郜雪枝 (河南焦作山阳医院 河南 焦作 454000)
摘要：近年来，呼吸道真菌感染发病率有明显增高趋势。而在真菌感染中尤以念珠菌感染为多。但是，由于本病缺乏特征性的临床特点，故在临床上极易误诊或漏诊而延误病情。现就我院呼吸内科近２年收治的呼吸道念珠菌感染30例分析报告如下。
关键词 ：呼吸道真菌感染；临床；救治；分析
[中图分类号] R249[文献标识码]A文章编号：
１．临床资料
1.1 一般资料30例中男18例，女12例；年龄40-81岁，平均 56.4岁。所有病例均伴有明显的基础疾病，其中恶性肿瘤9例，占30.0％ ，慢性阻塞性肺病11例，占73.3％ ，支气管扩张6例，占20.0％ ，糖尿病1例，占3.3％。合并细菌性肺炎22例，占71.4％ ，合并消化道念珠菌感染2例，占6.7％。近期用过广谱抗生素22例，占73.3％ ，用过激素等免疫抑制剂15例，占50.0％ ，用过细胞毒药物6例，占21.4％。
1.2 临床表现 所有病例均有明显的咳嗽、咯痰，且痰多而粘稠甚至呈胶冻状，肺部有干（或）湿罗音。体温升高20例，占66.7％ ；外周血白细胞升高18例，占60.0％ ，中性粒细胞升高28例，占93.3％ ，血中白蛋白降低15例，占50.0％。Ｘ线表现均无特征性，主要是双下肺纹理增多、紊乱，也有呈斑片状融合模糊影。
1.3 诊断标准及取痰要求 本组病例以连续 3次取痰或气管镜下取出的深部分泌物培养为念珠菌生长且菌种一致方可确诊为呼吸道念珠菌感染。取痰要求为清晨先用生理盐水漱口后，深咯出的第2口痰为符合要求的痰，且痰标本要尽快送入真菌培养室。
1.4 治疗及转归 所有病例一经确诊，立即给予抗念珠菌治疗。我科多采用大扶康治疗1月，先静脉滴注2周（首日用0.4g，后每日0.2g），再口服2周，第1周每日0.2g，第2周每日0.1g。停用广谱抗生素，合并细菌感染者根据药敏试验选用广谱抗生素。积极治疗原发病，并停用激素等免疫抑制剂。加强支持治疗，适当给予免疫增强剂如胸腺肽等。
2. 结果 痰培养念珠菌转阴者21例，治愈（呼吸道感染）9例，无1例因念珠菌感染而直接致死。
3. 讨论
随着医学诊疗手段的不断发展，一些慢性疾病生存时间得到延长，抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的长期应用，使肺部真菌感染的发病率不断增加，条件致病性念珠菌广泛存在于自然界中，在健康人的痰中约有10％～20％ 可查见念珠菌［１］。由于慢性基础疾病、激素及抗肿瘤药物的应用，患者的抵抗力下降，外加广谱抗生素的应用导致菌群失调，使得念珠菌感染的机会明显增多。但是，由于本病的临床症状、体征及Ｘ线表现均无特征性，常被原发病所掩盖，或者常合并肺部细菌感染，本组高达70.5％ ，使得临床医生仅满足于肺部细菌感染的诊断，而忽视了呼吸道念珠菌感染的存在。从本组病例来看，易发生呼吸道念珠菌感染的基础疾病是慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、支气管扩张，与有关文献报道［2,3］一致。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组病例有4例在院外诊断为肺结核，经正规抗痨治疗无效，转入我科经确诊后行抗真菌治疗而痊愈。念珠菌是常见的机遇性感染真菌，其发病率与宿主免疫功能状态有明显的相关性。我们认为有以下情况之一时，要考虑呼吸道念珠菌感染的可能性：①老年体弱多病者发生呼吸道感染；②长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者继发呼吸道感染；③呼吸道感染经正规抗生素和抗结核治疗久治不愈，且咯痰多粘稠或呈胶冻状。一旦确诊为呼吸道念珠菌感染，要及时调整治疗方案：①停用广谱抗生素，合并细菌感染时据药敏选择窄谱抗生素；②停用激素、免疫抑制剂；③加强支持治疗；④尽早、足量使用抗真菌药物，疗程不少于1月。目前有人认为存在念珠菌感染的可能性时，可以预防性使用抗真菌药物，以避免发生全身性念珠菌感染，从而使治疗更加困难。
本组2例合并消化道念珠菌感染，我们采取综合治疗长达2月，才使患者转危为安。
此外，长期应用抗生素和糖皮质激素、低蛋白血症、机械通气及合并糖尿病是引起肺部真菌感染的主要危险因素。长期应用抗生素后，强力的抗菌药物在杀灭致病性细菌的同时，也会显著杀灭或抑制人体内正常菌群，造成体内菌群失调，随后对抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵袭机体，极易引发真菌感染。应用激素虽然可以减轻细菌的炎症反应缓解气道痉挛，但糖皮质激素可以抑制特异性细胞及体液免疫，减少炎症介质的产生，如果长期大量应用可以造成免疫功能下降，促进感染扩散，导致真菌感染的发生。血清白蛋白是评估营养状况的主要指标，营养不良能使机体免疫功能下降，易发生感染或感染反复发生不易控制。糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱和并发症，机体防御功能显著下降，易发生感染，特别是真菌感染。有创机械通气作为救治危重患者的有效手段已广泛应用于临床，但有创通气破坏了人体的机械防御屏障，容易使得病原微生物（包括真菌）能够直接进入体内成为肺部真菌感染的促发因素之一。一旦发生真菌感染就会延长患者机械通气时间，造成脱机困难。所以，对于实施有创通气治疗的危重患者一定要警惕继发性真菌感染。长期慢性基础疾病尤其是COPD，长期反复感染而长期大量应用抗生素及激素，甚至多次住院或行机械通气，以致患者肺功能严重毁损，机体免疫力明显下降，呼吸系统防御功能明显降低，使正常寄生在上呼吸道的真菌得以向下蔓延而发生肺部真菌感染，甚至引发真菌败血症。疑诊患者应早期行侵袭性下呼吸道分泌物检测，以达到早期诊断、及时治疗的目的。
参考文献:
[1]罗慰慈主编，现代呼吸病学，北京：人民卫生出版社，1997：577-578.
[2]吴为群，容中生，呼吸道真菌感染66例临床分析，新医学，1995；26（8）：401.
[3]柏宏坚，何礼贤，老年人医院肺部真菌感染36例临床分析，蚌埠医学院学报，1999；24（1）：35.
收稿日期：2015-11-02
论文作者:郜雪枝
论文发表刊物:《健康文摘》2015年11期
论文发表时间:2016/4/27
标签：真菌论文; 念珠菌论文; 呼吸道论文; 抗生素论文; 激素论文; 肺部论文; 细菌论文; 《健康文摘》2015年11期论文;