福建医科大学附属协和医院病案室 350001
【摘 要】随着社会法律意识的不断增加，患者对医院的服务也提出了更高要求，但从我国目前情况来看，医疗纠纷呈现逐年上涨的趋势，对医院信誉造成严重影响。本文基于上述问题，从病案管理角度入手，对如何防范医疗纠纷的策略进行了分析，以期能改善医院就医环境，创建和谐的医患关系。
【关键词】病案管理；医疗纠纷；防范
目前大多数医院因患者病理资料记录失真而引发的医疗纠纷层出不穷，随着我国卫生部《医疗事故处理条例》的出台，建立了病案管理工作在医院防范医疗纠纷过程中的重要地位，本文结合实情对如何加强病案管理，防范医疗纠纷进行了简要分析。
1、病案管理在预防医疗纠纷中的作用分析
随着《医疗事故处理条例规定》的出台，医院面临着更为严峻的挑战，在《规定》中对患者的合法权益进行了明确认证，包括对入院记录、手术操作记录、护理、出院记录等文件有权索取复印件，同时还对医院进行了严格要求，对未遵循卫生部要求书写病历资料和保管的，要责令改正，情节严重者还需进行行政处分和法律处分。这样也促使医护人员在规范病历书写的同时，维护医院的权益，病案管理的重要性可见一斑。病案管理人员在整理病案资料时，必须要保持完整和准确，病案质量不仅可体现出医院的诊疗水平，更能反映出医院的管理水平，由于医疗行为无法被复制，因此，在发生医疗纠纷后，医疗活动与患者损害后果是否存在必然的联系，以及医疗事故的责任主体判定，均要依赖于对病案进行回顾性分析，病案在作为明察事实主要依据的同时，也是法院做出公正判决的铁证，管理质量优劣对医院的举证效力起到了直接作用。
2、加强病案管理，防范医疗纠纷的主要措施
2.1重视病案书写
从目前产生的医疗纠纷事件中分析，其中大部分是因为临床医师缺乏对病案书写的重视，导致书写延迟、字迹潦草，信息填写错误或漏填，对病案的整体质量造成不良影响，例如目前常见的“医师体”，则是临床医师缺乏责任心的主要体现，为医疗纠纷埋下了隐患。因此，首先要规范临床医师的病案书写字迹，树立起认真、严谨的书写责任感，可在院内对医师病案书写进行定期培训，让其能遵守国家制定的书写规范，熟练掌握书写要则，对患者在诊疗、护理过程中的所有医疗文件用清晰工整的字迹进行准确记录，做到逻辑合理、条理分明、内容完整、用语规范，这也是防范医疗纠纷产生的首要条件。
2.2完善病案管理制度
在院内建立三级管理制度，即院长为一级、病案质控组织为二级、科室主任、护士长以及骨干医护人员为三级，对病案质量进行层层监管，每3d对院内各病区的病案资料进行随机抽查审核，发现问题要立即向各临床科室进行反馈，并责令纠正错误，例如临床常见的编号错误、护理记录未写明时间点和频次等等。此外，还需每7d在院内开展病案质量缺陷的分析研讨会或座谈会，并向全院科室展出优秀的病案资料，相互对照，对近期出现的各种问题进行改进。
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2.3对患者资料信息进行严格审核
完整的病案资料应包括病案首页和详细的诊疗记录，因此必须对患者信息进行严格审核，例如患者姓名需在病案首页和每张病程记录以及各种检查单据中如实填写，考虑到患者各地方言与普通话的差别，医师在书写病案时需仔细询问，必要时也先让患者在草稿纸上书写，医师再对照填入。对患者病例资料和病案首页的信息（姓名、年龄、性别、出生年月、入院基本情况等）进行严格审核，可有效避免因病案信息与实际不符而产生的医疗纠纷。
2.4提高病案管理制度的普及率
医院除了要制定健全的病案管理制度外，还需在院内加强病案管理的宣传力度，让医患双方均能了解病案管理制度的相关内容，对于患者而言，在诊疗过程中遇到疑问时，通常需要借阅病历，而已出院的患者也有权向院方索取整个病案的复印件，因此，让患者知晓借阅和复印病案的相关制度可有效避免因制度问题而产生的医疗纠纷。在宣传过程中，可将重点放在病历借阅的地点、报批、登记手续以及复印病案所需的有效证件和复印格式等制度规定，避免患者因时间限制、证件不齐全而导致无法获取病案而导致的医疗纠纷。
结束语
综上，在防范医疗纠纷的过程中，需提升病案管理质量，从规范医师书写、强化管理制度、严格审核患者信息、加强管理宣传等途径入手，在医院日常运营中不断渗透病案管理的重要性，从源头做起，最大限度降低医疗纠纷的发生率。
参考文献：
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作者简介：
姓 名：刘靓 性 别：女 参加工作时间：2010年6月 毕业院校：山东财经大学（原山东财政学院） 学 历：本科双学士 专 业：信息管理与信息系统、金融学 学 位：管理学学士、经济学学士
自工作以来，从事病案编码员工作，并协助临床科室查询统计临床研究所需数据。日常工作有：签收病案——整理装订病案——病案首页疾病编码录入——装袋入库
每周二上午科内学习讨论，针对平时工作中出现的典型病案疾病编码的疑问，自己日常工作遇到的问题全科进行探讨交流，每月科主任会随机抽200本病案检查编码质量。
两次学习经历：
2012年11月，参加中国医院协会病案管理专业委员会在桂林举办的国际疾病分类（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）的继续教育培训班，并通过编码技能水平考试，获得国际疾病分类与手术操作分类（ICD-10?ICD-9-CM-3）编码技能水平考试合格证书。
2015年9月，参加国家卫生计生委医政医管局在北京召开的疾病诊断相关分组（DRGs）推广工作学习会议。此次会议的主要内容主要包括：研究完善DRGs推广工作方案、介绍并部署省级管理平台、介绍并部署疾病分类与手术操作分类编码（ICD-10与ICD-9）临床版使用方案三个部分
论文作者:刘靓
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/28
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