肥东县中医院（安徽肥东230000）
［中图分类号］R714．46［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)12－54－02
产后出血是全世界孕产妇最重要的死亡原因，居我国产妇死亡原因首位。最常见的死因是失血过多，半数以上的产妇死亡发生在分娩的24小时内。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可并存，相互影响或互为因果。虽然许多危险因素与产后出血相关，但产后出血常常在没有预警的情况下发生。所有产科单位和医护人员必须有适当的设施、人员、设备，能够妥善的处理产后出血。
1产后出血的预防
1.1建立抢救队伍 各级有产科的医院应该有抢救应急小组，相关科室相互配合，一旦发生产后出血，应该以产科为主导，联合血液科、ICU、检验科等科室抢救产妇。另外所有高危妊娠不应该在一级医疗机构分娩。
1.2对有高危因素的孕产妇，产前筛查出来并给针对性的处理。应该在分娩之前予配血备用，做好手术及抢救准备，可明显降低或避免产后出血的发生。
1.3加强产科医护人员的助产技术培训 所有产科医师及助产人员必须熟练掌握规范的助产技术及手术操作，加强产时的监护减少导致产后出血的诱因。
1.4产时处理
1.4.1第一产程，全面了解和观察孕产妇的全身情况，产程进展以及胎儿、胎盘情况，关心产妇的饮食、休息、及时排空大小便，创造良好的待产环境，避免不良刺激，使产妇精力充沛，精神愉快。正确使用缩宫素，力戒医源性急产。
1.4.2第二产程，严密监护产妇及胎儿情况，指导产妇适当运用腹压，切忌粗暴按压宫底挤出胎儿的做法。为预防出血，常在胎儿前肩娩出后肌肉注射缩宫素10U（多胎者最后一胎儿胎头娩出后），有高危因素的孕妇，临产后就要建立静脉通道，在胎头娩出后，即在液体内加入缩宫素20U。
1.4.3第三产程，分娩后即应注意胎盘自然剥离情况，一旦发现胎盘剥离，应压迫子宫及轻牵脐带使其娩出。对于高危因素的产妇10—15分钟尚未自排亦可行人工剥离胎盘。胎盘娩出后应仔细检查是否完整，如有残留可能，应及时作宫腔探查。
1.4.4检查会阴切口，有否向上撕裂，有活动性出血应用止血钳钳夹后结扎止血，严格掌握剖宫产、产钳指征和操作规范，尤其是产钳助产的条件，手术操作必须轻柔，切忌粗暴。
1.5产后2小时的观察 产后出血绝大多数发生在产后2小时内，强调此时间内在产房的仔细观察，及早发现及时处理。注意宫底高度及阴道流血量。产妇产后第一天内最主要的是观察阴道流血情况。
2产后出血的治疗
产后出血可以分为原发型及继发型。原发型产后出血常发生在分娩的24小时内，其中80%或以上是宫缩乏力造成的。而继发型产后出血常发生在产后24小时至12周之间。产后出血发生时，立即进行评估，并给予适当的处理是必要的。处理原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，
2.1纠正失血性休克及防止感染。
2.1.1子宫收缩乏力: 为预防宫缩乏力引发的出血，常规在分娩后尽快使用缩宫素。缩宫素可以在胎儿前肩娩出时使用，或在胎盘娩出后使用，更普遍在胎儿前肩娩出后使用。对使用缩宫素无效时，尽早使用前列腺素类药物。
2.1.2用药无效后的处理: 上述处理后，如出现持续阴道流血。
2.1.2.1按摩子宫，按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清晰，收缩有皱褶，阴道或子宫切口出血减少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时配合使用缩宫素或前列腺素类药物。
2.1.2.2宫腔纱条填塞，宫腔填塞纱布条要由内向外有序填紧宫腔，压迫止血，24小时候取出纱条，取出前使用宫缩剂、预防感染。
2.2胎盘因素出血的处理: 对已剥离但不能排出的嵌顿胎盘可导尿排空膀胱后，轻压宫底，牵拉脐带即可娩出。如无效多用手取的方法，术后检查胎盘、胎膜是否完整。对胎盘粘连应及时人工剥离，切忌强行撕裂剥脱或用手指用力挖取，应考虑胎盘植入的可能性，做进一步检查明确诊断后再处理。对胎盘、胎膜残留的处理是，立即清宫同时使用缩宫素和抗生素。
2.3软产道损伤性出血的处理: 立即缝合修补损伤部位，彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，认真寻找出血点，单独结扎血管。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm。产道血肿往往发生在分娩后2—6小时后，多数由于会阴切口缝合技术不良，血管缝扎止血不彻底。产妇多无明显外出血，因血肿部位及大小不同而症状各异，早期发现有一定困难，对产后外出血不明显或出血量与休克程度不一致时，应考虑产道血肿之可能，产道血肿的处理原则是切开血肿，排除血块，结扎出血点，闭合死腔，重新缝合伤口。
2.4凝血障碍出血的处理: 由凝血功能障碍导致的产后出血少见。疑有凝血功能障碍时，应做一些合适的检查，输注一些血液制品。由于出血引致凝血功能障碍并持续存在，在这种情况下，同时进行急症手术及血制品的补充是十分必要的。
2.5转院处理: 基层医院如果没有进一步处理的条件，及早将患者转至上级医院，转送期间必须严密监测生命体征，并给予有效的生命支持。
2.6补充血容量，纠正失血性休克 在止血同时输血、输液、补足血容量对治疗产后出血，抢救失血性休克极为关键。此外，应注意观察生命体征，发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖，吸氧，保护主要器官功能，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，预防感染。
2.7晚期产后出血: 产后出血发生在分娩后24小时后至产褥期末称为晚期产后出血，多发生在产后1—2周内。近年来由于剖宫产率逐渐升高，剖宫产术后各种并发症也相应增多，其中剖宫产术后晚期出血甚至反复大出血也时有发生，直接危及患者生命安全。
2.7.1病因：
2.7.1.1.胎盘、胎膜残留；
2.7.1.2蜕膜残留；
2.7.1.3子宫胎盘附着面感染或复旧不全；
2.7.1.4子宫切口感染或裂开；
2.7.1.5其他原因如产妇重度贫血，重度营养不良，子宫肌瘤等均可引起晚期产后出血。
2.7.2晚期产后出血的治疗：
2.7.2.1一般支持治疗，包括大量补液、输血纠正失血性贫血或休克，预防感染；
2.7.2.2促子宫收缩，如使用缩宫素和前列腺素药物促进子宫复旧，效果好；
2.7.2.3清宫术，疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不全者，清宫不但可以诊断，还可以治疗。一般情况下清宫术可以有效的制止出血。术后仍需适当抗炎。
2.7.3晚期产后出血的预防：
2.7.3.1胎盘娩出后需仔细检查胎盘胎膜，若怀疑残留，及时手取，术后予预防感染，促子宫收缩。
2.7.3.2剖宫产时子宫下段切口不宜过低，术中避免子宫切口向两侧角部撕裂，损伤子宫动脉。
2.7.3.3缝合切口时注意检查两侧角，有时外侧肌层完整，而内侧粘膜肌层有撕裂，应仔细检查，按解剖关系缝合。
2.7.3.4缝合不宜太多、太密。
2.7.2.5术后及时纠正贫血，控制感染。
2.7.3.6产后注意产褥护理，早期下床活动，坚持母乳喂养，积极促进子宫复旧。
论文作者:吴结梅
论文发表刊物:《中国医药卫生》2013年第12期供稿
论文发表时间:2014-3-3
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