【摘 要】目的 总结腔镜下甲状腺腺叶+峡部切除术的手术配合经验。方法 对40 例甲状腺疾病患者行腔镜下经胸乳入路途径甲状腺腺叶+峡部切除术手术配合的总结。重点做好术前访视、手术器械准备、体位的合理摆放以及术中护理配合。结果40 例患者手术中医护配合顺利。结论 充分的术前准备，熟练的手术配合，术中密切观察，特别是颈部灌注时的压力控制和超声刀熟练应用是手术配合的重点，也是保证手术顺利进行的关键。
【关键词】腹腔镜；甲状腺切除术；手术中护理【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-132-02
腔镜甲状腺手术在我国开展已有10余年的历史，因其术后颈部无刀口疤痕，受到越来越多的甲状腺疾病患者的认可。我院于2012年11月—2013年12月对40例甲状腺疾病患者行腔镜下甲状腺手术，效果满意。现将手术配合体会总结如下。
1 临床资料40例患者中女性38例，男性2例。年龄20-48岁，平均37.6岁。均为单侧腺叶病变，其中右侧腺叶病变23例，左侧腺叶病变17例。术前均行B超和细针穿刺细胞学检查，初步诊断为良性病变者为手术适应症。
术中常规送快速病理，28例诊断结节性甲状腺，其中2例合并微小乳头状癌（分别为0.5cm、0.6cm），甲状腺腺瘤12例。手术时间60-120min，术中损伤气管1例，及时行腔镜下缝合修补，术后声音嘶哑1例，1月后恢复。术后引流时间3-5天，无切口感染，无甲状旁腺功能低下，住院时间4-7天。
2 手术方法本组均在气管插管全麻下手术。在两乳头连线中点偏右做一长1.Ocm的切口至皮下层，钝性分离颈胸部的皮下间隙，输入C02。于左右乳晕内上缘各做一长0.5cm的切口，置入套管，用超声刀分离颈阔肌下间隙，建立手术操作空间。切开颈白线，7号丝线向两侧牵开甲状腺前肌群，分离、切除甲状腺峡部，完整切除甲状腺左叶或右叶，切除过程中注意保护甲状旁腺及喉返神经。取出标本，放置引流管，缝合切口。
3 手术配合
3.1 术前访视 手术室护士术前一天到病房访视手术患者，交代手术注意事项。大部分患者或多或少会出现紧张、焦虑的心理情绪，还会顾虑到手术的成功率。医护人员需要做好心理护理工作，对患者耐心的介绍腔镜甲状腺手术的方法、优点，并且介绍一些成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。由于术中患者需颈仰卧位，所以手术室护士应给患者做示范动作，嘱患者做体位训炼，以降低术后头枕部疼痛。
3.2 器械准备 准备腔镜手术常规需要的摄像系统、气腹系统、超声刀。特殊器械包括50ml注射器、气腹针、皮下分离棒、抓钳、分离钳、组织剪、针持、电凝器、吸引器、转换帽、标本袋等。
3.3 体位摆放 前10例患者采用截石位，因患者屈曲的右膝会影响摄像手柄进出trocar，所以后30例患者采用双下肢分开60度，呈“人”字形。麻醉医生插管全麻后，将患者置颈伸仰卧位，肩部垫斜坡枕，颈部置小圆枕，头部置头圈，充分暴露手术野。患者双上肢固定于身体两侧或外展。术者站于患者两腿之间。腔镜系统置于患者头侧。
3.4 术中配合 消毒铺巾后，连接摄像系统、气腹机及吸引器，连接超声刀并测试成功。镜头置入80℃的热水去雾化，对白，调焦。生理盐水 500 ml 加入肾上腺素1 ml 配成 “膨胀液”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在乳头连线中点偏右做一长1.0 cm 的横切口，深度达深筋膜层，用50 ml 的注射器将250 ～300 ml“膨胀液”用气腹针由切口向上注入颈胸皮下。用皮下分离棒从切口进入皮下层，多次穿刺胸前皮下预分离范围，由切口置入套管及30°腔镜，注入CO2气体，压力6 mm Hg（1mmHg=0.133kPa），然后在左右乳晕上边缘各做0.5cm 弧形切口，皮下置入套管，超声刀分离颈阔肌的深面，完成皮下手术操作空间的建立。用超声刀切开颈白线，显露甲状腺，分离甲状腺前肌群，经皮用三角针穿入7号丝线，牵开甲状腺前肌群。先用超声刀切除甲状腺峡部，再显露、游离患侧甲状腺下动静脉，钝性分离暴露喉返神经，尽量远离喉返神经用超声刀凝固切断甲状腺下血管，从下外侧向上游离甲状腺，用超声刀切断甲状腺中静脉，用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，处理上极时，从后面暴露甲状腺上动脉，用超声刀凝固切断之，切除的标本放在标本袋中取出。冲洗术野，用可吸收线缝合颈白线。引流管从左侧乳晕切口引出。切除标本送病理。
4 讨论甲状腺疾病多需手术治疗，传统开放手术后患者颈部有手术疤痕，影响美观。1997年Hflseher等［1］报道首例腔镜甲状腺切除术，我国相继开展了此术式，术后切口隐蔽，美容效果好，康复快。新的手术方式也对手术护士提出了更高要求。
4.1 体位摆放手术体位摆放既要有利于术者操作，也要兼顾病人，不要对病人造成伤害。截石位是腔镜甲状腺手术常用体位，但截石位摆放不当可导致腓总神经损伤、骶神经后支损伤、下肢深静脉血栓、腓肠肌骨筋膜室综合征等并发症。且病人右膝常常影响摄像手柄进出trocar。所以我们改为“人”字形体位，既有利于手术操作，又可降低对病人损害，但仍应注意患者在全麻下接受手术，不能及时叙述不当体位引起的不适，护士不易及时发现，术后发现时通常并发症已形成，给患者造成极大伤害。
因此，摆放体位是手术配合的重要环节之一，巡回护士必须熟练掌握，术中定时检查，注意观察下肢血液循环、皮温等有无异常，使并发症发生的可能降到最低限度。
4.2 C02灌注压力一般说来，颈部皮下C02压力在1．3kPa以下是安全的，高于1．3kPa的压力要尽量少使用，要绝对避免使用高于2．0kPa的压力。将C02灌注压控制在0．8—1．1kPa，既能维持足够的手术操作空间，又不会产生相关的气体并发症［2］。腔镜甲状腺手术时，由于自然解剖屏障消失，手术空间创面粗糙，C02更容易吸收，因此CO2的注入压力控制不当可造成广泛而严重的皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而引起呼吸性酸中毒或高碳酸血症，影响患者的呼吸、循环功能。颈部大血管损伤还会引起CO2气体栓塞。所以术中护士应密切观察，早期发现，及时处理。本组病例术中CO2灌注压均为0.9kPa，均无皮下气肿、纵隔气肿、气体栓塞发生。
4.3 超声刀使用超声刀作为一种应用高频机械能量来切割和凝固组织的设备，因切割性能良好，止血效果佳而逐渐用于甲状腺手术。
术中使用超声刀切割组织，为手术控制出血提供了一项新技术。产生的温度低，组织损伤轻，并能保持组织中的胶原纤维的特性，操作时应在阻断血液流动的时候进行凝闭，离断血管，并直接切割腺体，不易引起出血，可有效地控制渗血，缩短手术时间［3］。手术护士应在手术开始前帮助术者调试超声刀，术中及时清理超声刀上的焦痂，术后及时清洗。
4.4 其他手术护士在手术开始前配置“膨胀液”以减少皮下渗血。
镜头用80℃热水浸泡，防止镜头雾化，影响操作。对各手术器械使用自如，及时正确传递器械。会制作标本袋。以保证手术井然有序的进行。
参考文献：［1］Huscher CS，Choidini S，Napolitano C，etal.Endoscopicright thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8)：877.［2］柯重伟，郑成竹．腹腔镜外科手术学［M］．上海：上海科技出版社，2006：239-240．［3］管奇峰．腔镜下甲状腺切除术中使用超声刀的临床体会［J］．中国医药指南，2011，9(10)：104．
论文作者:赵秀荣
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿
论文发表时间:2016/2/2
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