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[中图分类号]F840.32 [文献标识码]A [文章编号]1004-3306(2010)04-0077-06
长期护理保险(Long term care insurance，LTCI)是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住长期护理机构，譬如安养院等接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。长期护理通常周期较长，一般可长达半年、数年甚至十几年，其重点在于尽最大可能长久地维持和增进患者的身体机能，提高其生存质量，并不是以完全康复为目标，更多的情况是使病人的情况稍有好转，或仅仅维持现状。目前，在国外，长期护理保险在老年险中的比例已占到了50％。①世界上长期护理保险制度比较有代表性的国家有自愿参保的美国商业长期护理保险模式和强制性的日本长期护理保险制度模式。
一、美国和日本长期护理保险制度模式的比较分析
美国和日本长期护理保险制度模式是在各自国情的基础上创建的，各有利弊。通过对二者的分析比较，可以使我国保险业从中获得诸多启示。
(一)美国和日本长期护理保险制度模式介绍
1.美国的长期护理保险制度模式介绍。美国是长期护理保险出现较早的国家，其长期护理保险制度是由商业保险公司作为经营主体，属于商业保险的经营范畴，采用自愿保险的方式，这也是美国整个医疗保险制度的特色。其具体做法是：由商业保险公司经营，由不同年龄的投保人通过自愿购买长期护理保险合同的方式参加。其筹资方式主要来自于被保险人交纳的保险费，而保费的多少与被保险人年龄、投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素相关。年龄越大、最高给付额越高、给付期越长、等待期越短，保费就越高。美国长期护理保险一般采用现金给付方式直接对长期护理费用补偿，但随着“管理式医疗”(Managed care)②的出现和迅速发展，使得以实物(护理服务)提供补偿的方式日益增加。美国长期护理保险保单可独立签发，也可以以终身寿险保单的批单形式签发，或把丧失工作能力收入保险单转化为长期护理保险单，或以随账户余额的变动增加保险金额的长期护理保险单形式存在。美国长期护理保险有较严格的核保流程，通常除考虑投保人年龄外，还要考虑其医疗状况和病史，不允许健康状况差的人投保。美国长期护理保险有较大的灵活性，譬如，给付期限可由1年到终身不等；缴费方式可采用趸缴、10年缴清、缴至65岁退休等方式；购买保单的年龄可由18到99岁；可把保单改为缴清保险或展期保险等等。
在美国，长期护理保险作为一种福利不仅老年人享有，年轻人③也可同样享有，它经过几十年的发展，已成为起步最晚，但最受欢迎、发展最快，也最为重要的健康保险产品，而且随着护理种类的不断翻新，能更充分地满足社会各阶层的保障需要。
2.日本的长期护理保险制度。日本的长期护理保险制度是由政府作为管理主体，属于社会保险范畴，采用强制保险的方式。
日本于1997年12月制定了《护理保险法》，决定建立护理保险制度，并于2000年4月1日正式开始实施全民长期护理保险计划，它是一项对快速老龄化社会中身体衰弱老年人提供公共护理的最重要的尝试。其目的是：(1)通过充分满足老年丧失生活能力者的需要，对有限资源进行配置；(2)减少护理提供者的负担。根据这一制度，日本长期护理保险正式加入其他社会保险体系，它将由大约3 300个地方政府来管理。40岁以上的人无论身体状况好坏必须全部加入护理保险，并为自己在今后能够得到公共护理服务而缴纳一定的保险费。当被保险人发生护理费用支出时，通过申请和认定，将会得到护理保险制度所提供的各种护理服务，包括家庭护理和护理机构护理。日本老年护理保险制度由政府强制实施，市町村具体运营。筹资来源方面表现出多样性，一半来自于被保险人交纳的保险费，另一半来自于国家、都道府县、市町村三级政府按照2∶1∶1的比例提供的补贴。被保险人的缴费与给付之间的相关性不很强。因为缴费是根据国家统一规定的费率计算的，而给付则是根据个人实际身体状况和护理需求的不同要求确定的。日本护理保险一般采用实物(护理服务)给付方式为主，现金给付方式为辅。日本护理保险制度中护理服务的内容十分广泛，包括医生、看护人员上门进行访问护理，接送老人去日间护理设施，或保健设施进行康复训练，以及出借轮椅，特殊床等福利用具等三大部分。护理等级分为要支援级、要护理1、要护理2、要护理3、要护理4、要护理5。
日本长期护理保险制度模式在较大程度上解决了全社会共同面临的老年护理问题。在日本，它是国民的一种权利而不是施舍，体现了其公平性。当然，日本政府强制长期护理保险模式的前提是国民经济发达，人口素质高、各种设施健全等。
(二)美国和日本长期护理保险制度各自的优势及缺陷
美国和日本长期护理保险制度是在实施主体完全不同的基础上创建的，两类长期护理保险模式各具特色，各有优势和缺陷。
1.美国长期护理保险制度模式的优势和缺陷。美国长期护理保险制度商业性特色的优势体现在：第一，长期护理保险作为一种特殊商品，以社会人群自愿参保的商业保险形式存在，因此，它能根据社会不同层次需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，体现了灵活、自由、多样化的优势；第二，开办长期护理保险的商业保险公司是以营利为目的，因此，其业务管理自成体系，且能够与医护机构密切合作，重视核保核赔业务，有效控制业务风险；第三，消费者的自由选购，促使了长期护理保险机构之间的相互竞争。为了吸引客户投保，各公司设立多种保险服务，采用不同筹资方式与保险提供方式，迫使医护提供者降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费，为被保险人提供质优价廉的医护服务。其缺点体现在：第一，由于商业保险市场道德风险及信息不对称现象严重，使得保险公司较难控制医护方的医疗费用而可能会造成护理费用的失控；第二，由于不同收入水平的人享有长期护理保障的差别较大，医疗服务不公平现象很突出。因此，在美国商业长期护理保险制度下一方面可能会出现护理费用不断攀升，而另一方面会有越来越多的美国人由于承受能力有限而加入到了没有任何健康保险，包括长期护理保险人群的行列。据美国人口调查局资料显示，2004年美国约有4 350万人(14.9％)没有健康险；2005年约有4 480万人(总人口的15.3％)没有健康险。④
2.日本长期护理保险制度模式的优势和缺陷。日本长期护理保险制度强制性特色的优势体现在：由于强制全体国民参保，因而在较大程度上解决了全社会共同面临的老年护理问题，体现了其公平性，且便于全国统一调配，福利性较高。但是其缺点是：第一，灵活性差，较难满足有高层次需求人群对高档次护理服务的意愿；第二，在运行中可能会出现由于投保人对长期护理保险需求量的波动而引起护理费用的大幅上涨，从而给公众和政府带来额外的经济负担等问题；第三，由于其国民有类似中国人的传统观念——宁愿由家人护理而可能使强制性做法不被公众广泛接受；第四，必须65岁以上者才可享有长期护理服务保障，保障范围没有涉及到65岁以下接受长期护理者；第五，保险金支付只根据受保人的健康状况，与被保险人缴费多少及缴费时间长短无关，这从某种程度上来说似不公平。
基于以上缺陷，2005年日本对2000年以来实施的护理保险进行了新的修订，其中有一项改革的内容就是促进护理服务提供的市场化和契约化，试图适度发挥竞争机制的作用，提高服务质量，减少护理资源的浪费。
二、建立适合中国国情的长期护理保险制度模式
作为世界上第一人口大国，且处于经济尚不发达的社会主义初级阶段，中国不同于美国、日本，不能照抄照搬其长期护理保险模式，但又需借鉴其成功经验，制定出符合中国国情的长期护理保险模式，否则可能会出现“欲速不达”的后果。
(一)完全采用两种长期护理保险制度模式的问题
对任何保险制度，筹资方式是面临的最重要的问题之一。因为若筹资渠道不畅，筹资额度不足，可能会导致收不抵支，并最终导致整个制度的崩溃。
1.完全采用美国商业长期护理保险制度模式的问题。在我国，若完全采用美国商业长期护理保险制度模式的筹资方式，不仅需要人均收入较高，同时还要求商业健康保险市场相当发达。而目前我国商业健康保险市场发展并不成熟，商业医疗保险在我国发展得很不充分。以2006年为例，2006年我国参加商业健康保险的人数近788.88万(仅约占总人口的6％)，而2005年美国商业健康险覆盖了84％的人群。2006年我国商业健康险保费收入为376.90亿元，虽然同比增长21.65％，但也仅占人身险保费收入的9.1％。从保险密度看，我国商业健康保险的普及率偏低，全国人均保费只有28.67元，远低于同期全国保险密度平均水平(同期保险密度水平430.31元)。从保险深度看，2006年健康险保费收入仅占GDP的0.18％⑤，与其他国家或地区的该项指标相比，有着很大的差距。可见，目前我国商业健康保险在医疗保障事业中所起的作用太小。我国商业健康保险制度的相对落后，说明若开办商业长期护理保险会面临着诸如目前商业健康保险可能面临的各种问题，譬如，风险控制机制不健全、赔付率高、道德风险高、保费高、险种差异性小、缺乏灵活性、难以满足多样化需求等。同时也可能面临市场“稀薄”，保险有效供给不足，护理费用高涨等情况。另一方面，由于我国人均可支配收入较低，若完全采用私人购买商业性长期护理保险的做法，肯定会有很多人缴不起保费，这也就难以解决整个社会老年人口共同面临的对护理服务需求的问题，起不到公平的作用。
2.完全采用日本强制性长期护理保险制度模式的问题。在我国目前处于发展中国家的形势下，若完全采用政府付一半费用、个人付一半费用的日本强制性长期护理保险制度模式的筹资方式将会遇到更大的困难。
其一，我国现今仍是发展中国家，经济相对落后，尤其又面临着老年人绝对数大、发展速度快和未富先老的老龄化特点及老年人供养比例增长的问题，国家和地方财政根本拿不出大额财政预算支付保费。
其二，从个人角度看，由于我国经济相对落后，个人GDP相对较低，个人不可能上缴更多税收满足财政对众多老年人的长期护理保险的支持；另一方面，由于个人可支配收入低，另50％的保费若采用强制方式收取也行不通，尤其是某些农村地区的老人，本来收入就不高，根本支付不起长期护理保险的费用。有些老人甚至非常保守或困窘，有了病也不去医疗机构治疗，更不用提接受长期护理了。
其三，采用强制筹资方式的长期护理保险，一定是在一国经济相当发达、人口素质高，且通讯设施、网络设施都很发达的情况下才可实施。因为这种方式需全民参保，不能漏掉一人，以体现其公平性，要做到这一点必须能联络到任何一个人。而在我国目前的情形下，不要说农村地区，就连城镇郊区甚至城区要达到这种要求都是很困难的，因此不可能做到全体国民强制参保。
其四，采用强制筹资方式的长期护理保险，可能会出现主动进住安养院、滥用护理资源等道德风险，这会导致护理费用猛涨，迫使政府不得不拿出更多资金补缺口，进而更加重公众的负担。
其五，采用强制筹资方式的长期护理保险，灵活性较差，因为对于收入高、经济条件可观的人，包括老人，较难根据自己的需求享受高档次、高质量的护理服务。
因此，在我国目前经济不发达，人均收入水平低的情况下，不能采用强制缴纳保费的长期护理保险制度模式。
(二)建立适合中国国情的长期护理保险制度模式
通过对美国、日本的长期护理保险制度成功经验的比较分析，笔者认为在我国建立适合国情的长期护理保险制度模式应分三步走：第一步，采取商业长期护理保险的模式；第二步，由国家、企业、个人共同参与的社会基本长期护理保险和商业长期护理保险相结合，商业长期护理保险作为补充保险的模式；第三步，实行政府强制的全民长期护理保险模式。
1.采取商业长期护理保险的模式——第一步。现阶段中国长期护理保险应采用商业保险模式。
(1)中国经济发展不平衡决定了建立统一的全社会长期护理保险制度尚不具备可行性。这主要体现在：其一，较低的经济发展水平和较大的城乡差异。以2007年为例，城镇居民家庭人均纯收入为13 786元，而农村居民家庭人均纯收入为4 140元，城镇居民家庭人均纯收入是农村居民家庭人均纯收入的3.23倍；其二，地区差异。以北京和中西部地区的山西为例，2007年北京市人均消费水平是山西人均居民消费水平的3.42倍(北京是18 911元，山西是5 525元)，北京市当年人均纯收入是山西当年人均纯收入1.91倍，而山西并不是全国最落后的地区，可想而知与更贫穷地区的差异；其三，不同行业职工收入差距拉大。譬如电信、金融、保险行业的职工人均收入远高于其他行业，以及不同所有制企业间收入比较悬殊的现实，譬如外资企业员工工资要远高于国有企业、集体企业、国家公务人员等的工资。所有这些现实情况决定了我国长期护理保险模式不可能采取统一的社会护理保险制度，而是必须采取商业保险的形式，也决定了我国长期护理保险在一定时期内有必要采取城乡有别、地区有别、行业有别的政策。换句话说，目前在我国不可能人人享有长期护理保险，毕竟其保费较高，而居民收入有限，通常是中产阶级以上的家庭才有能力享用⑥。因此，在我国可先行在城镇发达地区、高收入行业和所有制职工中以商业保险的形式开办起来，以分担他们老年长期护理的风险。至于农村地区，除了经济条件不允许，还因为农村家庭通常允许有两个以上子女，因此老年护理的任务似乎还没有像城镇地区那样紧迫。
(2)商业长期护理保险具有巨大的市场发展空间。首先，由于我国老年人口基数大，不断加速的老龄化趋势正为商业长期护理保险培育着丰富的客户群体，创造着必要的产生条件；其次，由于慢性病病程增加、医疗护理费用上涨，给老年人的未来生活带来经济威胁，促使对商业长期护理保险的购买欲望；第三，由于我国具有“未富先老，经济起点水平低”的经济现状，给我国政府造成极大的经济压力，因而不可能完全靠政府解决老年长期护理问题。换句话说，目前我国对承担老年人医疗、护理等费用的补偿仍缺乏有力的解决途径，这就为商业长期护理保险的产生孕育了必要的促成因素；第四，中国经济高速发展，综合国力不断提高，居民手中持币越来越多。以2007年为例，城镇居民家庭人均可支配收入为13 785.8元，而农村居民家庭人均纯收入为4 140.4元，分别是1978年的40.145倍和30.991倍。同时，护理需求高的地区，经济发展水平一般较高，市民保险意识也较强，部分家庭已具备购买老年护理保险的能力。这就给商业长期护理保险的建立与发展奠定了极其重要的物质基础；第五，由于老年护理需求的复杂性及人们收入水平的差异性决定了护理保险的内容应具有多样性，而商业长期护理保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求；第六，商业健康保险的快速、充分发展为商业长期护理保险的建立与发展充当了“急先锋”和“铺路石”。商业健康保险从20世纪80年代以来，经历了恢复发展阶段和高速发展阶段的发展历程。据中国保监会统计，1996年健康险保费收入仅为21亿元，到2006年增至376.90亿元，快于同期寿险保费收入的增长速度。以2006年为例，当年健康险保费收入占人身险保费收入的9.12％，比上年增长13.52％。可见，健康险保费收入自1996年以来保持了持续快速增长的好势头。这一切均为商业长期护理保险的发展奠定了良好的基础。
综上所述，在我国目前经济状况下，开发商业长期护理保险应是最佳选择。具体来说，应先把商业长期护理保险在经济发达的城镇地区的中产阶级以上家庭开办起来。但是必须看到，采取商业长期护理保险的模式可能会使很多低收入家庭的人得不到保障，这与社会主义制度体现人人平等的初衷不符，而且处于信息不对称弱势的一方——个人消费者，更倾向于选择非营利性的保险提供者，因为他们认为非营利性的保险提供者，也就是政府，会比营利性的保险提供商赚取较少的利润。因此，在商业长期护理保险开办起来一段时间之后应逐渐过渡到商业长期护理保险与社会基本长期护理保险相结合，商业长期护理保险作为社会基本长期护理保险补充的模式。
2.商业长期护理保险与社会基本长期护理保险相结合的模式——第二步。通过开办商业长期护理保险，使全社会对该险种有一个普遍认识，并逐渐提高政府、居民、企业雇主、雇员等各方的意识后，就可参照普通商业医疗保险和基本医疗保险的做法，本着“低水平，广覆盖、各方负担、统账结合”的原则，尽量把该险种在全社会普及开来。具体指基本长期护理保险制度应是与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的最基本层面上的护理保险，即水平低；应以基本长期护理保险形式覆盖城镇所有用人单位及其职工，满足其基本老年护理需求，即在范围上要广；基本长期护理保险费由用人单位和职工双方共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金确定起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的一定比例(譬如，5％～8％左右)，最高支付限额，即“封顶线”原则上控制在当地职工年平均工资的某个倍数(譬如，5～10倍左右)。对于起付标准以下的长期护理费用、起付标准以上“封顶线”以下部分中社会基本长期护理保险不负担的费用(包括免赔额、共付额和基本长期护理保险除外的检查、治疗、服务、用药等)、“封顶线”以上部分的费用以及未被基本长期护理保险覆盖人群的长期护理费用可以通过商业长期护理保险进行补充。
该模式之所以可行是因为它既可以基本保障大部分人的长期护理保险需求，不至于由于长期护理“因病致贫”、“因病返贫”，又可通过购买商业长期护理保险满足富裕人群对高层次长期护理服务的需求；同时由于第一阶段商业长期护理保险已有充分的发展，为其能快速、便捷且充分地与基本长期护理保险衔接奠定了必要且有利的条件。
在此模式中，政府应摆正自己的位置，明确自己是引导者、调控者和监督者，对老年人的长期护理保险进行宏观调控，并给予适当财政援助。譬如，对于昂贵的药品价格、医护服务价格，根据老年人群的需要，将价格制定在他们能承受的范围内，从而切实减轻老年人护理费用的压力；加强医药行业的竞争等。对于企业，通过充分发挥商业保险的补充功能，即商业长期护理保险补充社会基本长期护理保险，可以使其从沉重的退休职工的高昂长期护理费用支付中解脱出来；通过对企业和职工个人所缴纳的长期护理保险保费的税收优惠引导低收入线以上的人都购买充足的长期护理保险。对于个人而言，通过缴纳自己能承受的保费，获得基本的长期护理保障的同时，在经济条件允许的情况下，可购买高层次的商业长期护理保险，体现了其灵活性。
当然，就我国现有的基本医疗保险和商业医疗保险运作的经验教训，需要注意的是当政府支持长期护理保险时，会将其作为社会福利的实现方式采取财政补贴的形式，使社会基本长期护理保险和商业长期护理保险相结合，并普及和发展起来。但随着护理费用的提高和人们对长期护理保险需求量的波动，该保险的成本可能会不断提高，因而当支大于收时，唯一的解决方法就是提高保费或从财政收入中获得额外的资金援助，而这两者都将增加公众的经济负担。
3.政府实行强制的全民长期护理保险模式——第三步。经过以上两个步骤，长期护理保险应该已深入人心，并在范围上有所普及，当我国经济达到发达国家水平时，就可以进入第三阶段——高层次的政府强制实行的全民长期护理保险模式，即类似日本的做法，由政府出一半左右的资金，省市地方政府出一部分资金，公民缴一小部分资金(可由雇主和雇员共同承担)⑦，共同融资。所有公民通常从40岁开始被强制缴纳保费，对于65岁以上老人可以从其养老金账户中扣除较少的保费，当公民由于年老、意外、疾病而造成伤残导致长期护理费用支出时，可以享受所有的护理保障，当然为了避免滥用医疗资源等道德风险，可以设定一个免赔额并制定护理等级等。
但正如前文所提到的，虽然这种模式会使得公民人人平等地享有长期护理的权利，但前提条件必须是经济水平发达，公民素质普遍提高，护理机构发达、法律制度完善，且通讯设施、网络设施健全。否则可能会出现由于低成本利用医疗资源而诱导需求的道德风险现象，使得护理费用上涨，政府财政支出不断攀升，继而可能会出现入不敷出的情况，最终要么增加政府、民众的负担，要么可能出现制度崩溃的后果。所以，目前该模式在我国肯定行不通，但随着我国经济的发展、公民素质的提高和各项制度的完善，在未来该模式可能会成为一种现实，并真正使得我们的社会成为一个老有所养，老有所终的高福利水平的和谐社会。
注释：
①苏永莉.长期护理保险发展的需求分析.保险职业学院学报，2007年第5期(总第114期)，第31页。
②保险公司介入护理服务市场，将保险人和护理服务提供人的功能结合起来，在尽可能的范围内统一市场主体的利益，旨在提高服务质量、效率与节约护理费用。
③应该说，处在各年龄的人均有遭受疾病、意外导致伤残并需长期护理的可能，只是老年人的几率要高于其他年龄的人，加之很易得各种慢性病，需护理的时间较长，因此，我们通常说老年长期护理及老年长期护理保险，但实际这并不是老年人的专利。因据统计，大约有40％的65岁以下的美国人需接受长期护理。年轻人通常由于车祸或体育运动受伤需要长期护理，伤残事件包括脑部损伤、肌肉拉伤、帕金森综合征等。美国联邦政府估计，每年大约有200万美国人遭受各种大脑损伤，其中50 000人死亡,70 000～90 000人残疾需护理，而每年70万中风死亡病人中的1/3是65岁以下的人。据统计，在过去的几年中，购买者平均年龄从61岁降到了58岁。
④数据来源于http://www.ccic.cc/?action-viewnews-itemid-23083中国保险社区网。
⑤江生忠.中国保险业发展报告2007年，中国财政经济出版社。
⑥在美国亦如此，通常也是中产阶级以上的家庭才能享用得起商业长期护理保险。
⑦在德国，护理保险采用跟随医疗保险的原则，雇员和雇主按照工资总额的1.7％各缴纳一半(2007年后改为1.95％)。