血栓闭塞性脉管炎（TAO）是一种以中小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病，偶尔侵犯并行静脉。其发病年龄大多在20－40岁，绝大多数属男性患者，其发病与吸烟，寒冷，遗传，以及性激素等方面有关，但其发病机制至今仍不清楚，现比较公认的是该病属于自身免疫系统疾病。2期以上的血栓闭塞性脉管炎血管病变已属器质性病变，症状突出，治疗困难，截肢率高。本文回顾性的分析了我院自2005年7月～2014年3月应用下肢静脉动脉化手术治疗2期以上血栓闭塞性脉管炎患者32例，现报道如下。
1.临床资料
病例选自我院于2005年7月～2014年3月收治二期下肢血栓闭塞性脉管炎患者，共32例，均为男性，平均年龄在35.74岁，主要临床表现如下：
2.治疗方法：
手术治疗的时机在急性期后，根据患者下肢动脉闭塞平面，本组病例均选择静脉动脉化手术，根据闭塞平面及病人具体情况，选择不同的手术方式，主要方式有：
（1）低位浅组：共11例。从根部切断大隐静脉及分支，近端结扎，大隐静脉远端取自小腿中下段近踝处，倒置大隐静脉，远端大隐静脉与股动脉行端侧吻合，近端与大隐静脉断端行侧侧吻合。
（2） 低位深组：共21例。即腘动脉与胫腓干静脉建立动静脉转流术,同上法剪取大隐静脉长约5ｃｍ处理备用,将大隐静脉逆转,修剪两端，于静脉吻合口上方置在腘窝部暴露腘动脉，腘静脉及其分支胫腓干静脉，破坏胫腓干远端瓣膜后，,分别端侧吻合在腘动脉阻塞部位上5ｃｍ处及胫腓干静脉,成角30°，静脉吻合口上方置3-0线备2期结扎,3月后予结扎。
3.术后治疗：
常规抗炎，抗凝，扩管，镇痛对症支持治疗。创面伤口换药。
4.结果
4.1疗效标准：参照1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的《血栓闭塞性脉管炎疗效标准》。临床治愈：临床症状基本消失，肢体末梢血液循环障碍明显改善，步行速度100～120步/min，并能持续步行约1500m以上无不适者；显效：临床症状明显改善，肢体末梢血液循环障碍有改善，步行速度同上，能持续步行约500m以上者；进步：临床症状减轻，肢体末梢血液循环障碍有改善，步行速度同上，能持续步行约300m左右者；无效：治疗后症状及体征无进步或病情继续加重者。
4.2近期结果：平均住院治疗36天，术前急性期治疗在1－2周，平均治疗9天。2例因术后出现因严重的水肿而导致缺血症状加重，最终行大腿中下段高位截肢，2例（低位浅组，低位深组各一例）因缺血症状加重而不得已行大腿中下段高位截肢。25例于术后1－2周疼痛基本消失，3例明显缓解。疼痛缓解率达80.6％。2周静脉动脉化的肢体皮温比术前平均升高约3.77℃，静脉动脉化肢体溃疡18例完全愈合（包括5例三期呈干性坏疽自行脱落），3例基本愈合（原溃疡面结痂无分泌物），4例截肢伤口完全愈合，平均愈合时间为73.6天。出院时2期治愈8例，7例显效，5例进步，2例无效；3期显效1例，5例进步，3例无效，总有效率83.9%。
4.3随访结果：32例随访27例，随访率为87.1％，随访时间为3月－10年，平均8.4年，治愈12例，占44.4%，显效7例，25.9％；5例进步，占18.5％；无效3例，占11.1％，其中2例（低位深组，低位浅组各一例）分别于术后2年和6年复发，行小腿中下段和大腿中下段截肢术,有效率为88.8％。
5.讨论
5.1 静脉动脉化手术应用的指征和手术时机的选择：从理论上和临床实践来看，动脉重建术是治疗该病最好的治疗手段，但TAO的病人绝大多数动脉远端流出道较差，动脉重建术开展较为困难，据统计，能进行动脉重建术指征病例只占整个TAO病人的15%－20%[1 ]，特别是对二期以上TAO的病人，有动脉重建指征的就更少。大多数静脉动脉化手术重要是运用于TAO的患者，大多数学者公认的手术适应证为下肢动脉广泛性闭塞临床表现严重，无远端流出道可做旁路转流术者，药物和其他治疗无效，深静脉主干，深静脉主干通畅者。根据静脉动脉化的术后微循环的实验及临床研究[ 2]，逆向灌注的动脉血，进入微循环的途径，除静脉与静脉的吻合支外，还有动静脉吻合支，动脉血可通过此吻合支，从细静脉和细动脉进入毛细血管；还可通过细静脉直接进入细动脉，最后循正常的生理通道进入微循环。TAO进入第二期后，受累动脉已处于闭塞状态，常常波及伴行静脉，这时的血管，特别是远端的血管病变以器质性变化为主，并导致神经，肌肉和骨骼出现缺血性退行性变化。在急性期时，血管炎症易扩散，血液呈高凝状态，如在这时期手术，很可能使炎症波及远端小血管及大隐静脉桥，使血管血栓形成，逆流的动脉血无法进入微循环，加之侧枝血流量的减少，从而加重缺血症状，故在急性期时不宜手术治疗，而以控制血管炎症为主。由于TAO的发病有周期性的特点，故可根据患者的血管炎症控制情况，适时把握手术时机。一般来说，在血管炎症控制后1－2周后，如无继续恶化，而有较重的缺血的症状，可行手术治疗。
5.2 静脉动脉化的手术方式及并发症：静脉动脉化的手术方式主要依据是患者的下肢动脉闭塞平面，低位浅组特点是见效快，不引起静脉回流障碍，11例行该术式，均在术后1天感皮温明显升高，疼痛在1周内消失。但由于该术式移植段血管较长，容易发生闭塞，且大隐静脉远端多发生显著的扩张，可因外伤发生破裂出血，故该术式远期通畅率不高，11例有2例发生血栓形成，取栓后分别在第2天和14天再次栓塞，2例均因缺血加重不得不截肢。此外，由于流出道为大隐静脉远端，该术式很可能由于大隐静脉远端及远端小血管的闭塞而无法进入微循环而使缺血情况加重，故该术式的手术选择应慎重，特别是对于浅静脉条件不好的病人。同时，也有通过改良的浅组静脉动脉化，取得较好的疗效[ 3，4 ]。深组低位转流口建立在2支胫前静脉入口远侧的胫腓干静脉上，所有的转流的动脉血既避开了股－腘静脉中的瓣膜，并能迅速经腓肠肌通向胫腓干静脉的许多小分支，逆向灌注小腿部的缺血组织。此外，重建患肢血液循环后，患肢的静脉血液可经胫前静脉向心回流，静脉回流障碍问题也可以得到较好的解决。该术式临床效果较好，近期疗效满意[ 5 ]，因TAO主要侵犯的中小动脉，以小腿动脉最多，腘动脉和股动脉次之，故适用于大多数TAO患者，是目前国内学者公认的静脉动脉化临床效果最好的一种术式[ 6 ]。21例行此手术，术后几乎未出现严重的水肿，水肿均在1－2周内自行消失，缺血症状改善情况良好，10例在术后一周内疼痛缓解，溃疡愈合时间比其他各术式要短，未出现血栓形成等并发症，无一例截肢。但该术式的手术范围视野小，手术难度较高。
5.3 存在的问题 一般来说对于绝大多数血栓闭塞性脉管炎的病人都是保守治疗，特别是对于早期的病人，血管的病变还属于功能性病变的阶段时，甚至有临床治愈的可能。但对于中晚期的病人，特别是有溃疡形成或坏疽的病人，单纯药物治疗可能无法达到效果。而手术治疗本身都存在一定的风险。有可能因为手术破坏侧枝循环，搭桥血管血栓形成，而加重缺血症状，也面临着静脉回流障碍，伤口感染，再次手术，等一系列风险，术后也可能出现静脉桥内膜增生，狭窄等问题[ 7]。手术的选择要严格根据适应症选择，如远端有流出道的病人就直接选用动脉重建术而不是静脉动脉化，有些病例实际上也可以尝试使用交感神经切除术，或在静脉动脉化手术的同时加做交感神经切除术，可能会提高疗效[ 8]。在TAO或是对于各类下肢缺血性疾病的治疗上，静脉动脉化手术在很大程度上是一种不得已的选择[ 6，9 ]。由于TAO没有特效的治疗手段，无论是手术治疗还是保守治疗，都只能延缓疾病的进展，而不能阻止或逆转其病理进展，特别是对于晚期和病变广泛的病人，治疗的效果不大如人意。故应在于加强对本病的认识和提高诊断技术，争取早期诊断和早期治疗。即使在住院治疗达到预期效果后，也要注意巩固疗效和防止复发。加强防范措施是件长期的工作，这些措施包括：终身忌烟、忌酒、防寒保暖，保持患肢清洁干燥，防止外伤和感染，避免精神紧张，节制性生活，秋季不在室外工作（寒冷地区），必要时改变职业。故对于TAO的治疗，应该是在认识病变发展的不同阶段，有针对性，选择性的，包括手术，药物，饮食生活习惯等个体化的综合治疗。
参考文献：
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[2]曲明，张培华，蒋米尔等，1995,动静脉转流后微循环研究.中华实验外科杂志，12：362-363.
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[5]王朝生,金毕,于小元,分期动静脉转流治疗下肢ＴＡＯ近期疗效观察,中国实用外科杂志,1988,8(2):72.
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[8]林勇杰,吕伟明,谭最，血栓闭塞性脉管炎外科治疗几种术式疗效评价，中国实用外科杂志，1998，18(9):533-535.
[9]黄新天，殷敏毅等，血管腔内技术飞速发展的今天，静脉动脉化仍有价值吗? 中国血管外科杂志（电子版），2011，3（2）：84-87.
论文作者:李春亭,尹红,何敢想,罗保平,王振盟,王朝生
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
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