(1南京医科大学第二附属医院药剂科 江苏 南京 210011）
（2南京医科大学药学院 江苏 南京 210029)
【摘要】 目的：分析某三甲医院脑梗死住院患者用药情况，为临床治疗脑梗死制定合理的药物治疗方案提供依据。方法：随机抽取某三甲医院2013-2014年急性脑梗死住院患者病历200份，对其基本情况、治疗结果、住院费用、用药情况等进行统计、分析。结果：急性脑梗死患者中男性所占比例多于女性；200例患者总的药品费用占总住院费用的64.49%；治愈及好转191人（占95.5%），死亡6人（占3%），未愈或其他情况3人（占1.5%）；治疗药物主要包括抗脑水肿及降颅压药、溶栓药、抗凝药、抗血小板聚集药、改善脑循环药、改善脑代谢药、活血化瘀中药以及治疗并发症药物等，用药基本合理。结论：脑梗死患者普遍存在发病急、治疗时间长、并发症多、治疗药物繁多、治疗费用高等问题，临床如何寻求最佳的药物治疗方案，减轻患者的经济负担是需要着重研究的问题。
【关键词】 急性脑梗死；住院患者；用药分析；治疗费用
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0207-05
Investigation and Analysis of Drug Use in Inpatients with Acute Cerebral Infarction in a 3 Third-grade Class-A Hospital
Zheng Aixiang1，Wang Ping1，Cao Chenxi 2.
1. Department of Pharmacy, Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China；2.Collge of Pharmacy, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China
【Abstract】Objective Analysis of drug use in inpatients with cerebral infarction in a 3 third-grade class-a hospital in order to provide reference for clinical research on the reasonable treatment regimen in the treatment of cerebral infarction. Methods The medication information of 200 inpatients with acute cerebral infarction in Nanjing a 3 third-grade class-a hospital between 2013 and 2014 was analyzed statistically by the design of random program. Results Patients with acute cerebral infarction in the proportion of men more than women; 200 cases of patients with total drug costs account for 64.49% of the total cost of hospitalization.; 191 cases were cured and improved(95.5%); there were 6 deaths cases(3%); three uncured cases or other condition (1.5%); The majority cases were administered with dehydrants, thrombolytic drug, anticoagulant drug, drugs for anti-platelet aggregation, drugs for cerebral circulation and cerebral metabolism，activating blood circulation chinese medicine injection and drugs for complication treatment; the use of drugs was rational basically in those cases. Conclusions Acute onset, long hospitalization stay，more complication, high cost and a great uariety of Chinese and western medicines are often found in cases of cerebral infarction. It is important to seek the best drug treatment, reduce the economic burden of patients is clinical problems which need to be studied emphatically.
【Keywords】 Acute cerebral infarction; Inpatients; Drug analysis; Treatment cost
脑血管疾病是严重危害人类健康导致死亡的3大疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势，对该病的防治是目前生命科学和医学重要的课题之一，而急性脑梗死的治疗对拯救生命和疾病康复特别重要。脑梗死（Cerebral infarction）又称缺血性脑卒中(IS)，中医称之为卒中或中风，系由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病[1]。中国每年有150-200万新发脑卒中病例，其中近70%的患者为缺血性卒中，而45岁以下患者占缺血性脑卒中的14%[2]。该病具有“患病率高、致残率高、死亡率高、复发率高，并发症多”的特点[3]。目前临床上对脑梗死的治疗包括脱水、溶栓降纤、抗凝抗血小板、脑神经保护及使用血管扩张药等方法。某三甲医院（以下简称“某院”）是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，神经内科为省级临床重点专科，为了探讨脑梗死的药物使用情况，笔者对该院神经内科2013-2014年急性脑梗死住院患者用药情况进行调查分析，为临床治疗脑梗死制定合理的药物治疗方案提供参考依据。
1.资料与方法
急性脑梗死病历情况和药品使用数据全部来自于某院的电子病历平台，随机抽取了2013-2014年神经内科急性脑梗死住院病历200份，经诊断均符合中华神经科学会制定的诊断标型[4]，对患者的信息进行统计，统计内容包括：基本信息（患者性别、年龄、诊断、住院天数、治疗结果）和用药情况（药物名称、给药途径、剂量、疗程等）及住院费用（包括药品费用），运用回顾性分析方法对患者的用药情况进行统计分析。
2.结果与分析
2.1患者及疾病情况
2.1.1一般情况
200例患者中，男性125人，占62%，女性75人，占38%。其中年龄在50岁以下的有11人（占5.5%），50至59岁的有31人（占15.5%），60至69岁的有59人（占29.5%），70至79的有53人（占24.5%），80岁以上的有50人（占25%）。
2.1.2住院天数
1～8 d 24例（占12%），9-16 d 144例（占72%），17～24 d 28例（14%），25～32 d 2例（占1%），33～45 d 2例（占1%）。
2.1.3并发症
急性脑梗死患者并发有高血压133例（占66.5），糖尿病60例（占30%），冠心病45例（占22.5%），肺部感染24例（占12%），消化系统疾病6例（占3%），其他占26例（占13%）。
2.1.4治疗结果
治愈2例，占1%，好转后出院188例，占94%，死亡6例，占3%，未愈和其他情况3例，占1.5%。
2.1.5住院费用
住院费用在3000元以下的2例（占1%），3000～8000元11例（占5.5%），8000～15000元60例（占30%），15000～25000元98例（占49%），25000～35000元19例（占9.5%），35000～45000元6例（占3%），45000元至50000元以上4例（占2%）。这些费用中有39例为自费（占19.5%），公费6例（占3%），医保155例（占77.5%）。药品费用包括西药费和中成药费，200例患者总的药品费用占总住院费用的64.49%，其中药品费用与住院费用之比大于50%的占92 %。
2.2 治疗药物使用情况
急性脑梗死患者治疗药物主要包括抗脑水肿及降颅压药，溶栓降纤药，抗血小板聚集药，抗凝药，改善脑循环药，改善脑代谢药等。脑梗死同时还有许多并发症药物合并应用，包括心血管系统药物，降糖药，呼吸系统药物，消化系统药物，抗感染药物等。
2.2.1抗脑水肿及降颅压药
200份病历使用抗脑水肿及降颅压药的情况见表1。由表1可见，有34.5%脑梗死患者使用了该类药物，低于文献报道的93.21%[5]，高于文献报道的10.67%[6]；选用的药物有甘油果糖、甘露醇、螺内酯、呋塞米和氢氯噻嗪。急性脑梗死患者常伴有脑水肿，因此有效地脱水、降低颅内压是治疗脑梗死的重要方法。甘露醇具有较强的渗透性利尿、脱水作用，同时也具有清除自由基的脑保护作用，但是使用时应注意其具有反跳效应及肾脏损害的不良反应[7]。在使用疗程上，一般认为甘露醇使用7～10d为宜，但在临床实践中，可视病情、病灶体积和脑水肿程度而定。该院应用最多的脱水药是甘油果糖，因甘油果糖静脉滴注脱水作用比较强；它可通过三羧酸循环为脑组织供给能量，从而起到保护脑细胞、促进神经功能恢复的作用；在体内最终代谢为二氧化碳和水排除体外，不损害肾脏；且因甘油果糖是单糖，可以抗酮体，亦应用于合并有糖尿病的患者。
表1 抗脑水肿及降颅压药应用情况
药物名称给药途径例数百分比（%）
甘油果糖静脉滴注3015.00
甘露醇静脉滴注16 8.00
螺内酯口服11 5.50
呋塞米静脉滴注 6 3.00
氢氯噻氢口服 6 3.00
2.2.2溶栓、降纤药
溶栓、降纤药的使用情况见表2。经统计，有55例/次（27.5%）患者使用了溶栓、降纤药，分别是纤溶酶、阿替普酶、尿激酶和巴曲酶（东菱迪芙）。溶栓治疗可显著降低患者的死亡率及致残率，是目前国际公认的治疗急性脑梗死的有效方法。大量的临床实践表明，在对脑梗死患者进行治疗时，溶栓治疗可以在一定程度上阻止患者的梗死范围进一步扩大，降低患者的脑组织受损程度[8]。阿替普酶是目前公认的最有效的溶栓药，特异性地降解血栓部位的纤维蛋白原，不产生自身纤溶作用。2008 年发表的ECASS Ⅲ 研究[9]证明，急性IS患者发病后3～4.5小时静脉使用阿替普酶均能显著改善预后。尽管可能并发严重的和致命性的颅内出血的风险，然而总体来说，如果在卒中症状发作的3～4.5小时内给予该药且遵循说明书描述的各注意事项，应用该药的收益还是大于可能的风险。该院使用阿替普酶溶栓治疗的18例中，均在急性脑梗死发病后3～4.5小时内应用了该药物，时间窗掌握的较好，因此治疗的预后较好。调查发现该院使用纤溶酶的例次最多（28例，占14%）。脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高，导致梗死缺血半暗带血供减少神经元坏死而加重病情。纤溶酶是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶，作用于纤维蛋白原，使其降解为可溶性小片段，产生去蛋白效应，降低血液黏度，并能促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物，故具有抗血栓功能，阻止缺血坏死区扩大。在常规治疗急性脑梗死的基础上，加用纤溶酶，患者神经功能缺损程度评分较常规治疗有明显降低，生活质量也明显提高[10]。另外，纤溶酶还具有神经细胞因子样作用，可修复、营养受损的神经细胞，因此对于错过溶栓时间窗的急性脑梗死患者，具有良好的疗效。再则，纤溶酶组分单一，纯度高，作用底物专一，不降解凝血因子、血浆蛋白、补体等，出血倾向小，使用时安全性高，值得临床推广[11]。
表2 溶栓、降纤药物使用情况
药物给药途径 例数百分比（%）
纤溶酶静脉滴注 2814.00
阿替普酶静脉滴注18 9.00
巴曲酶静脉滴注 8 4.00
尿激酶静脉滴注 1 0.50
2.2.3抗凝药及抗血小板聚集药
急性脑梗死血管内皮损伤诱发血小板活化，凝血系统激活，导致血栓形成。所以抗凝药、抗血小板聚集药的应用尤为重要。本次调查表明，抗凝药中阿加曲班使用例次最高120例/次(占60%)。阿加曲班是一种低分子新型凝血酶抑制剂，可选择性地与凝血酶的催化位点进行可逆性结合，从而发挥竞争性抑制作用。其特点主要为：①直接灭活凝血酶活性，对凝血酶产生无直接影响；② 灭活液相凝血酶，同时灭活结合型凝血酶（与纤维蛋白血栓结合的凝血酶）；③阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶产生；④ 常规治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症的发生；⑤有良好的剂量- 效应关系，效果和安全性可以预测；⑥与部分活化凝血活酶时间或者活化凝血时间的相关性较好。目前已有较多阿加曲班治疗缺血性脑卒中安全性与有效性的相关临床试验发表[12]。基于当前可得证据，阿加曲班可有效改善急性缺血性卒中患者的神经功能缺损且未见严重不良反应，但其对长期死亡和残疾的疗效尚需进一步研究。
本次调查发现，抗血小板聚集药阿司匹林的使用患者达97例/次（占48.5%）。阿司匹林通过不可逆的抑制血小板内环氧酶1（COX-1）的活性，从而阻断血栓素A2（TXA2）的生成而达到抗血小板聚集的作用，降低其黏附率，阻止血栓的形成，一般小剂量（75～100mg/d）即可。阿司匹林广泛地应用于缺血性脑血管病的治疗，服用后有效降低脑梗死的复发率和病死率[13]。氯吡格雷本次调查发现使用患者最高，达133例/次（占66.5%）。氯吡格雷是一种新型的噻吩并吡啶类的衍生物，通过选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白复合物的活化起到抗血小板的作用，由于结构上的改变，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集，因而其抗血小板活性大大提高。有研究表明[14]，氯吡格雷的临床有效率明显高于阿司匹林，而阿司匹林出现不良反应的发生率高于氯吡格雷，但无严重事件发生。抗凝药、抗血小板聚集药物使用情况见表3。
2.2.4降脂药
统计中，有182例/次（91%）患者使用降脂药，其中以阿托伐他汀19例（占9.5%）与瑞舒伐他汀钙片163例（占81.5%）为主。高脂血症可使血管内皮受损，血小板粘附于血管壁，使得纤溶酶系统活性降低，使血栓更易形成。本调查表明，降血脂药物在急性脑梗死患者合并并发症中的治疗占有重要的比例，控制血脂对治疗脑梗死有重大意义。他汀类降脂药的作用表现在对HMG-CoA还原酶的抑制作用和神经保护作用，机制可能有以下几方面：①直接增强了内皮型一氧化氮合酶的活性并对血管内皮的修复；②可对抗兴奋毒性神经损害；③通过抗炎、抗氧化自由基减轻损伤；④通过抑制血小板聚集和血栓形成，防止血管再次堵塞引起的脑卒中[15-16]。
2.2.5改善脑循环药物
改善脑循环用药情况见表4。由表4可见，改善脑循环药物使用最为广泛，总数为283例/次，其中活血化瘀的中药注射剂151例/次，占脑血管循环药的53.35%，略高于文献报道50.4%[6]，由此可见，中药制剂在改善脑血管循环方面也占据一定地位。中医学认为，瘀血阻滞脑脉是缺血性中风的基本病机，故治疗宜活血化瘀。具有活血化瘀特性的中药注射剂可改善缺血部位的血供，缩小梗死范围，促进神经细胞功能的恢复[17]；其药理作用之一为抗凝抑栓，具影响血流流动特性，在临床上广泛用于治疗脑梗死。一项系统评价显示，其能改善神经功能缺损[18]。虽然中药制剂在急性脑梗死治疗中发挥着重要作用，但是我们同样要注意其使用剂量以及在联合用药时存在的风险。本次调查发现，改善脑循环药前列地尔使用达66例/次（33%），使用例次最多。前列地尔脂微球载体制剂，具有显著的扩张血管和抑制血小板等作用，曾被证明是治疗末梢循环障碍的有效化学物质，近来更有研究表明应用该药静脉注射对颈动脉斑块具有良好的治疗作用[19]，因此临床使用较为广泛。
2.2.6影响脑代谢、保护脑细胞、促智药
在本次抽取病例中，有504例/次使用该类药物，每例同时或序贯使用2～3种。有研究认为，脑梗死出血与出血灶周围脑组织的脑血流量降低和缺血性改变密切相关，主张在脑出血时使用脑保护剂，此类药物在治疗脑梗死进程中发挥着重要的作用[20]。依达拉奉注射液是近年来问世的新型脑神经保护剂，是治疗脑梗死的氧自由基清除剂，已广泛应用于脑梗死的治疗。依达拉奉相对分子质量小，具有亲脂基团，血脑屏障的通透率高达60%，通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性， 刺激前列环素的生成，减少炎性介质白三烯的产生，降低羟自由基的的浓度，从而起到减少缺血半暗带发展成脑梗死并抑制迟发性神经元死亡的作用[21]。临床研究表明，依达拉奉能明显改善患者NIHSS评分、CSS评分，提高血清SOD水平，降低血清超敏C反应蛋白hs-CRP水平，从而达到有效清除自由基，减轻炎症反应，改善急性脑梗死患者预后[22]，降低血清中MMP-9蛋白水平，有效调节血清中IL-1 B、IL-8和IL-12的表达，进而调节微环境，达到改善急性脑梗死患者神经功能的作用[23-24]。本次调查病例中有163例/次（81.5%）使用了该药，使用例次最高。神经节苷酯也是目前应用较为广泛的药品，它是一类含有唾液酸的糖神经鞘脂，给药后能穿过血脑屏障进入大脑，镶嵌在受损的神经细胞膜上，稳定神经细胞膜的物质交换功能，促进神经细胞及大脑组织发育，修复损伤神经及大脑组织；能明显降低HISS评分和提高Glasgow昏迷评分以及改善急性脑梗死患者的预后[25]，本次调查病历中有58例/次（29%）使用了该药。本次调查发现，大多数在急性期就使用该类药物。虽然都有用药指征，但是未纳入《中国脑血管病防治指南》，大多数脑保护剂虽在动物实验中显示有效，但还没有一种被多中心、随机双盲的临床试验研究证实有明显的疗效，且有些药物价格相对昂贵如依达拉奉和单唾液酸四己糖神经节苷钠，也是目前医保经常点评的品种，给患者带来经济方面的压力，所以临床如何结合患者病情和经济情况，有选择地使用这些药物，制定最佳的药物治疗方案是临床医师临床药师研究的重点。该类药品的应用情况祥见表5。
2.2.8治疗并发症药物
高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等都是诱发急性脑梗死的因素，并发率也较高，因此，并发症的治疗是脑梗死治疗的重要部分，应该引起临床的广泛关注。本次调查中，共518例/次使用了这些药物，涉及使用降压、降糖、降脂、冠心病、消化、呼吸、镇静催眠类共计26种药品。治疗并发症的药物应用情况见表7。
2.2.9支持疗法用药
急性脑梗死患者支持疗法目的就是补充能量，调节水盐代谢及血液pH、提高免疫力等，本次调查发现，该院使用了复方氨基酸注射液（20AA）、果糖、转化糖及其电解质、葡萄糖、氯化钠以及肠内营养乳剂TPF-D(瑞代）、肠内营养混悬液（白普力）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等，以静脉滴注方式给药的，用量比较大，且全部患者均用了此方式。据研究发现，脑梗死急性期给予肠内营养支持对维持机体代谢平衡、肠粘膜屏障完整性以及组织/器官正常结构和功能具有重要作用，对防止肠道菌群异味、减轻继发性机体损伤亦有十分重要的意义[26]。
3.讨论
脑卒中是成人致残的主要原因，其病死率居我国第一位，全球第二位。已有研究表明，约2/3的脑卒中发生在发展中国家。在中国，缺血性脑卒中占所有脑卒中的80%左右，其中约50% 的幸存者有明显残疾，10%的患者需长期住院护理，给患者家庭及社会造成极大负担。目前，缺血性脑卒中急性期的药物治疗，仅阿司匹林和发病4.5小时内使用rtPA 静脉溶栓具有A 级证据、达到Ⅰ级推荐，而其他药物的确切疗效尚缺乏可普遍使用的公认证据[27]。国内大量的文献报道[5，6，10]，目前临床上对急性脑梗死治疗以溶栓、他汀类、减少脑水肿、控制血压、抗血小板、改善血液的高凝状态、改善微循环和神经保护剂治疗为主以及使用中药注射剂活血化瘀治疗。
本次调查的某三甲医院急性脑梗死住院病例也是使用了抗脑水肿及降颅压药、溶栓药、抗凝药以及抗血小板聚集药、改善脑循环药、改善脑代谢以及保护脑细胞药物、并发症治疗药物等。其中，使用抗脑水肿及降颅压药69例/次（占34.5%），溶栓、降纤药55例/次（占27.5%），抗血小板聚集和抗凝药351例/次（占175.5%），改善脑循环药283例/次（占141.5%），影响脑代谢、保护脑细胞药物504例/次(占252%)，治疗并发症用药频率依次为降压药物127例/次（占63.5%），降糖药57例/次（占28.5%），降脂药182例/次（占91%），抗感染药57例(使用率17.5%)，消化系统药物39例/次（占19.5%），呼吸系统药物25例/次（占12.5%），镇静催眠药19例/次（占9.5%）。研究表明，脑梗死属于多病理机制诱发疾病，单独使用一种药物不能全面治疗[28]。因此，将不同作用机制药物联合使用，可发挥各自药物特有功效，能有效治疗脑梗死，达到理想治疗效果。从以上数据可以看出所调查的病历用药符合脑梗死的治疗原则。从病历资料看来，临床治愈率及好转率为191例，占95.5%，死亡6例，占3%，未愈和其他情况3例，占1.5%。表明用药还是基本合理的。
从本次调查的病历可见， 脑梗死患者普遍存在住院时间长、治疗费用高、后遗症多、中西药使用繁多等问题。针对脑梗死患者，活血化瘀、平肝潜阳中药注射剂或含中药成分的注射剂可以改善脑供血状态，改善微循环，扩张血管，对治疗起到一定的协同作用。但中药注射剂成分复杂，不但生产工艺对其影响极大，溶剂、剂量、是否辨证施治同样影响极大。剂量大、浓度高、疗程长是临床使用中药注射剂的普遍现象[29]。因此建议在使用中药注射剂时需倍加注意，严格按照中成药的临床应用指导原则用药，按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴速和长期连续用药；应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药；加强用药监护。治疗脑梗死的药物种类丰富，除了传统的抗血小板以及改善循环（主要是扩张血管）治疗外，最近脑神经保护类药物市场呈现出快速增长的态势，其中神经节苷脂、依达拉奉注射液等增长率均超过了100％，证明其良好的临床效果以及市场前景，但对该类药物的选择及合理性还需进一步研究。
总之，在中西药共存的情况下，如何制定合理的药物治疗方案、联合用药及疗程有待今后进一步探究。在当今的药物治疗中不能忽视社会和经济等问题，该病的药物治疗中有些药物价格昂贵，本次调查的病例，住院费用在15000-25000元98例（占49%），总费用是很高的，且药品费用比例也高（占总住院费用的64.49%），其中药品费用与住院费用之比大于50%的病例占92 %，这与当前大多数患者经济条件不相适应，也增加了国家医保负担。因此临床在制定治疗方案时不仅要考虑药物的治疗目标，还要考虑药物经济学原则，其治疗方案的设计应从患者经济承受能力及减少后遗症等多方面实现最佳的药物使用。
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作者简介 郑爱祥（1978年1月），男，本科，主管药师， 南京医科大学第二附属医院药师 研究方向：医院药学
*通讯作者 王萍（1963年5月），女，本科，主任药师，硕士研究生导师，南京医科大学第二附属医院药剂科副主任，研究方向：临床药学.
论文作者:郑爱祥1,王萍1(通讯作者),曹晨曦2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/30
标签：患者论文; 脑梗死论文; 药物论文; 缺血性论文; 情况论文; 作用论文; 费用论文; 《医药前沿》2015年第28期供稿论文;