农民参加了合作医疗，参合率达82.83％；①新型农村合作医疗制度框架及运行机制已基本形成。一是建立了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理和运行机制；二是建立了参合农民在本县(市、区)内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算和报销办法，形成了符合各地特点的统筹补偿方案；三是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核、报销为核心的监管制度；四是建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助体系，形成了医疗服务、药品供应和监督管理等方面的制度框架。
安徽省自2003年下半年选择10个县作为第一批试点以来，新型农村合作医疗较快发展；2005年又新增6个县作为第二批试点县，覆盖农业人口800万人，参合人数超过600万，筹集农民参合资金6300万元；2006年新农合试点县扩大到30个，覆盖范围增加1倍、达40％，试点县平均参合率达到83.8％。截至2006年底，安徽省新农合累计补偿农民425.52万人，补偿金支出3.85亿元。2007年安徽把新型农村合作医疗制度作为全省实施12项民生工程之一，将试点范围扩大到全省80％的县区，覆盖农业人口3017.56万人，占全省农业人口的64％。计划到2010年建成基本覆盖安徽全体农村居民的新型农村合作医疗制度，全省参合率、收益面和收益程度达到全国平均水平，初步解决农民“看病难、看病贵”的问题。
江西省2003年把7个县列入新农合试点县，2005年增至11个，2006年底增加到40个。截至2006年底，新型农村合作医疗共筹集资金5.76亿元，其中使用资金3.99亿元，有数百万农民从中受益。2007年，江西决定将新农合试点县扩大到80个，覆盖农业人口2781万，占全省农业人口总数的87.9％，有更多的农民将享受看病报销的实惠。
沈阳市自推行新农合试点以来，按照“政府主导、优化资源、三级网络、一体化建设”的原则，制定了《沈阳市农村卫生服务体系发展规划》等一系列文件，理顺了乡镇卫生院的管理体制，为完善三级医疗服务体系提供了支持。截至2006年底，全市参合农民增至210万人，参合率达91％，累计补偿参合农民181.9万人次，受益面达63％，农民的健康基本得到保障。
2.新型农村合作医疗资金筹集情况。新型农村合作医疗不仅为财政资金的有效投放提供了制度平台，同时建立了以家庭为单位自愿参加，以县(市、区)为单位集中统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新农合制度最大特点是政府不仅投入了资金，而且直接把钱投向参加合作医疗(简称参合)农民。2006年，全国共筹集新农合基金近110亿元，其中中央财政涉及新农合方面的资金投入达42.7亿元，②地方财政相应配套资金40多亿元，集体扶持资金近5亿元，农民自筹资金近20亿元；2007年，全国共筹集新农合基金241.47亿元，③比上年增加1.2倍，从而为新型农村合作医疗奠定了基础。如宁夏回族自治区将县级试点方案统一为引黄灌区和南部山区两种模式，通过增加补偿比例、提高封顶线、降低起付线等具体措施，让农民得到更多的实惠。截至目前，宁夏累计筹集新农合资金1.92亿元，覆盖374.8万农业人口，覆盖率达100％；已有180.5万人次直接受益，报销医疗费用达1.04亿元。江西省筹集的5.76亿元新农合资金中，其中中央财政补助1.89亿元、省级财政补助1.81亿元、市级财政补助0.64亿元、农民个人缴费1.41亿元。新农合制度的开展，一方面有效地激活并释放了农民的医疗需求，使参合农民看病就医有了保障；另一方面农村医疗统筹和补偿方案又有效地引导农民到乡村医疗机构就诊，带动了医疗卫生资源由城市向农村转移，从而有效地激活了农村的医疗卫生事业。
从各地区的筹资标准看，2003-2005年，新型农村合作医疗试点县的筹资标准一般为每人每年30元，其中：中央财政补助10元，省、市、县财政按3∶2∶5或4∶3∶3的比例共补助10元，农民个人缴费10元；2006年，中央财政补助标准由10元提高到20元，农村合作医疗的筹资水平由原来的人均30元增加到人均40元；2006年之后，地方财政也相应加大了新农合资金的投入，将筹资标准提高为每人每年50元，其中，中央财政补助20元，地方财政补助20元，农民个人缴费10元。地方财政补助部分，由省市根据各县区的财力和农村人口，具体制定分摊比例，从而保证财政资金及时到位，财政投入逐年增加。
3.新型农村合作医疗资金管理和使用情况。新型农村合作医疗基金实行专款专用、专户储存、专账管理的办法，由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全相应的规章制度，按照规定筹集、审核、支付农村合作医疗资金。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，由农村合作医疗经办机构在乡镇设立的派出机构(人员)或委托有关机构按年收缴，并存入农村合作医疗基金专用账户。省、市、县财政补助的资金，由各级财政部门根据参加新农合的实际人数，分别划拨到农村合作医疗基金专用账户。中央财政补助的专项资金，根据各地的实际参合人数和资金到位情况，将补助资金划拨到省，再由省财政将资金转拨到县。
新型农村合作医疗资金的使用，主要用于补助参加新农合的农民大额医疗费用或住院医疗费用。各试点地区一般根据筹款总额，制定新农合费用支付方案，并设置起付线(门槛费)、封顶线和补偿比例。如安徽按照年人均50元的筹资标准，规定乡镇级医疗机构的起付线为100～200元，县级医疗机构的起付线为300～400元，县级以上医疗机构的起付线为500～600元，每位参合农民年度累计补偿金额的封顶线为1.5万元，平均实际补偿比例一般在30％左右，各县(市、区)年度基金结余一般控制在当年筹集基金总额的15％左右。江西省把家庭账户资金主要用于门诊治疗，包干使用、超支不补；住院补助的模式为，“家庭账户+住院可报销费用分段补偿+门诊大病(慢性病)补偿”和“家庭账户+住院可报销费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”两种方式，累计封顶线为1万～1.5万元。
新型农村合作医疗资金的监管，一般由农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会报告资金收支和使用情况，并定期公布，保证参合农民的知情权和监督权。县(市、区)根据本地实际，成立由相关部门和参合农民代表组成的监督委员会，定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况。管理委员会定期向监督委员会及同级人民代表大会报告工作，接受监督。审计部门定期对新农合基金的收支和管理情况进行审计。
(二)农村三级医疗卫生体系的基本情况。
农村医疗卫生体系和新型农村合作医疗体系是保障农村居民健康，增强农民抵御疾病能力的两个方面。农村合作医疗体系属于医疗保障范畴，是间接为农民健康服务的一种保障制度；而农村医疗卫生体系则属于医疗卫生的基础条件和医疗服务的基础或平台，是直接为农民防病、治病的机构和新农合制度的载体；两者互相促进、互相影响、互为依存，是解决农民看病、保障农民健康不可缺少的有机组成。在党中央、国务院精神的指导下，全国各地在积极推进新农合试点的同时，以县级医疗卫生机构为龙头、以乡镇卫生院为中心，在乡镇建立卫生院、村建立卫生室，初步形成了覆盖广大农村、功能比较完善的农村医疗卫生体系。
1.医疗卫生体系框架初步建立。宁夏回族自治区在农村医疗卫生体系的创新方面有很广泛的基础，普遍建立了由政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的农村医疗卫生体系，把乡镇卫生院纳入财政预算管理；在中央财政的大力支持下，为中心卫生院配备医疗设备30万元、一般卫生院配备设备10万元、村卫生室配备设备10万元，并给予农村医生每月不低于100元的生活补贴。沈阳市根据政府主导、优化资源、三级网络、一体化建设的原则，将乡镇卫生院上划县级管理，形成了一个以医疗卫生保健为中心的农村卫生工作网，为完善农村三级医疗卫生体系提供了政策支持。安徽省经过近几年的努力，农村医疗卫生体系基本形成，2006年全省共建立乡镇卫生服务机构(含诊所、医务室等)1980个，卫生技术人员3.7万名；村卫生室19 566个，其中，村级卫生室3371个、个人诊所16 195个；乡村医生和卫生员4.3万名，农村有医疗点的村占总村数的96％，实际参加农村新型合作医疗的农业人口1384.8万人。
此外，县级政府根据各地实际，调整和规范了乡镇卫生院的布局，按照每个乡镇建立一所卫生院的格局，积极进行基础设施建设。同时进行管理体制改革。从2003年起，乡镇卫生院的人员、业务、经费等逐步上划县级卫生行政部门管理，农村医疗机构的用人制度、经费保障、分配制度及内部运行机制改革也在逐步深化。
2.农村医疗卫生条件有所改善。“十五”期间，中央和省级财政大幅度增加了公共卫生和农村卫生事业投入。2006年，中央财政安排27亿元国债资金专项用于县、乡、村三级医疗卫生基础设施建设，使得农村医疗卫生体系的设施不断改善。如近两年来，沈阳市各级政府共投入资金1.3亿元，分别对县医院、中心卫生院和部分村卫生室进行翻建和维修，配备了救护车、X光机等医疗设备，基本达到了卫生部的建设标准；同时利用国债资金和地方配套资金改造了18所乡镇中心卫生院，使得为农民服务的能力不断提高。江西财政从2007年起，计划用4年的时间，投入资金7.5亿元，在全省实施县、乡、村三级医疗卫生服务体系建设，对90所县级综合医院、483所乡镇中心卫生院、20000所村级卫生室的卫生服务机构和设备进行标准化建设，对医务人员进行培训。根据《安徽省农村卫生服务体系民生工程2007-2011年建设规划》，安徽在未来的5年里，财政将投入12亿元资金新建、改建、扩建1230所乡镇卫生院和10 000个村级卫生室，覆盖农村人口将超过5000万人，基本建立起以村级卫生室为基础、以乡镇卫生院为中心，与新型农村合作医疗制度和医疗救助制度相适应的农村医疗卫生体系。
(三)农村大病统筹和医疗救助的基本情况。
建立农村大病统筹和医疗救助体系，是健全对重大传染病人医疗救助和生活救助的保障机制，重点对艾滋病、结核病和血吸虫病患者提供医疗救治，从而防止疾病的传播和蔓延，使患病者能有救治的希望，使农民的健康问题得到保障。2006年，中央财政安排51亿元，专项用于加强地方公共卫生服务和艾滋病防治等重大疾病防控，农村疾病预防、控制体系和医疗救助体系初步建立。
此外，中央和省、市、县还投入专项资金，积极争取国外贷款、捐赠等社会资金，用于疾病控制中心、传染病医院(病区)、紧急救援中心和乡镇卫生院等医疗卫生机构建设，使农村的医疗救助工作得到加强。如艾滋病防治“四免一关怀”、结核病防治“两免一服务”、血吸虫病防治“两免一救助”等政策逐步落实，疫情得到有效控制，完成规划确定的阶段性目标；丝虫病防治达到标准，霍乱、流行性出血热、钩体病等其他传染病和碘缺乏病等地方病防治措施有效落实。自乙肝、流脑、乙脑疫苗纳入儿童免疫计划，使传染病发病率在广大农村进一步下降。农村改水、改厕工作稳步推进，农村卫生环境明显改善。加强了农村医疗机构准入管理，强化了农村医疗技术人员职业道德和业务水平的培养和提升，医疗行为逐步规范。同时，还加强了对农村药品质量、采购渠道和用药安全的检查和管理，对农村医疗卫生机构、药品经销单位进行价格督察，严格控制住院费、门诊费的涨幅，切实减轻农民的医药费用负担。
二、目前我国农村医疗卫生方面存在的问题和主要原因
目前，我国仍是一个农业大国，农村人口数量大，占全国总人口的比例高达57％，高于世界平均水平。农民收入水平低，其中农村居民人均纯收入3255元，为城镇居民人均可支配收入的31％；农村居民人均生活消费支出2555元，为城镇居民人均消费支出的32％。经过多年努力，特别是实施新型农村合作医疗制度试点以来，农村医疗卫生状况得到很大改善，但总体来看，医疗卫生体系发展仍滞后于经济和其他社会事业发展，农村医疗卫生体系建设仍滞后于城市医疗卫生事业。因此，切实解决农村中仍然存在“看病难、看病贵”的问题，不仅是保障农民健康的核心内容，同时也是各级政府面临的难题。
(一)医疗卫生体系尚不健全，农民“看病难、看病贵”的问题仍然突出。
农村医疗卫生体系关系到广大农民的身体健康、生活质量和农村劳动力资源开发、补充等一系列问题，是支撑新型农村合作医疗制度的基础，是我国农民在解决温饱之后需要认真解决的又一个重要问题。但是，目前农村医疗卫生制度建立和体制运作仍然不够完善，特别是广大中西部地区的农民仍然缺少基本的医疗保障，农民群众收入水平难以承受日益增长的医疗费用，因病致贫和因病返贫问题没有从根本上解决。
1.农村医疗和计生体系不统一。农村三级卫生服务体系是以县医院为龙头、乡(镇)卫生院为主干、村卫生室为基础的医疗卫生体系，其中，乡(镇)卫生院和村卫生室是为农民提供基本医疗保障和公共卫生服务的场所，但随着农村卫生体系的变化，其生存和发展面临重重困难。一方面卫生院缺少运营需要的房屋和基本经费，许多乡镇卫生院工资无法保证、设备无法更新，尤其是村级卫生室的业务用房严重短缺，大约有19％无独立门诊、24％无独立住院部，甚至由卫生室演变成私人诊所，出现医疗技术短缺、公共服务退化的趋势；另一方面计生部门在乡镇设置的妇检所和村设置的妇检室虽然设备齐全，但利用率并不充分，房屋、设备经常闲置，资源短缺与资源浪费并存，难以发挥计生与卫生网络的整体功能。
2.农民基本医疗保障体系不完善。早在计划经济时期，我国农村在集体经济的基础上建立了医疗保障体系，随着以集体经济为依托的农村医疗体系的解体，目前农村还没有完全建立全面覆盖、并以法律形式确定的医疗保障制度。一是新型农村合作医疗的对象是在试点的基础上自愿参加，因此筹资难度大、成本高，除了医疗保险和医疗救助外，还有许多农民仍然游离于医疗保障之外。二是新型农村合作医疗体系的覆盖面偏窄，由于农民是在自愿的条件下、有选择性地参加合作医疗，因此，年轻力壮的农民参合积极性不高，加之起付门槛高、补偿水平低(一般为20％～30％)，直接影响农民的参合率和农民之间合作互济行为，同时也影响新型农村合作医疗的可持续性，广大中西部地区农村应保未保的对象较多，如果算上进城务工的农民，其参合率约在50％左右(部分县区抽样调查得出)。三是新型农村合作医疗是以大病统筹和住院补助为主要内容的合作医疗制度，这种“保大不保小”的政策存在一定弊端。一方面“保大不保小”的医保政策必然造成参合率、受益面的降低；另外“保大不保小”的医保政策忽视了农民在一般疾病治疗费用上的承受能力，加之筹资比例不尽合理、筹资渠道不够畅通、测算方法不够科学、补偿标准不够完善等，因此农民抵御疾病风险的能力仍然较低，一人得病全家致贫的现象经常出现。
3.农村医疗卫生监管体系不健全。一是医疗管理体制不科学。在现行管理制度中，卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务体系的管理者，既代表需求方购买卫生服务，又在一定程度上代表医疗服务的提供者，既当裁判员、又当运动员，加之农民处于分散状态，缺乏监督意识和监督能力，因此，农民的要求和农民的利益往往得不到重视，影响了农民参合的积极性。二是医药费用价格管理机制弱化。一方面当前农村卫生机构的运营机制主要依靠向患者就诊收费维持，“以药养医”机制导致医疗机构开大处方、卖贵药、盲目追求经济收入；另一方面缺乏符合农村实际的医疗服务项目规范和医药价格标准，或对已有制度执行不严，难以有效控制农村医疗机构的医药费用。三是医疗卫生机构和人员配备不齐。目前，近50％的试点县医疗卫生机构、人员编制配备不到位，尤其是乡、村两级的卫生监督网络不健全，有的在岗不在编、有的长期依靠临时人员应付工作，难以对广大农村医疗市场实施有效的管理和监督。此外，随着农村医疗卫生领域的市场化发展，一些村级卫生室承包给个人经营，从而给相关部门对农村医疗市场的准入、药品的质量、采购渠道、流通秩序的监管等增添了难度。
(二)医疗卫生服务水平不高，农村医疗技术和医疗条件亟待改善。
分税制体制实施之后，分级管理的财政体制把对农村医疗卫生体系投入的重任交给了基层，使我国卫生资源的分配与需求、城市与农村形成严重的不对称。广大农村中的医疗卫生设施建设滞后、医疗设备陈旧、技术人员匮乏和医疗资源短缺的问题较为严重，缺医少药的局面没有得到根本好转。根据《2006年中国统计年鉴》计算：我国每千人所拥有的医疗专业技术人员平均为3.41人，其中，城市每千人拥有的医疗专业技术人员约7.2人，而县以下仅为1.9人。尤其是乡镇和村级，普遍存在人才匮乏、设备不足的现象，甚至连心电图机、半自动生化分析仪、洗胃机等必备设备也没有。因此，许多乡镇卫生院不能满足参合农民的医疗需求，农民患者在当地难以得到有效治疗，半数以上的病人在县或县以上医院住院，不仅增加了农民的费用支出、加重了农民看病负担、造成了农民看病困难，同时在一定程度上又造成乡村医疗资源的闲置。
据统计：截至2006年底，安徽乡镇卫生院技术人员共有4.2万余人，但大专及以上学历的只占17％，中专学历的占69％，高中以下学历的占13％。而在村级医生中，大专及以上学历的仅占4％，中专学历占55％，高中及以下学历的占了近40％。由于没有合理的人才机制，导致人才队伍不稳、人才流失严重，加上多数乡镇卫生院资金不足，条件差、工资低，难以吸引医疗卫生人才，使得基层医疗技术人员素质和整体水平较低，优秀人才缺乏。一方面医疗技术和医疗条件亟待提高，一方面医疗资源又大量闲置，已成为制约农村医疗技术和医疗服务的根本原因。
(三)基层政府财力不足，农村医疗卫生资金筹措及管理机制亟待完善。
农民的生活质量和生存环境决定了他们对医疗卫生服务的迫切需求，但客观的经济条件和发展水平又严重制约农村医疗卫生体系的发展。
1.政府有限财力与农民实际需求存在矛盾，农村医疗卫生投入严重不足。因财力所限，国家目前对农村医疗卫生的投入不可能太高，更不可能把农民的医疗问题包下来，尤其是在目前县乡财政普遍困难的情况下，农村医疗卫生体系短期内难以作出太大的改观。如2006年安徽用于新型农村合作医疗的补助额为3.1亿元，对于安徽来说这已经是个不小的数字了，但占财政收入的比重仍然较低，仅占当年财政支出的0.3％，如果缺少集体经济支持，对于农村医疗的实际需求来说显然是杯水车薪。
2.农民收入增长缓慢，制约了新农合制度的发展。据调查：1998-2003年的5年间，农村居民年均收入增长2.4％，而年均医疗费用支出却增长11.8％。对于广大农民来说，他们欢迎合作医疗，但涉及缴纳费用时又往往等待、观望、有所选择，年轻人大多片面理解“自愿”的原则而不愿参加。
3.财政经费保障机制不完善，资金筹集的长效机制尚未建立。由于农村医疗卫生经费的筹集尚未纳入法制化轨道，使得合作医疗资金的筹集零星、分散、缺乏动力，很难形成有效的机制，应拨付乡镇医院的资金往往不能足额到位，农村医疗体系和卫生机构的经费往往得不到保障，促进农村医疗卫生事业发展的优惠政策也往往难以实施，致使农村医疗机构发展资金严重不足。
4.管理体制不顺，重投入、轻管理的现象不同程度存在。尽管近年来财政投入力度加大，但资金的使用效益却没有充分发挥。
(四)城乡二元体制为进城务工农民的医疗保障乃至社会保障设置了障碍。
农民工是工业化发展时期的必然产物，农民工既不同于城镇居民，又有别于农村居民。一方面由于其传统的身份被人为地阻隔在城镇社会保障之外；另一方面他们已经离开自己的土地和居住地多年，而成为事实上的城市居住人口。独特的身份和就业特点，造成他们大多处于无保障的状态。
新中国成立初期，我国实行的是工业优先发展的道路，统购统销和城乡分制产生了城乡“二元”性体制。由于城乡二元体制的存在，社会保障制度也形成城乡分割的二元格局。随着社会经济的发展，农村剩余劳动力转移的速度不断加快，农民工已成为一个庞大的社会群体，农民工的医疗保障问题正日益突出。据中华全国总工会2006年5月统计，我国现有1.5亿农民工分布在各个城市。另据劳动和社会保障部2005年的调查显示，全国外出务工农民医疗保险的平均参保率仅为10％。2006年安徽约有1000万农民在外地打工，在本地城镇务工的农民也有300多万，但在这些农民工中参加医疗保险的仅20万人，参保率仅为1.5％。农村作为我国重要的劳动力开发基地，外出务工人员的医疗保障问题亟待解决。
从目前情况看，农民工纳入社会保障的主要障碍：一是户籍障碍。过去参加社会保险的对象一般规定为城镇职工，无户籍关系的农民工难以享受到城镇的医疗保障；而且城镇医疗保障一般与养老、失业等捆绑参保，从而使得城镇医疗保障的门槛相对较高，收入水平低、而医保费用高造成企业普遍不愿意承担这笔费用。二是执法障碍。法律对农民工医疗保障权益的保护不到位，因此，容易给企业找借口、钻空子，劳动保障部门对不愿意为农民工办理社会保险的用人单位缺乏强有力的手段加以纠正。三是管理上的障碍。从目前城乡医疗保障运行现状看，城镇职工基本医疗及正在实施中的城镇居民基本医疗由劳动部门负责，新型农村合作医疗由卫生部门负责，城乡医疗救助由民政部门负责，农村妇科检查由计生部门负责，多头管理、各自为政，不仅浪费了管理资源，加大了管理成本，降低了管理效率，而且产生许多负面影响。加之管理手段跟不上，网络体系不健全，管理方法缺乏创新，使得现行的医疗保障制度尚不能在区域和城乡之间有效对接，无法满足农民工流动性的需要，与农民工的特点及实际需要还有诸多不相适应的地方。
三、构建农村医疗卫生体系的思路、目标和财力需求
农村合作医疗是由政府组织、引导，通过个人缴费、集体扶持和政府投入等多种方式筹集资金的农民合作医疗体系，属于社会医疗保障的范畴。其实，社会保障与公共保障并没有明确的界线，随着经济的发展、财力的增强和城乡一体化的提高，当社会医疗保障所覆盖的范围和比例占到国民总数大多数时，社会医疗保障就应该上升为一定意义上的公共保障。那么，根据党中央、国务院的要求和我国实际，下面就建立结构合理、职能完善的农村医疗卫生体系的具体思路、目标和财力需求进行探讨。
(一)构建农村医疗卫生体系的基本思路。
根据筹资渠道和管理方式，医疗卫生的保障形式可分为公共医疗服务、社会医疗保险和商业保险三种模式。其中，公共医疗服务主要以国家财政为支付主体，筹资渠道一般是通过税收方式；社会医疗保障一般是通过立法的方式，规定政府、部门、单位、个人或雇主与雇员之间按比例缴纳费用，并规定相关的医疗机构为参保者提供服务。
根据社会医疗保障的性质和农村医疗卫生状况，农村居民的医疗卫生服务需求也可分为三类：一是公共卫生服务；二是基本医疗服务；三是非基本医疗服务。公共卫生服务主要包括卫生防疫、妇幼保健、传染病防治、健康教育等，一般情况下，政府应该承担公共卫生服务的筹资和服务职能。基本医疗服务属于基本健康权益的保障范围，即属于社会保障范畴，可结合新农合制度，具体界定农村基本医疗的范围，满足农民基本医疗服务需要。而非基本医疗服务则是指公共卫生服务和基本医疗服务之外的服务项目，非基本医疗服务主要通过市场进行提供。因此，根据我国医疗卫生体系的特点，由政府主办的县、乡、村三级医疗卫生体系的性质，应该属于公共卫生服务和基本医疗服务的范畴，参合农民在所属区域的医疗机构就诊，应该享受到政策上的优惠和服务上的便利。
为充分发挥农村三级医疗卫生体系的服务功能，调动各级组织和农村医疗卫生人员的积极性，必须从制度上构建农村医疗卫生体系。具体思路是：树立一个目标、实现两个转变、完成三项任务、建立四个机制。
树立一个目标：以维护农民健康权益，提高人民群众健康水平，为农民提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务为目标。
实现两个转变：农村医疗卫生服务体系的工作重点由基本医疗向公共卫生转变，农村医疗卫生机构的绩效考核由卫生部门独自考核向卫生部门与农民群众共同考核(评价)转变。
明确三项任务：即按照构建社会主义和谐社会以及建设社会主义新农村的要求，确立农村医疗卫生体系疾病预防、医疗保健和公共卫生三项任务。
建立四个机制：即逐步建立良好的政府投入补助机制，竞争上岗的用人机制，奖优罚劣、多劳多得的分配机制和社会民主监督机制。
(二)构建农村医疗卫生体系的任务和目标。
为了保障广大农民的身体健康，按照构建和谐社会及建设社会主义新农村的要求，以改善农村卫生服务条件、完善农村医疗服务功能、提高农村卫生服务能力为着力点，以乡镇卫生院建设为重点，以村卫生室建设为基础，建立健全县、乡、村三级医疗卫生体系，发挥农村卫生服务网络的整体功能。
1.农村医疗卫生体系的具体任务：县医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头，是全县医疗卫生业务技术指导中心，主要负责基本医疗及危重急症病人的抢救、治疗，接受乡村两级卫生机构的转诊，承担乡村两级卫生技术人员进修、培训以及业务技术指导任务，开展教学科研工作。在目前的基础上，使县级医院在3～5年内达到国家二级综合医院的功能，力争达到二级甲等医院水平。
乡(镇)卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的中心。根据地区分布和业务功能，乡(镇)卫生院应分为一般卫生院和中心卫生院。一般卫生院主要提供疾病预防、康复保健、健康教育、基本医疗、中医治疗、计划生育技术指导等综合服务工作，承担辖区内公共卫生管理和突发公共卫生事件的报告任务，负责对村级卫生组织的技术指导和村医的培训等。中心卫生院除具有一般卫生院的功能外，还必须承担一定区域范围内的医疗服务和技术指导。目前，乡(镇)卫生院应根据服务人口、范围和交通情况，重点调整点、面布局，划定服务半径，并在积极推行卫生资源产权改革的基础上，充分发挥卫生资源的效率，达到等级卫生院的要求，满足农村居民不断增长的医疗保健的需求。
村卫生室是农村三级医疗卫生服务体系的最基层单位，具体承担传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、常见病、多发病的一般诊治、转诊以及一般康复工作。村卫生室的建制，可采取村民委员会办、乡(镇)卫生院办、乡村联办、社会承办或有执业资格的个人承办等多种形式，在积极开展纵向合作，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系的基础上，完善村级医疗卫生机构。为了解决边远地区农民居住分散、医疗技术人员不足的问题，我们可以充分利用现代化的网络和信息技术，开展远程医疗，从而解决边远地区的医疗技术问题。
2.农村医疗卫生体系的基本目标：以新型农村合作医疗制度为龙头，以农村三级医疗体系为主干，以公共财政为支撑，以农村居民为服务对象，以保障农民健康为中心，以大病统筹和医疗救助为主要内容，着力加强农村医疗卫生体系、卫生服务体系和医疗队伍体系建设，使各体系之间的建设相辅相成、相互促进，从根本上提高农民的健康水平。根据我国农村的具体实际，构建农村医疗卫生体系应设置近期目标、中期目标和远期目标。
近期目标——建立符合我国农村社会经济发展水平和农民健康需求的新型农村合作医疗制度和农村卫生服务体系，构建有效的农村疾病防控体系和农村卫生服务网络，稳定具有较高专业素质的医疗卫生队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，使广大农民实现大病不出县、小病不出乡、一般常见病不出村的愿望。按照城乡协调发展原则，逐步缩小城乡居民卫生服务和医疗保健的差距，最大限度地解决农民群众“看病难、看病贵”的问题，确保农民身体健康和农村社会的稳定。
中期目标——与全面实现小康目标和构建社会主义和谐社会相适应，建立和完善满足农村医疗卫生需要的，布局合理、结构科学、功能完善、设施齐全、服务优良的县、乡、村三级医疗卫生服务体系和疾病防控体系，在统筹城乡经济社会协调发展的基础上，将农民工纳入城市医疗保障和城市社会保障范畴，使人人享有公共服务和基本医疗卫生服务的权利。
远期目标——从根本上建立覆盖城乡和城乡统筹的基本医疗保健制度。
(三)构建农村医疗卫生体系的财力需求。
温家宝总理在2007年《政府工作报告》中明确要求：要“落实农村卫生服务体系建设与发展规划，健全县、乡、村三级农村卫生服务网络，每个乡镇由政府办好一所卫生院，采取多种形式支持每个行政村设立一个卫生室，建立农村药品供应网和监督网，加强农村卫生队伍建设，努力让广大农民享有安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务”。我国现有4万个乡镇、70万个行政村、7.5亿农村人口，按照每个乡镇办好一所卫生院、每个行政村设立一个卫生室的要求，财政需要巨大的投入。
以安徽省为例：安徽现有1696个乡镇，覆盖着5121万农村人口；有1万多个行政村，覆盖着3218万农村人口。根据安徽省农村卫生服务体系建设与发展规划，安徽计划从2007-2011年投资12亿元建立农村医疗卫生体系。其中，用于改建、扩建乡镇卫生院业务用房3.6亿元，用于添置、更新乡镇卫生院诊疗设备2.8亿元，平均每个卫生院投入37.7万元；用于改建、扩建村级卫生室业务用房5亿元，用于添置、更新村级卫生室诊疗设备0.6亿元，平均每个卫生室投入5.6万元。在12亿元的投资中，计划争取中央投资3.5亿元，省、市、县三级投资8.5亿元，其中省级财政承担80％，市、县财政承担20％。
安徽地处我国中部，从地理位置看靠近东部，但从经济状况看又接近于西部，与广大中西部地区有着相近的特点，以安徽农村医疗卫生体系建设的财力需求推算全国具有一定的代表性。因此，根据安徽的投资标准和投资计划，我国从2007-2011年，国家财政在构建农村医疗卫生服务体系方面至少需要投入资金542.6亿元。
(四)新型农村合作医疗制度的财力需求。
计算覆盖全体农民的新型农村合作医疗制度的财力需求，首先必须考虑的是筹资标准。而筹资标准又必须根据农村的经济状况，农民的收入水平，社会发展阶段和政府财政能力来具体确定。如果我们把新型农村合作医疗制度的财力需求设定为“x”；把筹资标准设定为“y”，这样，中央财政、地方财政和农民个人的筹资标准则分别为
；把参合农民的人数设定为“a”，那么
就成为中央、地方和农民个人的缴费额度。
其公式为：
可见，“a”是常量，“y”是变量。因此，不同的社会发展阶段和不同的经济条件，其医疗保健水平及筹资标准必然有所不同。下面分别根据三种标准对农村合作医疗制度的财力需求进行测算。
1.按目前试点的筹资标准，建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度的财力需求。目前新型农村合作医疗制度的筹资标准是，参合农民每人每年缴费10元，中央财政和地方财政分别以20元的标准进行补助，我国有7.5亿农民。按照目前的筹资标准，建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度的财力需求等于：
10元×7.5亿农民+20元×7.5亿农民+20元×7.5亿农民=75亿元+150亿元+150亿元=375亿元
即按照目前试点地区的标准建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度，中央财政和地方财政每年分别需要投入资金150亿元，加上农民个人缴费75亿元，则每年全国需要筹集农村合作医疗资金375亿元。
如果将全国农村低保户825万人、农村五保户300万户(人)、农村定期救济困难户766.8万户参加新型农村合作医疗所需的个人缴费由财政承担的话，假定农村定期救济困难户每户4人，即：
825万人+300万户(人)+4人×766.8万户=825万人+300万户(人)+3067万人=4192万人
则由财政承担新型农村合作医疗个人缴费的人数为4192万人。因此，若按目前的筹资标准建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度，每年约需要投入的资金分别为：中央财政150亿元；地方财政150亿元；财政代为低保户、五保户和困难户个人缴费4.2亿元；农民个人缴费75-4.2=70.8亿元(见表1)。
若将某个省或某个地区的具体指标套入公式，同样可以得出该省或该地区新型农村合作医疗制度的资金需求。
以安徽为例。截止到2006年底，全省共有农村人口、农村低保户、五保户和定期救济困难户分别为4203万人、25.12万人、37.51万人和17.42万户。假定农村困难户按每户4人计算，按目前的标准建立覆盖全省农民的新型农村合作医疗制度，则每年中央财政和地方(省、市、县)财政需要分别补助资金8.4亿元；加上农民个人缴费4.2亿元，再扣除财政代为低保、五保、困难户个人缴费1.33亿元。这样，安徽每年约需要筹集新型农村合作医疗资金21亿元(见表2)。
2.按农民医疗保健支出实际，建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度的财力需求。目前的新型农村合作医疗筹资额度，是在农村合作医疗起步阶段建立的一种较低水平的筹资标准，随着我国财力的不断增强和农村公共服务水平的不断提高，农村合作医疗的筹资水平也将会根据农民医疗保健的实际需要而不断提升。从实际支出情况看，2005年我国农村居民人均医疗保健支出为168元。如果以现阶段农村居民的实际支出为筹资标准，按照目前中央、地方和农民个人2∶2∶1的比例进行分摊的话，摊到每一个人的具体标准则分别是：中央财政67.2元、地方财政67.2元、个人缴费33.6元。
若按此标准套入公式，每年需要投入的资金则分别为：中央财政504亿元；地方财政504亿元；农民个人252亿元，包括财政代为低保户、五保户和困难户个人缴费14.1亿元。这样，全国每年约需要筹集新农合医疗资金1260亿元。
若将安徽省的具体指标套入公式，则得出安徽的新型农村合作医疗每年需要投入资金分别为：中央财政28.2亿元；省、市、县财政28.2亿元；农民个人14.1亿元，包括财政代为低保户、五保户和困难户个人缴费4.5亿元。
这样，安徽每年约需要筹集新型农村合作医疗资金70.5亿元。
3.按城镇居民(职工)医疗保健支出实际，建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度的财力需求。建立城乡统一的新型农村合作医疗制度不仅是全国7.5亿农村居民的夙愿和梦想，也是党和政府解决民生问题、统筹城乡发展、建设社会主义和谐社会及实现公共服务均等化的奋斗目标。2005年，我国城镇居民人均医疗保健支出为600元，若按照目前中央、地方和农民个人2∶2∶1的比例进行分摊的话，摊到每个人的具体标准则分别为：中央财政240元、地方财政240元、个人缴费120元，这样农民个人的缴费负担显然较重，医保工作难以普及。为了减轻农民负担，按照目前城市医疗保障制度规定，将单位缴费10％和个人缴费2％的部分由农民承担，按照中央、地方和农民个人44∶44∶12的比例分担的话，摊到每一个人的具体标准则分别为：中央财政264元、地方财政264元、个人缴费72元。
若按此标准套入公式，每年需要投入的资金则分别为：中央财政1980亿元；地方财政1.980亿元；农民个人540亿元，包括财政代为低保户、五保户和困难户个人缴费30.18亿元。
这样，全国每年约需要筹集新型农村合作医疗资金4500亿元。
若将安徽的具体指标套入公式，则计算出安徽省每年需要投入的新型农村合作医疗资金分别为：中央财政111亿元；省、市、县财政111亿元；农民个人缴费30.26亿元，包括财政代为低保户、五保户和困难户个人缴费9.5亿元。
这样，安徽每年约需要筹集新型农村合作医疗资金252.26亿元。
(五)建立新型农村合作医疗制度的可行性。
一定的经济制度必须同一定的经济发展水平和生产力水平相适应。我们说经济决定财政，不仅是指经济体制和经济运作方式决定着财政的职能和财政支出方式，同时，经济发展水平也决定着财政的收支规模。那么，根据我国目前的经济发展水平，国家财政是否有能力支撑这笔庞大的农村合作医疗开支？是否能够解决全国近60％的农村人口的医疗保健问题？建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度是否具有可行性？我们将根据上面分别设计的“现行筹资标准”、“农民实际需要”和“城乡统一制度”三种标准，从以下三个方面的分析中找到答案。
1.从经济发展水平和财政收支规模看。我国已经初步具备了建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度的财政能力。从筹资情况看，2007年可筹集到位农村合作医疗资金267亿元。其中，中央财政预算安排资金101亿元，④地方财政投入101亿元，集体补助资金约15亿元，农民自筹资金约50亿元。这与按“现行筹资标准”建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度的375亿元的财力需求只差108亿元。根据我国目前的财力，解决100多亿元的农村合作医疗资金并非难事，可见，我国已具备建立覆盖农村全体居民的新型农村合作医疗制度的财政能力。但是距离“农民实际需要”和“城乡统一制度”的财力需求还有一定差距。只要坚持公共财政的基本思路和新型农村合作医疗的战略目标，预计在“十一五”期末可以实现第二步目标，2020年左右有望实现第三步目标。
2.从我国农村劳动人口转移的趋势看。农村劳动力向城镇转移是工业化发展的必然趋势，随着城乡统筹战略的发展和社会保障制度的逐步完善，这些转移到城镇农民的医保问题将逐步纳入城镇范畴，农村人口的数量将随着城镇人口的增加而逐步减少，这样将有利于农村合作医疗制度的建立和农民医疗保健水平的提高，从而为实现第二步目标、即农民实际医疗需要的目标奠定基础。
3.从农村基层医疗卫生体系建立的实际看。多元化筹资和市场机制的导入，有利于为农民提供更多、更优的医疗服务。因此，农村医疗体系可以在加强管理的前提下，让市场机制在卫生资源的配置中发挥作用，并按照公共财政的要求，明确不同所有制和不同医疗机构之间的目标、范围和服务功能，建立以公立医疗机构为主体，私营、个体、中外合资或合作医疗机构等多种所有制与多种经营方式并存的农村医疗体系，为农村居民和新型农村合作医疗事业提供更多、更好的服务，从而为实现第三步目标、即城乡统一医疗制度的目标提供了可能。
四、构建农村医疗卫生体系的政策建议
农村医疗卫生工作属于基本医疗服务和公共卫生服务范畴，因此，政府应在加大投入、明确责任的基础上，积极转变工作思路，变被动买单为主动服务。财政支持农村医疗卫生体系的立足点，应该在加大财政改革和完善财政职能的基础上，按照公共财政的思路，从解决“三农”问题和构建和谐社会的大局出发，从政策上支持和促进农村医疗卫生体系的建设。
(一)按照基本公共服务均等化的目标，提高农村公共医疗卫生资金的统筹水平。
改革开放以来，我国经济虽然有了突飞猛进的发展，但从历史阶段上看，我国仍然处在社会主义初级阶段，除了东部地区、沿海经济发达地区和部分城郊地区的农民比较富裕外，大部分地区农村的集体积累和农民收入普遍不高，地区之间经济发展不平衡的特点比较明显。因此，农村医疗保障资金的筹集不仅不能简单套用国外的具体做法，也不能照搬国内某个城市或某些发达地区的经验。必须根据广大中西部地区的客观实际，在提高统筹层次和统筹水平的基础上，建立中央、地方、个人三位一体的农村合作医疗筹资体系。
1.按照公共财政的基本思路，保证地区间公共服务水平大体均等。由于经济基础的差别、区域环境的差异和财政体制及财政转移支付制度上的传统模式，我国地区间的经济发展、财政能力和公共服务水平很不平衡。因此，应该在取消税收返还和基数返还、减少专项补助的基础上，按照基本公共服务均等化的原则设置财政转移支付的项目和指标，通过纵向(一般性)转移支付和横向转移支付两条途径，调节地区之间的财力差距，加大中央财政对中西部地区和省级财政对贫困县乡农村合作医疗的投入，重点增加农村公共卫生资源的配置，从而保证地区之间的基本公共服务水平大体均等。
2.根据农民的经济状况，设定最低缴费标准。在试点期间，农民以自愿的原则、以每年不低于10元的缴费额度参加合作医疗，主要是考虑农民的承受能力而从广义上确定的一种最低标准。如果在试点初期把起点定得太高，一方面会给经济不发达地区的农民增加负担，另外，也会使农民担心投入后的回报而影响参合的积极性。随着试点范围的扩大和新农合制度的全面实施，目前以农村居民人均纯收入不到0.3％的缴费额度与农村居民的消费水平和医疗保健支出实际相比，可以算是最低标准了。因此，随着农村经济的逐步发展和农民收入水平的不断提高，农村合作医疗的筹资水平还存在较大的提升空间。所以，有条件的地区应该根据农民的实际状况，适当的提高缴费标准、提升筹资水平，从而满足农民医疗保健的实际需要。
3.提高统筹层次，提升筹资水平。统筹层次越高，农村公共服务水平就越高，化解农民疾病风险的能力就越强。目前，可以通过两条途径提高农民公共医疗服务水平。一是提高统筹层次。由目前的以县统筹逐步提升为地市统筹或省级统筹，最终实现全国统筹的目标，在提高统筹层次的同时提升地区之间农民医疗卫生服务均等化水平。二是提升筹资水平。有条件的地区，可以从土地补偿费、土地使用费、农业产业化经营所得、企业利润、两税附加或政策性奖励中拿出一定比例，作为新农合医疗的补助资金，或直接垫付农民个人缴费，改善农村居民的公共福利，扩大农村医保范围。从而逐步缓解城乡居民生活质量差距过大，医疗投入城乡失衡的矛盾。
4.加快农村城市化进程，提升农民公共服务水平。我国是个农业大国，农村人口众多，与发达国家相比，英国的农民只占全国总人口的3％、美国是6％、日本是16％，而我国乡村人口占全国总人口的比重高达57％。因此，要建立新型农村社会保障体系，必须在调整城乡结构、缩小农村人口比例和加快城市化进程的同时，将农民工纳入城镇医疗保障的范畴，在减少农民数量的基础上，才可能提高农民待遇，解决农民的医疗保障和社会保障问题。
(二)根据增加试点、全面覆盖的要求，调整筹资顺序、提高农民筹资参合的积极性。
当前，新型农村合作医疗制度的筹资顺序是采取自下而上的方法。即首先由农民根据自愿的原则向基层合作组织缴纳参合费用，而后由县级财政、市级财政、省级财政分别按照参合人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金申领中央财政补助，中央财政补助资金到位之后才算合作医疗筹资工作的完成。这种自下而上的筹资方式，不仅大大增加了合作医疗的筹资成本(据测算，目前的筹资成本约在30％左右)和基层干部的工作负担，而且往往会因为上面资金没有到位而增加农民的疑虑，影响农民参合的积极性。因此，建议改变现行的筹资顺序。即采取自上而下的顺序，先由中央财政和地方财政按照国务院的要求(目前国务院要求新型农村合作医疗的覆盖面是80％)或全民覆盖的政策，下拨各自分担的补助资金，而后凭各级财政到位的资金收缴参合者个人应交的费用。当参合率低于财政补助的人数和比例时，则在下一年度的资金拨付中如数扣除，从而改变财政被动买单的行为，提高财政支持的主动性。
简单的筹资顺序的调整，不仅符合政府公共服务的政策取向和新型农村合作医疗制度的现实要求，而且大大减轻了基层人员的工作负担，有效地降低筹资成本，同时，也有利于调动农民筹资参合的积极性。政策调整后农民会认为：国家财政下拨的农村合作医疗资金是每一个农民应该享有的权利，如果你参加了合作医疗，你就可以理所当然地得到实惠；如果你不参加的话，就等于自动放弃享受合作医疗的权利。从而激发农民参加新型农村合作医疗的积极性。
(三)明确各级承担的责任，探索农村医疗卫生资金筹措和管理的长效机制。
要做好制度设计，制定政策措施，明确农村医疗卫生资金投入范围。对属于公共服务范畴、私人无力承担、市场无法保障的公共产品和医疗卫生服务应该由财政直接投入。要根据政府间的财力和农村医疗卫生工作实际，适当调整不同层级财政对农村医疗卫生投入的分工，将大额资金的筹集任务定位在中央、省级和市级财政，县乡财政主要负责农村医疗卫生资金运作过程中的管理和支付工作。
在资金筹措上。要通过财政转移支付制度，加大中央财政和省级财政对农村医疗卫生体系投入的力度。一般来说，中央对参合农民的补助不应低于当地医疗保健支出的50％，同时应该承担当地低保户和农村定期救济户的个人缴费，尽量减少或取消县乡财政的配套资金，并从政策制定和加强监督方面考核基层对农村医保政策的贯彻实施情况，从而解决县乡多年来公共服务方面的欠账，减轻县乡财政的沉重负担。
在管理机制上。要认真克服重投入、轻管理的现象，按照保大兼小、预防为主的方针，改进和完善新型农村合作医疗制度。为了充分发挥村卫生室和乡镇卫生院的作用，要在深入研究的基础上，合理确定农民看病的“门槛费”、报销比例和“封顶线”。根据实践中总结的经验，在村卫生室看病可按80％的比例报销，不设“门槛费”；在乡镇卫生院看病可按60％的比例报销，设低档“门槛费”；在县医院看病可按40％的比例报销，设中档“门槛费”；在县以外看病可按20％的比例报销，设高档“门槛费”。以此来提高农民就地治疗的补偿标准，降低农民看病成本。要建立家庭账户和个人医疗卡制度，实行统、账分离的管理模式，即将个人缴纳资金的50％以家庭为单位存入家庭账户，目的是用于一般性门诊和常见病的治疗，账户余额可以结转下年使用；财政补助及通过其他渠道筹集的资金主要用于大病救助和门诊超支补助；家庭成员持医疗卡就诊、凭医疗卡转诊，实行“一卡通”服务。
在医疗救助上。要坚持政府主导、部门协作、公众参与、社会监督、动态管理的原则，分别制定特困救助、医疗救助和大病救助标准，构建有效的农村疾病防控体系，从而使贫困群众享受到小病能治、疾病预防、大病有救的医疗保障。目前新型农村合作医疗实行的是大病病后报销制度，而病人在入住医院前必须预交一定的费用，这对于贫困户或经济条件较差，甚至条件一般的家庭来说，可能会因为筹不到如此多的款项而放弃治疗，因此，难以体现合作医疗制度为农民带来的便利和实惠。加之繁杂的报销手续和较低的报销比例，一定程度上难以解决一些病人的基本医疗保障问题。解决这一问题的基本方法，要在新型农村合作医疗制度动员比较充分、发展比较成熟的基础上，根据报销人病情的轻重程度，采取更加人性化的管理办法，病人经县级以上医院确诊为大病之后，可凭医院开具的相关证明和“合作医疗卡”，由新型农村合作医疗资金管理部门直接与医院结算费用，或根据具体情况和病情的轻重，允许农民在治疗中预支一定的费用，并通过提高大病统筹金额、增加病人报销比例或附加保险的办法，使得患大病的农民能有机会尽早治疗或享受到基本的医疗服务。
(四)减少资源浪费，降低医疗成本，提高农村医疗卫生体系效率和服务水平。
随着政策力度的加大和财政投入的增加，农村医疗卫生体系作为一项民心工程，已逐步引起各级政府的重视，政府不仅需要解决农民无处看病的问题，而且更需要解决农民无钱看病的问题。但是，政府有限的财力与农村医疗卫生的需求仍然是一对突出矛盾。因此，农村医疗卫生体系建设必须在政府推动和财政支持的基础上，整合卫生资源、降低医疗成本，最大限度地减少资源浪费，从而提高农村医疗卫生体系的效率和服务水平。
在医疗机构的布点上。要根据农民需求、政府财力和当地实际，本着按需布点、区域设置、资源共享的原则，建立和完善农村医疗卫生体系。如县城周边的乡镇、乡镇周边的村，或是交通比较便利的相邻地区，应该根据就近治疗和农民的实际需求，因地制宜地设置医疗机构，避免层层设置、遍地开花，或造成新一轮的重复建设。
在农村医疗和计生机构的关系上。要本着整合资源、服务农民、减少浪费的原则，打破条块分割，将乡镇妇检所和卫生院、村妇检室和卫生室的人员、设备和各自承担的职能整合在一起，或实行一个机构、两块牌子，从而充实技术力量、提高服务能力、减少设备闲置、节约医疗资源。
在管理体制上。一要整合城乡医疗保障机构；按照职能归口、城乡统筹的思路，将目前分散在劳动、卫生、民政等相关部门的医疗保障方面的事权归口到劳动部门统一管理，从而有利于职能归口和城乡医保制度的衔接。二要进一步深化乡镇卫生院改革，理顺乡镇卫生院人、财、物管理体制和农村医疗卫生资金的运作机制，逐步将乡镇卫生院划归县级管理，将医务人员的报酬纳入差额补助或财政供给的范围，使县乡医疗机构和医务人员更多地把精力放在为农民治病和减轻农民负担上。
在服务体制上。农村医疗卫生服务虽然属于公益性范畴，但并不排斥引入竞争机制或运用市场的办法进行管理，按照公共财政的要求，部分医疗服务也可以由市场提供。可以将服务的购买方与提供方职能分离，通过有效的支付机制，对医疗服务的提供者进行补偿和激励，并在不同所有制和不同类型的医疗机构之间，明确服务的目标、群体和具体功能，让市场在卫生资源的配置中发挥作用。在充分发挥财政资金引导和带动的同时，积极挖掘社会潜力，形成全方位、多渠道、多元化的农村医疗卫生资金筹措和服务机制，满足人们对医疗服务的层次需求，使人们能够选择成本更为低廉或质量更为优良的医疗服务。
(五)加强农村医疗卫生绩效管理，建立农村公共医疗卫生法律保障机制。
要明确农村医疗卫生工作的指导思想、基本原则、责任主体和工作程序，按照社会保障和公共医疗保障的原则，从法律上规定各级政府在农村医疗体系建设中的具体责任，以农民健康状况和群众满意程度为标准，建立农村医疗卫生体系的管理、监督和考评机制，对农村医疗资金的筹集渠道、投入比例、补偿办法、发放标准、人员机构和保障机制等作出具体规定，为农村医疗卫生体系提供法律依据。要通过立法的方式，规范农村合作医疗资金筹集、管理和农民参合制度，变农民自愿参合为无条件参合，从而提高新型农村合作医疗制度的法律地位。
在资金的监督和管理上，要在科学制定筹资比例、报销标准、审计监督和群众参与的基础上，严格按照公开、公正、公平和以收定支、量入为出、收支平衡的原则，做到专户存储、专账管理、专款专用、阳光操作，定期公布资金的收支和使用情况，保证农民的知情权和监督权。要建立健全资金筹集、报销公示制和县级资金年度审计制度，定期检查、监督资金的使用情况，提高资金的使用效率，控制医疗费用不合理增长。要充分利用现代化的信息技术，开发农村合作医疗管理软件，建立新型农村合作医疗个人账户、医疗卡、经费运营、管理、预警和决策系统，采用快速简便的结报方式和内容翔实的查询菜单，实现医疗、咨询、价格、标准、账户余额和费用清单等一条龙服务，从制度上建立财政监督、审计监督和社会监督相结合的农村合作医疗资金监管体系，形成新型农村合作医疗参保者、医疗机构和资金管理组织三方制约机制，保证管理者规范有序、参合者心中有数。
各级财政都要安排专项资金，分期解决农村医疗机构的建设问题，特别对贫困乡镇的卫生院、卫生室，可采取“三统一”(统一招标采购、统一价格、统一配送)的方式，统一配备药品和医疗器械。相关职能部门要在组织、协调、规范、管理的基础上，加强农村药品供应网络建设和农村医疗市场的准入管理，在保证农民用药安全、实惠的基础上，建立一套完备的、符合农村特点的医疗人员执业标准，杜绝非法行医，规范医疗行为，加大定点医疗机构的管理力度，强化医技人员职业道德和业务水平的培养与提升，从而保证基层医疗机构的有序运转。
(课题指导：王朝才
牵头单位及课题组成员：
安徽省财政厅财政科学研究所：叶翠青/王恩奉/刘兴
参加单位及课题组成员：
江西省财政决策咨询中心：陈向明/李婉萍/陈永强
宁夏财政政策研究中心：王和山/王心农/朱启进
沈阳市财政局：吴景峰/董植葵/赵霞
财政部财政科学研究所外财室：吕旺实/韩玲慧
财政部财政科学研究所编辑部：刘德维
总报告执笔人：王恩奉/叶翠青)
注释：
①数据摘自2007年9月6日《安徽日报》新华社北京9月5日电。
②数据摘自温家宝总理《2007年政府工作报告》。
③数据摘自2007年9月6日《安徽日报》新华社北京9月5日电。
④《中国财经报》，2007年10月9日。
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