（南京医科大学第二附属医院东院肾科38区 江苏南京 210011）
【摘要】目的：探究集束化管理对尿毒症继发性甲状旁腺机能亢进（SHPT）患者手术中的护理效果的影响，减少术后的并发症，缩短住院时间，提高患者的满意度。方法：选取2015年12月-2016年7月SHPT患者70例为对照组，选取2017年6月—2018年1月SHPT患者70例为集束组。对比两组SHPT患者的护士工作量、患者静脉输液治疗时间、对医疗护理服务的满意度及住院时间等。结果：集束组患者均置中心导管补液，使患者的静脉穿刺时间明显缩短，每天进行健康宣教时间增加。使用中心静脉导管后每天患者补钙输液的治疗时间集束组（6.1±0.5h）也较对照组（11.3±0.8h）明显减少（以上P均＜0.05）。集束组和对照组患者的出院满意度分别为98%和95.7%，集束者显著高于对照组，有统计学意义（P﹤0.05）。集束组和对照组患者的住院时间分别为8天和13天，集束组住院天数显著少于对照组（P﹤0.05）。结论：采用集束化管理的方法对SHPT术后的患者可以降低术后并发症的发生率（如高钾血症等），缩短患者的住院时间，减少患者的经济负担，提高患者的满意度及生存质量,值得在临床上推广。
【关键词】尿毒症; 甲旁亢; 血液透析; 集束化管理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）33-0174-02
随着血液透析技术的进步，慢性肾功能衰竭尿毒症期患者生存期逐渐延长，长期的钙磷代谢障碍，导致继发性甲状旁腺机能亢进（secondary hyperparathyroidism.SHPT）的发病率也日益增多，其特征表现为血甲状旁腺素（PTH）升高及血钙、血磷浓度异常，骨和矿物质代谢紊乱，引起全身性骨病、异位钙化、死亡率高[1]。目前内科常规治疗SHPT主要是应用活性维生素D、磷结合剂，拟钙剂等，药物治疗无效时常考虑甲状旁腺切除术。根据美国肾脏疾病基金会肾脏疾病患者生存质量指南（KDOQI）及日本透析医学会指南均推荐甲状腺切除术（PTX）作为难治性SHPT的外科治疗手段，可有效预防患者心血管并发症的发生和改善预后[2]。然而，由于多种原因PTX术后常常出现高血钾、低血压、内瘘闭塞等并发症，针对患者的病情科室制定了集束化管理策略，并将其应用到实际护理中，以取得良好的效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年12月—2016年7月SHPT患者70例为对照组，选取2017年6月—2018年1月SHPT患者70例为集束组。对照组：男性45例；女性25例，年龄25～67岁，透析龄6～16年，SHPT病程6年；血PTH平均值1763.063pg/ml，血钙平均值2.3177mmol/L，血磷平均值2.2870mmol/L。集束组：男性38例；女性32例，年龄22～64岁，透析龄5～12年，SHPT病程3年；血PTH 1587.698pg/ml；血钙2.4791mmol/L；血磷2.2212mmol/L。科室制定的手术指征为：①血PTH水平长期维持在＞500～800pg/ml，伴有明显的钙磷代谢紊乱症状；②内科治疗失效（经活性维生素D正规冲击至少8～12周以上无效）；③颈部彩色超声显示至少1个甲状旁腺增大，直径＞1cm且有较丰富的血流信号；④骨病、皮肤瘙痒等临床症状明显，影响了患者的生活质量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入选标准：①无认知、定向力障碍，具有一定的语言交流能力的患者；②患者能够积极配合手术治疗；③血PTH＞800pg/ml，无其他严重的临床并发症。
1.2 方法
对照组术前按照医嘱完善相关的检查，安排患者术前透析，对患者进行心理辅导及告知手术的注意事项。患者术后全麻清醒6小时后半卧位，监测生命体征，心肺功能，外周静脉补钙，观察有无声音嘶哑，饮水呛咳等并发症。如出现高钾血症、心衰，立即护送患者到血透室行枸橼酸抗凝透析治疗。出院前对患者进行出院指导，按时门诊复诊。观察组在对照组的护理基础上，经查阅文献后采纳一系列循证医学证实有利于提高病人满意度、降低术后并发症等的护理措施，捆绑形成一套完整的集束化管理策略。规范化医护人员培训与考核：我们有优秀、业务精湛的甲旁亢小组成员，每一位成员在患者围手术期间发挥着重要的作用。选取经验丰富的资深的医护工作人员，根据已形成的集束化管理策略对其进行规范化培训，讲授具体执行的方法及细节；探究影响患者术后并发症发生及满意度的各种因素，着重培养护理人员评判性思维的意识；定期安排护理人员学习有关SHPT的相关方面知识，规范操作流程，强化护理人员的集束化管理理念。优化甲旁亢手术患者的管理流程：a.甲旁亢健教师负责对病人进行入院前的筛选工作，了解患者的患病经过、目前的治疗、近期的相关检查结果。入院后评估患者外周血管情况，疼痛、皮肤瘙痒，评估患者的依从性，讲解特殊检查的注意事项。b.完善术前的护理工作：掌握患者透析间期的睡眠和饮食状况，为术前设定合理的透析提供参考，掌握生化常规，出凝血时间测定。术前1天普通肝素抗凝透析是为了防止术中出血。医院相关的检查科室为甲旁亢患者开通绿色通道，患者集中完善特殊的检查如：甲状腺B超，核医学检查等检查。c.术前患者集中管理：科室定于每周有二天时间为手术日。健教师集中对患者进行术前术中的健康教育；管床医生集中进行术前谈话，针对不同手术患者所提出的疑问耐心解答，提高患者及家属对相关知识的掌握，使其能积极配合手术治疗。d.术后患者集中护理：患者手术回室，护士应用护理程序的方法评估患者的病情，制定有效的护理措施，对病情的观察有预见性判断。术后患者使用思乐扣固定颈部伤口引流管，大大降低了非计划性导管滑脱的发生。e.低钙通路建立：SHPT患者外周血管有钙化、僵硬症状，术后静脉补钙如长时间输注高浓度含钙溶液，患者出现局部疼痛及静脉炎，把预防患者的低钙血症及钙剂外渗作为护理工作重点。术前患者行右股静脉置管术，用思乐扣固定导管替代用针线缝针皮肤固定效果更好，降低局部皮肤红肿、压迫、感染等情况，增加患者舒适度。勤巡视病房，观察患者血压的变化，防止因血压过低导致血容量不足引起内瘘闭塞。f.CRRT护理小组成员均衡、有效的工作模式：因患者术前禁食10小时，术后6小时进食；手术时应激，处于高分解代谢；手术创面血性液体的吸收使患者处于水电解质酸碱平衡紊乱状态。术后患者遵医嘱急查电解质、甲状旁腺激素、静脉血气分析。术后第一天急查FT3、FT4预防甲状腺危象的发生。高钾血症是终末期肾病（ESRD）患者的常见并发症，易引起多种心律失常，若治疗不及时，可出现心跳骤停，危及患者生命，当血钾大于6.5mmol/L需急诊血液透析，血液透析是治疗高钾血症最为直接、有效的手段[3]。病房配备了3台CRRT机器，在病人出现病情变化时，医生第一时间联系CRRT护士，制定CRRT的治疗方案，CRRT小组成员充分考虑到病人治疗安全为首，为我们甲旁亢术后患者起保驾护航作用。g.对患者出院的管理：所有患者建立随访登记表，总结患者术后症状、体征改善情况，确定近期补钙方案，健康宣教师通过电话随访，互联网等联系方式对甲旁亢的患者进行健康指导，告知定期复查血钙和PTH的重要性，出院后继续规律血液透析，监测血电解质（近期每周复查2次），血钙恢复正常逐渐减少抽血次数，根据血钙情况使用葡萄糖酸钙静脉滴注；若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状及时就诊。嘱患者术后第1个月，第3个月，第6个月复查电解质，及时调整补钙。目前补钙的建议：①高钙血液透析+透析时10%葡萄糖酸钙40ml静脉推注，②口服补钙：碳酸钙0.9g每日三次（两餐之间），罗钙全0.5ug每日两次（餐前）。术后一年及每年要复查胸片、心超、PTH、ALP及骨密度等。
1.3 观察指标及判断标准
（1）患者自身舒适度评价：主要对透析期间内瘘侧肢体的舒适度进行评分，分值为0～10分，10分为非常舒适，0分为非常不适。（2）患者对于护理的满意度：采用的是本科室自制问卷，问卷总分100分，85分以上为满意，75～84分为较满意，60～74分为一般，60分以下为不满意，评分≥75表示对所接受的护理满意，所有问卷信效度均＞0.7，结果均可靠。（3）患者静脉炎的发生率大大降低。（4）患者的住院周期明显缩短，住院费用降低。（5）护士的工作量减少，工作效率提高。
2.结果
集束组患者均置中心静脉导管补液后护士静脉穿刺工作量明显减少。使用中心静脉后每天输液的治疗时间集束组（6.1±0.5 h）也较对照组（11.3±0.8h）明显减少（P＜0.05）。对照组静脉炎发生率10%，集束组无静脉炎发生（P＜0.05）。集束组和对照组术后高钾血症发生率为（26%;38%）（P＜0.05）。集束组和对照组患者的满意度分别为98%和95.7%，集束者显著高于对照组，有统计学意义（P＜0.05），集束组和对照组患者的住院时间分别为8天和13天，集束组住院天数显著少于对照组（P＜0.05）。
3.讨论
集束化管理这一概念由美国健康促进研究所（IHI）首次提出，其目的主要是在于尽可能为患者提供最优化的护理，便于获得更好效果。集束化护理强调严格执行集束化措施中的每一项流程，而不是间断执行或只选择其中一两项措施来执行，是集合一系列循证护理措施来处理某种难度的临床疾患，采用循证医学原理，把目前已证实一系列操作流程、治疗护理措施、培训等集合起来，使患者在住院出院都能得到连续无缝隙的护理，国外资料显示了集束化护理可以改善患者的临床结局，应用集束化治疗和护理取得了很好的效果，但在国内关于此管理在尿毒症继发甲旁亢手术中尚少，所以说选择集束化管理作为本工作的切入点。
【参考文献】
[1] Ivarsen p,Povlsen Jv,Christensen KL. Effect of alfacalcidol on cardiac function in patients with chronic kidney disease stage 4 and secondary hyperparathyroidism: a pilot study[J].Scand J Urol Nephrol,2012,46(5):381-388.
[2]姚国凌，闫彩芸，姚力,等，难治性继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗[J].中国血液净化，2012,11(T):34P-351.
[3]袁秀梅,王云枫,刘佳佳.维持性血液透析并发高钾血症34例护理对策分析[J].牡丹江医学院学报,2010.31:75.
论文作者:曹英娟,潘邦玉,邱燕
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/7
标签：患者论文; 术后论文; 对照组论文; 静脉论文; 甲状旁腺论文; 并发症论文; 手术论文; 《心理医生》2018年33期 论文;