钦州市第二人民医院 广西钦州 535000
摘要：股骨粗隆间骨折，又称作股骨转子间骨折，是一种常见的老年性骨折症型，随着老龄人口的增加，该病症的发病率逐年上升。在股骨粗隆间骨折的临床治疗中，有保守治疗和手术治疗两种方式，由于保守治疗会影响到患者的远期生存质量，目前内固定手术治疗的临床应用比例逐渐提升。目前，临床上常用的股骨粗隆间骨折内固定手术材料有十多种，其中髓外钉板系统常用的固定材料就有动力髋螺钉、动力髁螺钉、经皮加压钢板以及锁定加压钢板，而髓内钉板系统常用的固定材料有Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉以及Intertan髓内钉，选择合适的内固定物，对于患者患肢运动功能的恢复具有积极意义。
关键词：股骨粗隆间骨折；内固定手术治疗；研究进展
股骨粗隆间骨折是一种临床常见的老年性骨折病症，多发生于摔跤或受外力撞击作用后，骨折部位肿胀、有明显疼痛感，部分患者髋外侧可见皮下淤血斑，受伤后，产生运动功能障碍[1]。临床上治疗股骨粗隆间骨折患者，常用方法为保守治疗以及手术治疗，其中手术治疗又包括外固定支架治疗、人工假体置换术以及内固定手术治疗等方式[2]。在内固定手术治疗中，医生通常会根据患者粗隆间骨折情况，选择合适的螺钉及固定方案，促进患者粗隆间解剖结构的恢复，让患者患肢运动功能障碍能够早日缓解[3]。
1.髓外内固定手术治疗
1.1动力髋螺钉（DHS）
动力髋螺钉最早应用于临床治疗是在上个世纪70年代，目前已成为股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的标准用料[4]，手术时，从股骨外侧切开皮层组织，充分暴露大粗隆间的股骨部位，从股骨外侧插入导针，根据X线片影像显示结果判断导针位置，将导针插入合适的长度，选经适宜长度的拉力螺纹钉旋入到骨道内，套上钢板，使用皮质骨螺钉加以固定，滑动股骨颈内的拉力螺纹钉进行加压，冲洗伤口缝合即刻[5]。相较于其他固定材料，具有操作简单、固定性、动静加压效果好及抗旋转功能强的优点，但是手术创伤较大，具有一定的局限性，适用于Evans I、Ⅱ型骨折患者[6]。
1.2动力髁螺钉（DCS）
动力髁螺钉最初是用于股骨远端髁间骨折的手术治疗中，近年来开始应用于股骨粗隆间骨折治疗[7]。动力髁螺钉灵活性较高，医生可根据患者股骨近段骨折情况，选择合适的螺钉打入位置，同时可在家骨折近端螺钉数量，以增强该部位的抗旋转能力，术后并发症发生率更低[8]。相比于动力髋螺钉，动力髁螺钉更为符合股骨近段的解剖特点，及运动力学的需求，在股骨粗隆间负重是，重力施加于钢板近端后可迅速分散至钢板的其他螺钉上，稳定性更高，一般会用于逆粗隆间骨折合并股骨中上段严重粉碎性骨折患者的临床治疗，或者是作为DHS内固定术后的一种翻修术，在首次手术失败后再次使用[9]。
1.3经皮加压钢板（PCCP）
经皮加压钢板是基于微创治疗理念而开发出来的一种新型内固定材料，是在MIPPO（微创经皮铜板固定术）的基础上，结合DHS内固定术的治疗方式改进而来的一种治疗体系[10]。经皮加压钢板内固定术的治疗关键，在于两个可滑动的加压螺钉，它能够让患者保持较大的颈干角，在经过手术治疗后患者可早日离床活动，进行功能锻炼，术后康复速度快[11]。与传统的髓外内固定手术相比，经皮加压钢板内固定术具有操作简便、手术创伤小的优点，适用于稳定性骨折、无移位以及移位后可复位骨折患者的临床治疗[12]。
1.4锁定加压钢板（LCP）
锁定加压钢板内固定术是一种最新的微创内固定治疗系统，研发于2001年，被用于长骨干骺端复杂骨折的临床治疗中，设计者巧妙地将加压系统和钉板系统融为一体，使得骨折端稳定性大大提升[13]。在股骨粗隆间骨折的治疗过程中，采用锁定接骨板疗法，于股骨大粗隆间上端做水平侧直切口，切口长度与内固定钢板相对应，将股骨充分暴露出来，X射线下观察牵引复位结果，于大转子顶端做切口，放置锁定接骨板，用克氏针进行临时固定，将固定板上的T型把手，插入股骨髓腔，用空心钻沿克氏针固定位置将骨槽钻开，选择长度适宜的螺钉进行固定，固定后冲洗创口，放置负压引流管，逐层缝合创面[14]。治疗效果显著，术后愈合快，术后感染、髋内翻等并发症发生几率较低[15]。
2.髓内内固定手术治疗
2.1Gamma钉（DN）
Gamma钉主要由髓内主钉、拉力螺钉、远端锁钉三部分组成，通过前两者的结合，可使得股骨颈与股骨上段靠拢结合为一个整体，同时通过远端锁钉的固定效果，能够防止骨折端旋转及移位，兼具滑动加压螺钉和髓内钉版系统的优点，目前被广泛应用于股骨粗隆间骨折AO分型的A1、A2、A3分型治疗中[16]。目前，Gamma钉已经发展到了第三代，在最初的髓内钉板系统中增加了一枚防旋螺钉，有效解决了骨折断断旋转不稳定的问题[17]。有学者研究发现：与DHS相比，Gamma钉具有手术切口小、耗时较短、术中出血量较小的优点，术后患者可早期负重，预后良好，但是术后发生股骨干骨折的几率更高。也有学者研究后认为，Gamma钉术后发生股骨干骨折的原因与Gamma钉设计比例不合理有关，只要优化器设计方案，提升Gamma钉与股骨近段解剖结构的契合度，就能够有效解决这一问题[18]。
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2.2股骨近端髓内钉（PFN）与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）
股骨近端髓内钉是针对Gamma钉的设计缺陷而提出的优化设计方案，其不同之处在于PFN的髓内主钉远端直径更小，且锁定孔距钉尾的长度增加，原先的圆形锁定孔变为椭圆形，同时在股骨头近端增加了一枚防旋螺钉，钉尾应力集中情况有效缓解，而且在手术过程中，由于髓内主钉远端比较细，所以无需过度扩髓，有效地降低了术中股骨干骨折的发生率[19]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）则是PFN的进一步完善方案，采用了螺旋刀片替代股骨头颈处两枚防旋螺钉的设计方式，使得固定材料与松质骨的接触面积大大增加[20]。相较于股骨近端髓内钉，股骨近端防旋髓内钉的手术时间进一步缩短，而且较为适用于身材矮小的亚洲人，且适用范围广[21]，任何股骨粗隆间骨折症型都可以采用这一手术治疗方式，且目前新研发的PFNAⅡ代，进一步提升了其临床优势，可有效避免外侧骨皮质受到撞击，适用于不稳定股骨粗隆间骨折症型[22]。
2.3Intertan髓内钉
Intertan髓内钉是专门为股骨粗隆间骨折临床治疗而研发的一种髓内钉板系统，其髓内主钉近端呈4°外翻，横截面为梯形，这种设计能够最大程度降低对大粗隆外侧壁骨质的改造[23]，保持其原有结构的完整性，因此抗旋转能力和抗对侧应力较强。在股骨粗隆间骨折的内固定手术治疗中，术后常发生“Z”字效应，Intertan髓内钉采用了联合较锁组合钉的设计，能够有效避免“Z”效应的发生[24]，且通过髓内主钉远端的分叉设计，使得螺钉受到的应力能够有效分散，从而降低了股骨远端骨折的发生率，同时减轻了术后由于髂胫束应激引起的大腿前部疼痛症状，有利于患者的术后康复[25]。由于其设计针对性较强，Intertan髓内钉可用于各类症型的股骨粗隆间骨折治疗，尤其是对于内侧不稳定型、逆粗隆间骨折合并骨质疏松的创伤类型，其治疗效果是最好的[26]。
3.结语
股骨粗隆间骨折是一种临床常见的髋部骨骼损伤病症，常发于老年人群，保守治疗需要花费大量的时间，患者由于运动功能的丧失，需要长时间卧床，护理不当易引起下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症，反而影响到患者的预后生存质量[27]。因此，在患者身体耐受性相对较好的情况下，医生通常会建议患者进行手术治疗，常用的手术方法有股骨近端解剖型锁定接骨板疗法、动力髋螺钉内固定法等，在临床上需根据患者的骨骼损伤情况及体质来选择合适的手术方法。同时，由于医疗水平的提升，目前用于股骨粗隆间骨折内固定手术治疗中的固定材料种类丰富，可适用于不同骨折类型患者的手术治疗，促进治疗效果的提升[28]。
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论文作者:罗坤烈
论文发表刊物:《健康世界》2018年3期
论文发表时间:2018/4/18
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