于敏 戴雨梅 蔡丽华 李爱萍 丁萌（泰兴市人民医院，江苏 泰兴 225400）
【摘要】目的 探讨对工作十年内护理人员实施实境技能考核的效果。方法 改变传统的模拟或指定技能项目考核为随机截取实际护理工作过程中某一时间段对某一患者运用的实境技能考核。收集实施实境技能考核前后1 年患者满意度、护理质量、护理人员职业认同感及满意度等指标进行统计学比较。结果 实境技能考核前后患者满意度、护理质量和护理人员职业认同感及满意度较实施前提高（P ＜ 0.01），护理过失及投诉、纠纷较实施前降低（P ＜ 0.05）。结论 新颖的实境技能考核方法能提高年轻护士的临床实际工作能力，促进优质护理服务的深入开展。
【关键词】年轻护士；实境；技能考核【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0163-03
各层级护士技能考核的前提必须以能胜任相应护理岗位工作为基准[1]，但传统的技能考核特点是指定技能项目，在模拟人或患者身上模拟进行，这与患者需求及实际工作横断面相分离，也不能客观地考核评价护理人员的临床实际工作能力。我院自2013 年2 月起对工作十年内的护理人员采取了实境技能考核方法，即对某一护士预先不设定技能考核项目，而是在某一时间段即主考人员到达现场时，将护理患者过程中涉及到的任意技能作为随机考核项目，收到了良好效果，现报道如下。
1 一般资料我院是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三级乙等医院，开放床位1449 张。拥有在职护士812 人，其中十年内护士310 名，占护理人员总数的38%；女305 名（98.4%），男5 名（1.6%）；年龄21~38 岁（29.29±2.36）；本科学历91 名（29%），大专学历182 名（59%），中专学历37 名（12%）；中级职称72 名（23%），初级职称238 名（77%）。
2 方法2.1 实境技能考核方法：由护理部成员、科护士长、督导员或部分护士长组成实境技能考核小组，在护理人员的临床实际工作中随机截取时间段或工作横断面，对护士的操作能力以及临床护理思维、病情观察、评估能力、专业知识点掌握、规范的动手能力、医护患表达沟通能力、应变处理能力、人文关怀素养等主要能力项目进行考核评价。
2.2 实境技能考核表的设计：考核表由护士及患者的基本信息、实境横断面所运用的技能、技能运用时相关能力、存在问题、总体评价组成。详见表1.表1 护士临床护理实境技能考核表
备注：1、考核时间每月中下旬，主考官不得和护士长及护士约定时间及病人，无需在现场打分。请在护士责任班（10:00 前）、晚班（21:00 前）或夜班（交接班时）去考核，当班护士无事可干的成绩只能是合格及以下。
2、优秀率30%，良好及合格率60%，基本合格及不合格10%（每主考每月计算），考试时间20~30 分钟/ 人。
3、手术室及血透室由主考官和护士长一起考核，护士长主考，（护士长选择考点不典型或太简单者护士成绩只能是合格及以下）。
实得分= 具体分数* 难度系数。（难度系数可由主考官结合病人具体情况或考核项目难度自主确定）3 评价方法及效果3.1 评价方法统计实施实境技能考核前1 年（2012 年2 月至2013 年1 月）和实施后1 年（2013 年2 月至2014 年1 月）相关指标并进行比较。
评价指标包括：①患者满意度指标：采用我院行风办及护理部设计的《住院患者满意度调查表》及出院病人电话回访流程，对住院、出院患者进行满意度调查。住院患者满意度调查表（50 分）包括满足患者需要的及时性（10 分）、服务态度（10 分）、技能水平（10 分）、健康宣教（10 分）、护患沟通（10 分）5 个维度；电话回访（50 分）设计4 个简明扼要的问话：护士的技能水平如何？（10 分）护士能解决你住院期间的问题或合理需求吗？（10 分）解决的过程和结果你满意否？（10 分）你对护士的整体评价？（10 分），住院及出院患者满意度总分为100 分。②护理质量指标：采用我院自行设计的百分制护理质量考核标准进行评分，实施前后均采用同一标准。
主要指标为危重及一级护理、基础护理、优质护理专项考核、护理安全、护理过失及投诉发生率。③护理人员职业认同感和满意度指标：根据Lindstrom 职业认同理论，自编调查表，以面对面、半结构访谈方式进行，该调查表包括意愿、活力、奉献、专注4 个维度16 个问项，问项例句：在护理工作中，我感到自己精力充沛；我为自己所从事的护理工作感到自豪；我满意自己的护理工作。调查采用李克特五点量法，请被试者对问项与实际情况相符程度选择分数，1 分表示完全不符合，2 分表示基本不符合，3 分表示中立，4 分表示基本符合，5 分表示完全符合。调查表经实证检验表明有较好的信度和效度。
3.2 统计学方法应用SPSS16.0 统计软件对所得数据进行统计学处理分析，计量资料采用独立性t 检验，计数资料采用Pearson Chi-Square 检验。
3.3 效果3.3.1 实施前后患者满意度从医院行风办和护理部对住院和出院患者的满意度调查中随机抽取实施前后各500 例，对各项满意度评分进行比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.01）。见表2。
表2 实施前后患者对护理工作满意度比较（分， χ ±s）
3.3.2 实施前后护理质量从护理部质量管理小组对27 个病房相关临床护理质量指标考核中随机抽取实施前后各1000 例，将结果进行比较，危重、一级护理、基础护理、优质护理专项考核、患者安全质量均有提高，差异具有统计学意义（P ＜ 0.01）。护理过失、护理投诉、纠纷发生率均有明显下降（P ＜ 0.05）。见表3、表4。
表3 实施前后临床护理质量考核结果比较（分， ）
4. 讨论4.1 实境技能考核对患者满意度的影响技能考核的最终目的是让病人受益，并能以促进患者健康为目的，以整体观念为患者提供满足个人独特需求的专业关怀[2]。实践证明，对护士实施实境技能考核从根本上保证了这一目标的实现。
由于实境技能考核不但考核了护士的操作流程正确规范与否、操作的熟练程度等，还关注了护士在实施操作时是否一切以病人为中心，是否用评判性思维对患者个性化进行操作，是否理论与实践相脱离，病人被操作时是否安全、有效、舒适等，因而，患者能充分感受到护士对他们的重视、爱护和尊重，满意度也不断提高。我们在实境技能考核中，就发现了一些模拟考核时不大可能出现的问题，如：①测血压：对急诊病人测血压时袖带绑在棉袄上，只图“急”测，不考虑所测生命体征数值的准确性；另有病人当时处于低半卧位，护士用血压计测血压时未做到先摇平床头，使血压计水银柱“0”位与患者心脏保持同一水平面；②接待急诊病人：某患者85 岁，室性早搏、高血压，患者上一瓶在当地卫生所输注的液体为甘露醇，入我院抢救室时5%GNS 滴速达100 滴/ 分，护士一直未关注患者的年龄、病情与液体的关系而将滴速调慢；③拍背：病人咳嗽时，为病人自下而上拍背时拍在病人肾脏部位，且频次、力度不够；④评估肌力：患者意识处于浅昏迷状态，评估肌力时指令患者用力握护士的手、抬举手臂等。
4.2 实境技能考核对护理质量的影响医院服务进入了以患者为中心的时代，病例个案质量是构成医院整体护理质量的基本单元[3]。传统的技能考核脱离病例，且重总体、轻个体；重定期、轻随机；重基础护理、轻专科内涵，而实境技能考核抓住了病例个案，在随机、横截面、一对一或多对一的技能考核过程中，通过主考人员或督导员的点评和现场指导，培养了护士敏锐的观察能力，有效地提高了护士对个例的重点问题、专科问题的认识和应对能力，并能从细微处有效地进行质量管理[4]，从而提高了基础及专科护理质量，如：实境技能考核时，我们随机选择了一个消化道出血病例，患者上午做过胃镜检查禁食了2h，下午2：00 我们刚到患者床边时，患者即主诉头昏，被考核护士的应对措施是向患者宣教了一些防跌倒知识。而主考人员则启发性地提问护士：这个病人主诉头昏时，你首先应做什么？为什么？然后再以点评或交流方式告知被考核者答案：第一应测脉搏（简单易行），第二测血压（需准备用物），第三宣教并示范防跌倒知识和方法。
因为观察病情和生命体征有无变化相比识别跌倒风险，前者应排首位。对这一病例，技能考核点可选择测量生命体征、腹部护理体检、示范起床三部曲等。
4.3 实境技能考核对护士职业认同感和满意度的影响Lindstrom 等[5] 认为，护士职业认同是护士在职业形成过程中所具备的职业胜任力及职业道德，职业认同的发展意味其意愿（Will）、洞察力（Insight）、胜任力（Ability）的发展。护理技能考核的目的即为提升护士的职业认同、胜任力、知识技能等水平[6]。
本院新颖的实境技能考核方法有利于护士实际技能水平及评判性思维能力的提高，护士工作的胜任力、洞察力得到了锤炼，促进了个人成长，实现了自我价值。护士普遍体验到了工作被认可，感受到其职业地位被重视，护士工作的自信心提高，职业价值感提升[7]。
同时实境技能考核使主考人员或督导员与被考核对象间有开放的交流、智力的激发和个性化的关怀激励，这种氛围能激发护士强烈的求知欲[8]，缓解了护士接受传统考核时的压抑、紧张感，让护士置身于实境技能考核时所构建的具直观、关怀、支持、引领等特性的正性工作环境[9]，可使她们持久焕发出对本职工作的活力、奉献、乐观、专注、投入等积极品质[10]。护士的负向情绪减少，临床工作能力增强，职业认同感会随之增强，职业满意度也会提高。如：一位入院诊断心衰、心梗患者在我们考核时诉头昏，护士用心电监护仪即刻测血压97/51mmHg，心率49 次/ 分，即给予患者取平卧位，2 分钟后护士询问患者头昏是否好转。主考人员则启发性地抛出考核问题，你认为患者头昏与哪些因素有关？还应有哪些应对措施？
患者血压低，你有没有关注患者是否使用了扩血管药物、利尿剂？
下肢是否水肿？尿量多少？目前患者无明显心衰症状、体征，你是否可以与医生沟通停用或减少扩血管药和利尿剂？
总之，护理是致力于人类健康的服务性工作[11]，而技能考核的终极目标是提高护理质量和患者对护理服务的满意度。护理质量及患者对护理服务满意度很大程度上又取决于护士的工作态度，即护士对职业的认同感和满意度。实境技能考核方法强调在实际状况下，考核护士对患者运用各种技能的能力和效果，注重患者和护士双方获益，提高了护理质量和护理工作满意度，减少了护理投诉和纠纷，提高了护理人员职业认同感和满意度，且以一对一或多对一的现场指导和启发方法，极大程度地发挥了护理专家或骨干人员对年轻护士的传、帮、带作用，这对优质护理服务的推进和磁性医院的构建有着深远意义和影响。
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论文作者:于敏 戴雨梅 蔡丽华 李爱萍 丁萌
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：护士论文; 患者论文; 技能考核论文; 满意度论文; 护理部论文; 质量论文; 职业论文; 《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿论文;