湖南省旺旺医院 长沙市 410002
【摘要】 目的 探讨左室乳头肌起源的室性早搏的体表心电图特征及射频消融治疗特点。方法 总结13例左室乳头肌室性早搏行射频消融术的患者，在三维电解剖系统（Carto XP）指导下，行射频消融治疗。以室早时局部心内标测电位提早最多、起搏时能得到12/12导联一致的QRS形态以及放电20秒内室早逐渐减少和消失作为理想靶点标准。在理想靶点确认后，经胸超声导管确认消融导管在左心室内的确切位置。记录和分析其体表心电图特征，并总结导管操作技术要点，为以后此类心律失常的标测和消融提供指导意见。结果 乳头肌室性早搏体表心电图QRS波形有一定特征，左室前组室性早搏QRS波形以下壁导联qR型、电轴右偏、右束支传导阻滞、胸前导联单相R波或qR型以及V1导联降支存在切迹为特征，左室后组乳头肌室性早搏QRS波形表现为下壁导联呈rS型或QS型、电轴左偏、右束支传导阻滞、胸导联单相R波或ｑR型以及V1导联降支有切迹为主要特征。乳头肌室性早搏射频消融导管操作有一定难度，经动脉逆行途径适合左室前组乳头肌消融，穿间隔途径适合后组乳头肌室性早搏导管消融。结论 通过体表心电图的特征分析，可以初步了解起源于左室乳头肌室性早搏的定位。在消融术前做好充分准备及大致确定标测区域。根据前后组乳头肌起源点不同，选择合适的导管以及消融途径，必要时配合使用心脏超声，了解导管头端贴靠情况，以增加手术成功率。
【关键词】 心腔内超声心动图；后乳头肌；室性早搏；射频消融
左室乳头肌起源的室性早搏与其它位置（如二尖瓣环，主动脉瓣二尖瓣纤维联合体等）的室早相比，无论是体表心电图还是导管消融都有其特殊性。大多数后乳头肌起源的室早其心电图与左心室特发性室性心动过速（室速）非常相似，但左室乳头肌室性早搏体表心电图具有自身特征。此外，左室乳头肌射频消融导管到位、固定、消融方式、能量等方面也具有与其他常见部位室性早搏的消融有较大区别。
我院自2013年5月至2015年8月，消融左室乳头肌室性早搏13例。现将左室乳头肌室性早搏体表心电图、电生理特征及导管射频消融特点总结如下。
1.临床资料
1.1病例选择
我院自2013年5至2015年8月连续入选了13例左室乳头肌室性早搏行射频消融治疗的患者，男9例；女4例，平均年龄55.23±13.62岁。其中起源于左室前组乳头肌的3例；起源于左室乳头肌后组的9例，有1例患者既有左室前组乳头肌起源的室早也有于左室乳头肌后组起源的室早。所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。13例患者年龄、性别、左室射血分数、抗心律失常药物治疗等临床特征见表1.
1.2标测和消融
1.2.1导管放置：常规经右颈内静脉放置10极冠状窦电极，经右股静脉送入11F鞘，经该鞘送入心腔内超声导管（10F，AcuNav Siemens, Biosense-Webster）至下腔静脉，再经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入冷盐水灌注标测导管（7.5F, 3.5mm Navi-star, Biosense& Webster,Inc ）至左心室。
1.2.2标测：本组患者全部采用三维电解剖标测（Carto XP, Biosense & Webster, Inc MN,USA）系统,导管采用3.5mm磁定位泠盐水灌注导管。采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图（滤波30-400Hz），标记出关键位点，如心尖部、二尖瓣环、His束等。另设置单极电图（滤波10-500Hz）来判定导管在心室壁的贴靠程度，若单极电图上ST段显著抬高，提示导管与左室壁张力太大。
1.2.3靶点判定标准：1、激动标测时提前体表QRS波最早；2、起搏标测时得到至少11/12导联一致心电图；3、放电20秒内室早迅速减少或消失。靶点位置初步确定后，将ICE导管跨三尖瓣送入右心室流出道低位间隔部，通过导管头端的两个调节旋钮，可使导管头端实现全方位弯曲，微调使其紧贴室间隔右侧，并能清楚显示大头电极位置。
1.2.4射频消融：功率设置30-40W，温度43℃，灌注17-20ml/min。单次放电时间90-120S。20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作，若室早再次出现，则微调大头进一步标测和消融。
2.结果：
2.1心电图特征
13例患者，心电图均表现为右束支传导阻滞伴电轴右偏，胸前导联QRS波移行在V1导联之前。其中病例2、5、10体表心电图特征为下壁导联qR型、avR导联呈qR或qr型、胸前导联单相R波或qR型、V6导联呈rS型以及V1导联降支存在切迹（图1.），导管标测消融证实为左室前组乳头肌起源室性早搏。而病例1、3、4、7、8、9、11、12、13体表心电图表现为下壁导联呈rS型或QS型、胸导联单相R波或ｑR型以及V1导联降支有切迹（图2.），导管标测消融证实为左室后组乳头肌起源室性早搏。病例6消融过程中出现两种形态室性早搏，第一种形态室早特征为右束支传导阻滞伴电轴右偏以及下壁导联qR型、胸前导联单相R波以及V1导联降支存在切迹；第二种形态室性早搏为右束支传导阻滞伴电轴右偏以及下壁导联呈rS型、胸前导联qR型以及V1导联降支存在切迹。导管标测消融证实为来自前后组乳头肌室性早搏。自发室性早搏时平均QRS波宽度148±10ms。
2.2术中消融情况
13例室性早搏患者均完成了射频消融术（3例起源于左室前组乳头肌；9例起源于左室后组乳头肌；1例患者既存在左室前组乳头肌也存在左室后组乳头肌起源室早）。10例患者术中自发室性早搏，其余3例患者均以静脉注射异丙肾上腺素针诱发室性早搏发作。平均手术时间123±46min（97-176）；消融时间27.4±6.8min（18.7-35.6）。室性早搏时从消融靶点到体表心电图QRS波起始最早激动时间22-34ms（平均28±7ms）。所有患者起搏标测能得到12/12导联一致的QRS形态。消融放电至室早消失平均时间为15±9s（7-20）。平均观察25±7mins，观察期间所有患者均无同型室性早搏出现。有5例患者（病例3、7、10、11和13）术后次日心电监测均不同程度出现室早复发，形态与术前类似。1月后Holter示仍室早频发。其中3例患者在消融术后3-8月分别进行了第二次消融手术。其余8例术后平均随访7±4m，在停用抗心律失常药物治疗情况下无室早复发。消融成功后以经胸心脏超声多体位明确大头导管的位置。
3.讨论：
特发性室性早搏往往由局灶触发，多好发于心室流出道、主动脉瓣环、二尖瓣环或者心外膜以及心外膜静脉组织附近[1-3]，而起源于乳头肌的室性早搏较为少见。近年来也有学者报道应用射频消融治疗乳头肌起源室性早搏的治疗效果和成功率[4]。起源于乳头肌室性早搏的体表心电图以及射频消融手术治疗都有其特殊性。首先，起源于左室乳头肌室性早搏患者体表心电图以右束支传导阻滞伴电轴右偏为特征，前组乳头肌起源室性早搏表现为下壁导联、avR导联均呈qR型，胸前导联移行在V1之前、胸前导联大多伴有R波切迹和V1导联降支切迹、V6导联呈rS型或者RS型。左后乳头肌起源室性早搏心电图与左前乳头肌起源的室性早搏心电图不同之处在于前者下壁导联呈rS型或者QS型。起源于二尖瓣环前侧壁至侧壁的室性早搏位置接近于左前乳头肌，应注意鉴别。前者在V6导联心电图通常不具rS形态；心内标测在心室最早激动点可见a波。而左后乳头肌室性早搏与左前乳头肌起源室性早搏的鉴别在于下壁导联QRS波主波方向，左后乳头肌起源者下壁导联QRS波主波方向向下，而左前乳头肌起源室性早搏下壁导联主波方向向上。起源于左室乳头肌室性早搏与起源与左前或左后分支室性早搏的鉴别在于：1、胸前导联上后乳头肌室早的QRS波宽度明显宽于左后分支型室速的QRS波宽度。文献报道[5]前者平均150 ± 15 ms，而后者平均127 ± 11 ms（P .001）。2、胸前R/S≤1移行导联。后乳头肌室早在V3-V4导联出现R/S≤1移行，而左束支室性早搏一般在V6才移行。这可能是由于较左束支室性早搏，左后乳头肌更靠左，更靠心尖部之故。接着再从靶点处局部双极电位上看，尽管二者在局部解剖位置上有差异，但二者都可记录到P电位。所不同的是，左后分支性室速，无论在窦律下还是室速中，其前面均有P电位，证明其靶点处不仅位于P电位区，而且该P电位本身还参与了室速的维持。而后乳头肌室早，只在窦律下部分可记录到P电位，本文13例中有9例在窦律时可记录到P电位，记录率大约69.2％，与文献报道类似[6]，而在室早发作时，无一例可记录到P电位，从而提示后乳头肌室早是肌源性的，不需要蒲肯野纤维参与。
最后从导管消融情况分析，左室乳头肌室早尽管按常规标测和消融策略，选择相对最早激动点和起搏尽量12/12导联一致处作为理想靶点，但放电效应不同其它部位早搏一样室早立刻消失，而是逐步减少至消失，本组患者需放电平均20秒左右室早才逐步减少，说明该处室早起源部位要深。乳头肌心律失常往往位置较深，需要较高消融能量及盐水灌注导管，甚至在乳头肌一侧消融后出口改变至乳头肌的另一侧，体表心电图也可有轻微的变化，有时需要沿乳头肌四周作“立体式”的消融，甚至需要对乳头肌作电隔离，即呈片或线状消融，而且要强化消融，即每点的消融功率和消融时间也较一般室早要高和长。但这又为日后乳头肌功能损害带来隐忧，同时有文献报道在消融乳头肌部位室早时强化消融还易诱发室颤[7,8]。因此在避免室早复发而扩大和强化消融与避免乳头肌功能损伤之间存在平衡点。心腔内超声导管（ICE）在该类心律失常的消融中具有非常明显的优势：ICE提供了传统三维标测无法提供的对复杂结构进行直视下操作的可能，操作者可在ICE指导下作各种造型，不同方向的贴靠和消融。本组5例患者在术后次日均不同程度复发，术后1月室早仍存在也提示尽管能用常规方法标测到较理想靶点，能用经胸超声确定靶点在心腔内的确切解剖位置，能用三维电解剖标测和冷盐水磁定位导管来实现高功率、大范围消融，但并不能预防复发。因此对于左室乳头肌室性早搏患者，如何能提高消融效果，又不至于影响乳头肌功能有待每位术者进一步研究。
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论文作者:张猛
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年10月
论文发表时间:2017/11/17
标签：乳头论文; 导管论文; 早搏论文; 心电图论文; 体表论文; 起源论文; 患者论文; 《临床医学教育》2017年10月论文;