刘凤秀
（宽城满族自治县中医院妇产科 河北 承德 067600）
【摘 要】目的：探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。方法：对2008年12月至2014年12月我院172例剖宫产术后再次足月妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析。结果：172例中76例进行阴道试产，54例试产成功，成功率71.05%。选择性剖宫产96例，其中有手术指征的仅49例。结论：剖宫产史不是再次剖宫产的指征，应结合前次剖宫产的指征、手术方式、术后情况，本次妊娠情况及B超监测伤口情况综合考虑，符合试产条件者，严密监护下可阴道试产。
【关键词】剖宫产术后；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R71 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0366-01
近些年，随着生活水平的提高，孕妇营养过剩，巨大儿的增多和社会因素所致剖宫产率的上升，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成为产科亟待解决的问题，由于惧怕子宫破裂的发生，加之二胎要求结扎，使绝大部分产妇要求再次剖宫产。本文对我院172例剖宫产术后再次足月妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年12月至2014年12月共收住剖宫产后再次足月妊娠孕妇172例，年龄22～41岁，孕次2～7次，孕周37～41+周。剖宫产≥2次12例，此次妊娠距前次手术时间相隔1年6个月～13年。前次手术为子宫下段剖宫产126例，术式不详21例，古典式剖宫产1例, 子宫下段混合切口剖宫产19例，有感染史者5例。
1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫41例，头盆不称31例，胎位异常27例，产程延长或停滞19例，脐带绕颈6例，巨大儿3例，羊水过少5例，妊娠高血压综合征2例，前置胎盘1例，社会因素37例。
1.3 终止妊娠方式选择 孕妇入院后均由医生与孕妇及家属分析阴道试产及再次剖宫产的利弊，商量决定分娩方式。阴道试产指征：（1）估计胎儿3600g以下，此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称。（2）前次剖宫产术式为子宫下段橫切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好，无感染。（3）前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。（4）患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。试产中做好随时手术、输血、抢救准备，临产后严密观察宫缩强度、产程进度、胎心变化，注意先兆子宫破裂表现，缩短第二产程，试产过程中出现产程进度缓慢、宫内窘迫或先兆子宫破裂等异常情况时急诊剖宫产。不同意试产并要求结扎或无阴道试产指征者均择期再次剖宫产。
2 结果
172例剖宫产术后再次妊娠中，阴道试产76例，54例经阴道分娩，试产成功率71.05%，其中助产4例，3例严密观察宫缩情况下使用小剂量缩宫素，本组无1例发生子宫破裂；余22例中有12例在试产中难以耐受疼痛要求行剖宫产术（无手术指征），5例胎儿因急性宫内窘迫行剖宫产术， 5例因头位异常，继发宫缩乏力改行剖宫产术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆96例择期再次剖宫产，其中社会因素即对疤痕子宫有顾虑的同时要求输卵管结扎者47例，其余均有手术指征，出血量为150～1880ml，平均约425ml。新生儿Apgar评分1min评5-7分11例，其余均正常。手术中发现9例子宫下段原切口菲薄，仅为子宫浆膜层，96例均有不同程度腹腔内粘连，2次以上有剖宫产史者中腹腔内粘连程度比1次剖宫产者严重，其中1例因胎盘植入大出血行子宫切除。
3 讨论
剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法，是产科常见手术之一。由于各种原因剖宫产率逐年上升。国内报道有的医院剖宫产率达60.14%[1]，剖宫产率上升在一定范围内对降低孕产妇和新生儿死亡率有一定的帮助，有资料显示，当剖宫产率在20% 以下时，随着剖宫产率的升高，围生儿 死亡率逐步下降；但当剖宫产率超过 25%后，围生儿死亡率将不再因剖宫 产率的继续升高而下降，相反有升高 的危险，所以盲目提高剖宫产并未使母婴病率降低，反面会带来母婴健康的负面影响。本文资料剖宫产产后出血量多，2次以上有剖宫产史者中腹腔内粘连程度比1次剖宫产者严重，且发生粘连率高。研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比利多弊少[2]。阴道试产的焦点在于子宫疤痕破裂的潜在危险，这可以在产前行B超监测，了解子宫下段情况，Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥3.5mm时则破裂的危险性明显降低[3]，阴道分娩可减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器的粘连、腹部切口愈合不良等并发症。剖宫产术后再次足月妊娠，过去一直被认为是引产、催产的禁忌证。自1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议，在全球掀起了爱母分娩行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%。现已受到产科医生的关注，随着剖宫产手术方法的改进，无菌技术提高，可吸收缝线的利用，防术后粘连药物的临床应用，子宫切口愈合良好，剖宫产指征逐渐放宽，相对指征不断扩大，阴道试产成功率相对较高［4］，剖宫产术后再次妊娠者阴道试产，应掌握其适应症：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后切口愈合良好，无感染。②前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应症。③无妊娠合并症。④此次妊娠距上次剖宫产2年以上。⑤产前B超提示子宫下段瘢痕厚度>3.5mm。⑥征得孕妇同意。本研究76例VBAC严格遵循以上适应症，至于催产素在阴道试产中的应用，尚存在较多争议。Richerd等认为有剖宫产史的产妇在严密监护下使用催产素是安全的，除遵循VBNC的适应症外，还必须遵守：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口术中无切口撕裂，术后切口愈合，无感染，。②B超检查证实子宫切口愈合良好，且疤痕处没有胎盘附着。③估计胎儿3500g以下，胎头入盆良好。54例经阴道分娩成功，试产成功率71.05%，其中有3例使用了小剂量催产素，无1例先兆子宫破裂情况发生。VBAC的成功可降低剖宫产率，减少产后出血，避免因再次手术而导致的脏器损伤及腹腔严重粘连等并发症。由此可见，应该抛弃以往“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念。剖宫产术后再次妊娠在掌握其适应症的情况下可选择阴道分娩。
参考文献：
[1]刘玲,冯小风,易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2013,19（1）：43.
[2]张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2010，22（1）：57-58.
[3]初幸之.李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩[J].实用妇产科杂志,2000，16（6）：293.
[4]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，22（1）：57-58.
论文作者:刘凤秀
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/16
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