医疗卫生体制改革：市场化、激励机制与政府的作用，本文主要内容关键词为：激励机制论文,医疗卫生论文,体制改革论文,作用论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
改革开放以来，中国取得了令世人瞩目的经济增长奇迹，中国的改革模式为发展中国家的发展提供了宝贵的经验。然而其间的不平衡发展状况也引起越来越多的重视，中国经济改革中医疗卫生制度的变化成为发展政策研究中被经常引用的反面案例(World Bank,1997)。近年来医疗改革成为社会各界的热点论题，对医疗领域究竟是否应该搞市场化的问题成为争论的焦点（例如王绍光，2005；国务院发展研究中心课题组，2005；顾昕，2005）。医疗改革和市场化改革之间究竟有何联系关系到医疗卫生事业发展的基本方向以及政府在其中的定位。在探讨医疗改革方案时，有关政府主导抑或市场主导的道路之争早已不是新鲜话题，但不少问题依然真伪莫辨，似是而非。我们需要回答如下问题：首先，在体制改革和经济增长的背景下，医疗服务供给应如何与由此发生的健康转型相适应？其次，在过去的30年中，中国医疗卫生领域的问题根源何在，与市场化有怎样的关系？再次，医疗卫生领域改革中市场和政府应如何分工，以形成一个健康的、可持续的医疗服务供给和融资体系？
本文的分析表明，计划经济时代的医疗卫生体制已经无法适应新的需求模式和规模，医疗领域的改革需要和经济改革相适应，没有理由将改革中的问题笼统地归咎于市场化的改革方向，医疗负担重、医疗保险作用有限、医疗公平性缺乏等问题在很大程度上都与市场扭曲有关。医疗改革的关键在于建立一个合适的激励机制，能够控制医疗费用和保证医疗服务质量。这个激励机制的形成依赖于完善的社会保障制度和竞争性的医疗服务市场。在医疗服务提供方面，让医院或者医生形成竞争性的医疗服务市场有助于形成公平的医患关系，降低医疗成本和提高效率。而政府的作用在于建立和完善社会保险体系。
二、计划经济时代医疗卫生领域的成就和问题
在建国初期，受经济和社会发展水平等多方面因素的限制，中国的医疗卫生事业发展水平非常低下。尤其在广大农村，几乎没有专门的医疗机构。针对医疗卫生事业的落后情况及其对城乡居民健康的突出影响，政府通过计划手段进行管理，在确保医疗卫生事业的资金投入的同时，通过统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展。在计划经济时期，我国建立了城乡分割的二元医疗保障制度，在城镇实行针对工人的劳保医疗制度和针对干部的公费医疗制度，在农村实行针对农民的合作医疗制度，建立起以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础，集预防、医疗、保健功能于一体的三级医疗预防保健网。从1949年到1980年年初，通过这种医疗制度安排，基本解决了当时缺医少药状况下的看病问题。
（一）计划经济时代国民健康水平显著提高
计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高。建国初期，中国居民的主要健康指标属于世界上最低水平的国别组，婴儿死亡率高达200‰左右，人均期望寿命则只有35岁。到70年代末、80年代初，中国居民的总体健康水平已达到中等发达国家的平均水平，婴儿死亡率下降到34‰左右，人均期望寿命则上升到68岁。从国际范围来看，中国当时所取得的成就令人瞩目，这种成就的取得在很大程度上要归功于当时的医疗服务体系建设(World Bank,1989; Hsiao,1995；国务院发展研究中心课题组，2005)。
（二）随着经济体制改革的逐步推进，计划时期的医疗卫生体制缺陷逐渐凸现
然而随着经济体制逐渐从计划经济向市场经济转变时，医疗卫生体制本身所存在的缺陷逐步显现。首先在于公费、劳保医疗制度仅覆盖机关事业单位、全民所有制企业及一部分集体所有制企业职工，而随着经济体制改革过程中，非公有制经济形式的出现，此医疗制度的覆盖面亟待拓宽。其次，随着经济体制的推进，国有企业成为自主经营，自负盈亏的市场主体，急需一个公平的市场竞争环境。但是另一方面，国有和集体企业职工的医疗费都是由国家和单位包揽，给企业的发展带来了沉重的经济负担。尤其当此医疗体制缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源时，职工基本医疗保障问题日益突出。再次，在农村地区，集体经济的瓦解也中断了村办诊所和赤脚医生的资金来源，农村医疗服务体系趋于瓦解。
（三）医疗费用增长过快，国家与企业不堪重负
在城市公费医疗和劳保医疗中存在不可避免的道德风险问题，就医者可以免费获得住院和门诊服务，过度消费现象十分严重，这就导致医疗资源分配和医疗服务提供的无效率。公费医疗和劳保医疗的融资渠道是在单位内部或者当地政府主持下各地区和各单位的自我保险计划，其风险分担的功能也比较弱。由于经济体制的改革，医疗投入品和医疗服务价格提高，导致公费和劳保医疗的支出增加迅猛(Grogan,1995; Hsiao,1995; Ho,1995)，原有的公费医疗和劳保医疗给国家和企业带来沉重的负担。
（四）由于健康转型，政府财政与医疗体系受到日益严峻的挑战
与经济转型相伴随，健康转型逐步开始。促进健康转型的因素有多方面，其一是人口统计学的改变，其二是疾病模式的改变，其三是不同地区不同社会阶层健康差异及其变化，其四是危及健康因素的变化（饶克勤等，2000）。尤其值得注意的是工业化和社会变革改变了人们生存的自然环境和生活方式，由此带来新的健康冲击，例如与饮食结构相关的肥胖、心血管疾病、糖尿病等，与抽烟、饮酒等行为相关的疾病。而寿命延长带来的慢性病、生活水平提高带来的富贵病，已成为日益突出的问题。统计表明城市和农村的两周发病率都呈上升趋势，全国总水平1993年为140‰，2003年为157‰（中国卫生部，2004）。此外，医疗科技水平发生了巨大变化，人类能够控制、治疗和治愈的疾病有了重大突破，如今与1970年对同样的疾病治疗绝非是相同的商品。健康转型对医疗体制改革的含义在于，第一，对医疗服务的需求增加，需要更多的资源投入在医疗卫生领域，完全由政府财政支出会出现供给不足，或者将给政府带来沉重的财政负担。提出了市场和政府如何分工的问题。第二，需求的差异化和多元化要求医疗体系能够提供有差别的服务，收入水平和财富占有的分化，也使得人们对医疗服务的需求更加多元化。改革前统一的医疗体系受到挑战。第三，贫困群体的医疗负担更加沉重，他们健康状况较差，但收入却相对低下，出现有病不医的情况。为此，建立和完善医疗保险制度十分有必要。
三、医疗领域的改革及其问题的根源
自1985年开始，医疗改革被提上议事日程。改革以政府财政从医疗体系中退出，增加医疗机构的经营自主权开始，1990年代伴随着经济改革的浪潮，医疗改革市场化进程加快。在这一过程中，国家财政对卫生的投入逐年递减，自1985年来的20年中，政府卫生支出占卫生总费用的比例以每年约1个百分点的速度下降，2004年为17%。同时，20世纪80年代来，虽然政府卫生事业费用逐年上升，但其所占国家财政支出份额却持续下降，从六五时期的2.86%降至2004年的1.66%（图1）①。进入2000年，以宿迁为代表的医院产权改革在争议中推进。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作完成了一份研究报告指出中国的医疗制度改革总体上不成功，对医改是市场主导还是政府主导的争论愈加激烈。
医疗卫生体制改革以来，最为突出的问题是医疗费用的不断上涨。卫生部综合医院的人均门诊费用从1990年的10.9元增加到2005年的126.9元，年增幅达66.5%，而住院人均费用从1990年的473.3元上升到2005年的4661.5元，年增长率为55.3%（《中国卫生统计年鉴—2006》）。其次医疗保障制度未能有效地减轻医疗负担，但看病贵的矛盾有增无减。再次，医疗的公平性总体比较低，根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价，中国筹资公平性名列倒数第四，总体医疗制度表现也仅排名在第144位(WHO,2000)。这一系列问题和医疗卫生领域的改革之间有何必然的联系？市场机制和政府在其中是否发挥了作用以及发挥了怎样的作用？
图1 卫生总费用的上升和政府医疗卫生投入的下降
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2006。
（一）医疗服务市场的扭曲导致以药养医的局面
分析医疗费用结构发现，从1990年至2005年，医疗费用的构成中，药费和检查治疗费占据绝大部分，两者合计平均占有量均超过80%（图2）。可见，看病贵是贵在药费和检查治疗费用上。最近几年国家加强对药物流通领域的管理，连续几次降低药品价格对控制药价上涨起了一些作用。因此药费所占的份额有所下降，但是检查治疗费用仍然居高不降。在这15年间，检查治疗费的份额分别上升10%以上。对医疗器械的使用，使得高值耗材费用上升，尤其是对需要手术治疗的病种。而另一方面，对于医疗费用的其他组成部分，如医护人员的技术劳务费用和医院管理费用等并没有明显的提升。
图2 1990-2005年卫生部门综合医院门诊和住院费用构成
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2006。
导致这一现象的一个十分重要的原因是医疗机构面临一种扭曲市场化局面，医院一方面需要从市场上获取其收入的90%的资源，在很大程度上是一个以追求利润为目标的经济组织；另一方面，医院管理者的自主权并不完全，尤其是在人事制度、分配制度等方面。自1985年，各地开始在医疗机构中试行经济承包责任制和院长负责制，意在扩大医疗机构中的人事、财务和经营管理的自主权。但事实上经营管理者所拥有的管理自主权仍十分有限，具有较强行政管理色彩的管理模式使得医疗机构无法按市场规律确定服务价格，医院的挂号费、手术费、治疗费等的定价低廉，医生的工资也未能反映出其人力资本，这种状况也促使医院和医生从其他途径获取收入。与此同时医疗机构投入品的市场化程度却日益提高，一些行业如医药、医疗器械行业的竞争性在不断加强。以药品为例，在市场化改革过程中，其药价的管理从改革开放前的全部管制到目前部分管制，药价实行政府指导价、政府定价和市场调节价三种形式，其中占市场份额六成的药品价格由企业自主确定的。同样，医疗器械行业也经历这一相似的过程，已由国家垄断转变到市场主导。医药和医疗器械生产面临的竞争态势日益加剧。但由于医疗机构在经营管理方面责权利的不统一，使得医药和医疗机械领域的竞争并非表现为价格竞争，而以营销竞争的方式为主。以药养医的状况实质上是医疗服务市场不完善的一种必然结果。
（二）医疗保险助长了医疗费用的上涨
医疗费用上涨时医疗保险的分担费用的功能显得更有必要。但这其中不可忽视的是，有了医疗保险后医疗价格或医疗费用可能会上涨(Newhouse,2001)。在医疗服务中，病人缺乏必要的知识，医疗消费主要是由医生做决策(Arrow,1963; Folland,Goodman and Stano,2004)。医疗保险使得病人在金钱方面的约束比原来放松了，这样医院就有机会在原来的基础上提高费用，比如延长病人的住院时间、增加检查项目、增加药品用量，选择较贵的药品等。因此，如果没有有效的费用控制机制，医疗保险就可能会导致医疗费用的上涨，并不一定会缓解看病贵的难题。
此外，费用上涨的另一个渠道是医疗设备的投资。有了医疗保险后，医保定点医院的就诊量会增加，财务状况得到改善，医院就有能力去购买技术含量比较高的设备。一般而言，政府对基本医疗服务价格管制比较严，医院倾向于采用先进的设备提高费用，而且技术含量高的设备带来的利润率高于一般的基本医疗服务的利润率；另一方面，先进的设备可以吸引一部分收入较高的患者。所以医院有动机去投资医疗设备。我国医疗保险实施过程在一定程度上加剧了医疗设备的投资规模，医院为了成为医保定点医院，吸引病人，竞相购买大型医疗器械，导致大型医疗设备增长率居高不下。卫生部的《1997-2001年我国卫生事业发展情况简报》中指出：1996年以来医院大型和一般医用设备台数增加、普及率提高；CT、彩超、核磁共振仪和肾透析仪数量成倍增加，省部属大型综合医院基本配备了这类超大型设备，90%以上的医院配备了各种常规设备。这种行为类似于美国80年代以前医院为得到更多的病人采用的竞争模式，被称为“医疗设备竞赛(MAR)”(Culter,1999)。从患者的需求看，因为有了保险，对高技术的需求也会增加，尤其是比较富的人。如果医疗保险促进了医疗服务的升级，那么有医疗保险后患者负担的费用就可能比以前还要高。当然这时患者得到的服务也就提高了，问题的关键是这样的服务是不是必要的。如对山东地区的县级医院研究结果表明，阑尾炎的患病者，其医疗支出中有18.47%的是不必要服务和药物支出，在肺炎治疗中，有19.14%的医疗服务是不必要的(Liue et al.,1999)。
当前我国医疗体制中对费用已经有比较多的控制措施，比如对每一项服务的收费、平均住院天数和药品用量等都有具体的规定。但问题的关键是怎样保证这些措施可以被有效地执行。改革以来，中国大部分地区的医院对政府财政的依赖已经大为下降，医院事实上是一个追求盈利的机构，并不会主动控制费用水平。费用控制只能取决于行政监管的力度，但行政监管并不总是有效的，监管的成本也比较高，现实中有很多违规和腐败的例子。
事实上，我国在医疗保险覆盖面扩大的同时医疗费用也不断上涨。如图3所示，从1995-2004年，我国城镇基本医疗保险覆盖率从3.4%上升到39.8%，而人均门诊和住院费用也在上升。2005年人均门诊费用比1998年上涨约一倍；人均住院费用2005年是1995年的约3倍。尽管医疗费用上涨有多方面的因素，暂时还不能说明其中有多少是医疗保险造成的，但至少我们应该得到警示，医疗保险会带来医疗费用的上涨，医疗保险减少患者支付的费用这一结果并不必然，需要一定的条件。用微观数据的对中国的研究也表明医疗保险有时的确增加了医疗支出风险，即医疗保险引入反而使得人们支付的医疗费用增加了(Wagstaff,2005)。
图3 1995-2005年卫生部门综合医院医疗费用以及城镇基本医疗保险覆盖率
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2006。
（三）医疗服务市场的垄断性损害了医疗公平性
为改善医疗卫生领域的公平性，医疗改革中一个重要的内容是对弱势群体进行补贴，新型农村合作医疗就是改革中的一项制度创新，旨在提高农村地区的医疗可及性，缩小城乡医疗卫生方面的差异，新型农村合作医疗制度通过政府补贴为农民建立医疗保险，减轻农民的医疗负担。最初的补贴比率在40%，随后几年逐步增加，目前补贴率平均已经达到70%，中西部地区更高。我们对中国农村新型合作医疗制度所做的福利分析表明，没有补贴时，那些身体比较好或者比较贫穷的人不愿意参加保障体系，因而参与率比较低。在医疗价格不变的前提下，增加政府补贴会提高参与率，实现医疗保险体系资金平衡所能提供的报销比率也会提高，农民的福利尤其是收入较低的农民会得到改善（封进和宋铮，2007）。
但如果在提高政府补贴的同时，医疗价格也随之增加，那么相当于一部分政府补贴转移给了医疗部门。那么现实中合作医疗有没有改变供给方（医疗机构）的行为呢？如果政府补贴合作医疗基金的同时，也导致医疗服务的价格相应上涨，那么政府补贴有一部分是给了供给方。现有的调研报告表明，合作医疗的引入的确引起了医疗费用不同程度的上涨。在安徽对8个定点乡镇卫生院的调查发现实行合作医疗后，患者的次均住院费用和住院天数较实行合作医疗前有所增加。患者次均住院费用增长了5.7%，加长了0.7天。对云南玉龙县的调查表明，实施合作医疗后，平均次均门诊费用为26.92元，住院费用1674.08元，这两个数字前三年平均分别为25.33元和1 176.50元，住院费用上涨十分明显（高梦滔等，2004）。
在现行的农村医疗体系中并不存在有效的费用约束机制，如前所述，引入医疗保险后，医疗价格会上涨，价格上涨的幅度取决于医院的垄断性和对医疗需求的弹性，垄断性越强越有能力提高费用，需求弹性越小，医院也越有可能提供价格，而不会导致患者数量的显著减少。从中国农村的医疗市场结构看，治疗大病的医疗服务具有垄断的性质，而一般的医疗服务市场可以看作一个垄断竞争的市场。另一方面，农民对医疗需求的价格弹性一般比较小。这样有了合作医疗后，一方面农民的医疗需求会提高；另一方面多数县医院在追求自身利润最大的目标下，就可能采取延长病人的住院时间，增加检查项目，增加药品用量等措施变相涨价。农民实际承担的费用水平在医疗保险前后并不会有太大的变化，就诊量也不会有明显增加。这种结果有悖于合作医疗的初衷。在缺乏竞争环境，或对医院的医疗费用总量没有控制时，对合作医疗的政府补贴实际上是落入供给方，政府补贴难以有效缩小医疗卫生方面的公平性。
综上所述，当前医疗卫生的领域的问题和医疗市场化进程的确有着密切的联系，但并不能由此否定市场化的改革方向，而是需要对市场化的方式进行反思。值得注意的是政府是否需要直接提供服务在理论上争论了很长时间(Laffont and Tirole,1993; Shleifer,1998)，并没有定论。政府直接提供有可能以较低的价格提供服务。但另一方面没有利润目标和竞争的激励会导致低效率。政府垄断更加会有效率方面的问题，也不利于新技术的推广。从宏观上看，一些研究用跨国数据统计的结果是政府参与程度和医疗费用占GDP的比重成反比，但这并不足以说明政府主导的医疗服务效率高于市场主导型，这样的统计很难反映医疗效果。更有说服力的证据是来自对医院的分析。总体上看，用1980年中期以前的数据研究结果表明医院之间的竞争会导致能力过剩，价格和成本上升。用1980年后期以及更近的数据研究结果发现竞争可以降低能力过剩，降低成本和价格。 自1980年代以来，在医疗卫生领域越来越多地引入市场机制成为世界性趋势。可见，问题的根源并不在于市场化，关键在于营造公平的竞争环境，重建对医院的激励机制。
四、医疗卫生改革的突破口：重建激励机制
众所周知，医疗市场通常严重的偏离理论上的完美市场，无法通过市场的作用达到有效的资源配置②。医疗服务也不同于一般的商品和服务，是一种信誉产品(reputation good)，消费者主要通过别人获得必要的信息，每个医生的服务都是不同质的，因而医疗市场不可能是一个完全竞争的市场。医疗卫生市场中一个十分典型的特征是信息不对称问题，供给方在医疗市场中具有垄断优势和信息优势，病人通常缺乏必要的医疗知识，医院和医生在病人的医疗消费决策中起到决定性的作用，是病人的代理人。而另一方面，医院和医生又有自己的利益目标。当双方的目标发生冲突时，就需要有特殊的安排保证代理人能够从委托人的利益出发做出决策。因此，医疗机构本身并没有激励控制医疗费用，医疗改革的重点就在于完善医疗机构的激励机制，控制医疗费用，满足医疗需求。
（一）通过保险支付方式改革重建医院的激励机制
在一般情况下，医生会利用其信息优势影响病人的需求决策，导致医疗需求超过病人自己决策时的水平。由于保险的存在，医疗消费有了第三方给予支付，病人面对的医疗消费的价格相应下降，对医疗服务的需求增加，可能超过患者真正需要的数量，消费者更容易接受医生的消费诱导。在保险公司根据实际发生的费用补偿医疗机构的支付方式下，医疗机构没有降低成本的激励，相反会激励医生提供过度服务以获取更多的收入。研究指出医疗保险的确影响了医疗消费的水平，美国兰德公司的医疗保险实验发现，与共付比例（消费者承担的比例）为95%和25%的保险形式相比，完全保险形式下的医疗支出分别为它们的1.5倍和1.18倍。美国在1983年之前保险采用按实际支出付费的方式，医疗费用增加很快。传统上，社会保险机构十分注重对消费方的约束，采取多种手段降低道德风险。如医疗费用采用共付比例的方式（患者和保险公司按一定比例分摊费用），或者采用保险赔偿的方式（保险公司付给患者一个固定的费用，超过的部分由患者自付），但这些方式作用有限，其根源是未能改变医疗机构的激励。
因此，改革的核心是改变对医院的激励，从医院有诱导需求的激励转变为有降低医疗成本的激励。在这方面，医疗支付的第三方具有不可忽视的作用。保险公司比普通病人更有力量，可以采用新的支付方式约束医生的行为。传统的后付制下，医疗机构没有激励降低成本。1980年代后美国保险机构对医疗机构的支付从事后(retrospective)付款的后付制逐步转向事前预付(prospective)的预付制，具体做法是保险公司按某种服务标准事先支付费用，比如按服务人数或病床数，确定一定时期的预算总额；或者在疾病分级的基础上制定对不同的病种制定收费标准；以及按疾病诊断相关分组(DRG)，将疾病的诊断结果分成若干组，对每个组确定付费标准。
其作用是给医疗机构建立一种“标尺竞争”(Shleifer,1985)，事前决定的付费标准根据许多医疗机构平均的成本确定，价格的确定和医院实际发生的成本没有直接的联系，医院只是价格的接受者，这样医院会做出努力，选择最有效率的技术，将至少要自己的成本下降到这个标尺成本，否则医院就要亏损。而且，医院有很强的激励进一步将成本下降到标尺成本之下，因为这样可以获得更多的利润。由此通过支付方式的设计建立一种降低成本的激励机制，医院也就无需通过诱导消费等手段谋利。
一直以来中国的医疗保险将重点主要放在扩大覆盖面，防止消费者的道德风险以及选择定点医院等工作上。城镇实施的劳保和公费医疗保险制度难以维系的主要原因时医疗费用猛增，医疗滥用严重。1980年代中期实行的改革重点放在医疗服务的需求方——职工和医疗保险金的支付方——政府和企业上。医疗保险作为支付方所要发挥的对供给方的约束功能十分缺乏。转变对医院的激励，建立类似的标尺竞争将有助于控制医疗费用上涨和保证医疗保障体系的健康运行。
（二）通过竞争性的医疗服务市场发挥激励机制的作用
应该看到，在以成本为标尺的竞争下又可能出现另外的问题，医生在降低成本的同时也有很强的激励降低服务质量，比如缩短住院天数、采用廉价的医疗手段等。在美国从后付制到预付制的转变对医疗费用和服务质量产生的影响有很多的经验研究。由于医疗服务的数量很难界定，一项医疗服务的费用就很难进行比较。研究中采用不同的指标作为对服务数量的衡量，如采用住院的天数、使用医疗设施的频率、医生病人比等。研究表明，从后付制转为预付制对住院天数的影响十分显著。很多研究说明住院天数有了明显的下降。这种转变减少了资源的使用，降低了成本。对质量的影响很难说，主要是质量很难观测。研究主要用健康的结果衡量，如死亡率、复诊率等，发现预付制并没有降低健康的效果（例如Culter,1999）。对于支付方式改变可能带来的负面影响，还需要通过其他的策略以及通过其他的制度安排加以改善。
一个竞争性的医疗服务体系是医疗保障制度顺利运行的重要保证。首先，在垄断性很强的医疗服务体系中，保险机构不具有足够的谈判能力，无法形成上述的标尺竞争。其次，一个竞争性的医疗服务提供市场有助于在一定程度上克服预付制下成本和质量的矛盾。当保险机构可以选择的医疗机构较多时，可以通过机构之间的竞争促进服务质量的提高(Pope,1989; Dranove and Satterthwaite,2000)。尽管在很大程度上，医疗服务的质量难以观察和证实，但保险机构通常有能力聘请专业人士对医疗服务的质量作出评估。在医疗质量可以被察觉的时候，医疗成本和质量之间的矛盾就变得可以克服了。在这种情况下，需求会对质量产生反应，在成本一定时，保险机构会选择质量较高的医院或医生。即使在预先给定价格的合同下，医院和医生仍然有激励提高质量，这样可以吸引更多的病人(Chalkley,and Malcomson,1998; Ellis,1998)。同时，医疗机构对预付价格也会有反应，即合同价格上涨，医院会提高医疗质量。所以医疗保险机构可以通过价格策略取得质量上的收益。
不可否认，中国改革以来医疗服务市场的竞争性有所增强，主要体现在医院产权结构的改变。一是在原公有制医疗服务体系之外，私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张。二是原来的公有制医疗服务机构出现了全面分化，大量机构的所有制性质由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其他所有制形式。2002年我国公有性质（包括国有和集体）医疗机构为152826家，降至2005年139084家，相应地，其所占总机构数目的比重从49.9%降至46.5%。同时非公有性质（包括联营、私营和其他）医疗机构数目却从2002年的153176家上升到2005的159913家。虽然从医疗机构数目的绝对值上看，非公有制医院已经超出公有制的医院，但其市场份额却微不足道。2005年，非公有制医院收入为186.3亿元，而同期公有制医院的收入约为5191.82亿元，占总收入的96.5%（《中国卫生统计年鉴》，2006）。因此，总体上可以认为医疗机构的产权依然是以公有制为主。事实上，民营资本进入医疗行业存在较多的制约。税收政策的不配套、不统一，对民营医院的生存发展影响最为直接和明显。由于受国家政策规定的限制，民营医院很少能成为医保定点医院，在一定程度上限制了就诊人群的医疗需求。在对待公立医院和民营医院在政策上尚不能做到一视同仁，主要集中在职称评定、贷款、规模建设等方面。
五、政府的作用：重点参与医疗融资
上述分析表明，医疗改革的核心是为医疗机构建立合理的激励机制，并为这一机制的顺利运行提供合适的市场环境。在此过程中，政府并不一定要参与医疗服务的提供，但医疗保障制度的建设需要政府强有力的介入。医疗保险需要政府参与主要基于两点考虑，一是弥补市场失灵，减轻保险市场的逆选择③；二是可以实现医疗保险的再分配功能，满足穷人的医疗需求。社会保险采用强制性参与避免逆选择现象。社会保险通过一定的保险费或社会保险税筹集保险资金，在累进的保险费率或与收入保持固定比例的费率下，由于医疗支出与收入相关程度较小，所以社会保险可以有收入的再分配的功能。另一方面，社会保险按照平均发病率确定保费或补偿，实际上是发病率低的人补偿发病率高的人。对世界各国的研究大多证明，收入和健康之间存在正相关关系。即收入低的人同时也是生病概率大的人，这样社会保险可以起到富人补贴穷人的作用。
自改革开放以来，中国城镇医疗保险随着国有企业体制以及相应配套措施的改革，其所覆盖的人群逐步萎缩。但从20世纪90年代开始，城镇职工基本医疗保险覆盖面在逐步上升。2000年以来城镇医疗保障制度的覆盖面有了明显的提高，从1999年的7.9%提高到2000年的14%，2004年达到40%（《中国劳动与社会保障年鉴》，2006）。在1993年农村医疗保险的覆盖面下降到12.8%，1998年进一步下降为9.5%（中国卫生部，2004），近80%的农民看病完全自费（图4）。与其他国家相比，中国医疗支出中个人承担的比例远远高于发达国家，只比印度低一些。近年来政府已经出台一些政策完善医疗保险制度，2003年年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。2007年，卫生部提出建设覆盖城乡的基本医疗保障制度改革的基本方向。
图4 城乡居民医疗保障构成（2003年）
注：其他保险包括大病医疗保险、公费医疗、劳保医疗、其他社会医疗保险。
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2006。
表1 医疗卫生融资结构的国际比较（2002年）
公共融资
私人融资
政府预算社会保障商业医疗保险 个人现金
英国83.4%07.3% 9.3%
日本15.9%65.8%1.9%16.4%
德国9.9% 68.6%
11.1%10.4%
美国31.1%13.8%
41.1%14.0%
印度20.3%1.0%1.2% 77.5%
中国17.1%16.6%
2.9% 63.4%
数据来源：根据WHO的World Health Report 2005有关数据计算，转引自蔡江南等(2007)。
在完善医疗保障制度方面，政府还需进行医疗公共设施投入。为了能够发挥医疗保障制度对医院激励机制的影响，首先，需要一些进行基础性的工作，比如对病种分类、核算病种诊断费用等，政府需要组织医疗和保险两方面的专家提供这类公共产品。其次，在社会医疗保险层面引入竞争机制。目前基本上一个城市只有一个社会保险基金，这就不能保证基金的管理人可以为病人寻找最合适的医院，也没有约束维持基金的平衡。在社会保险中政府作为主要的角色管理社会保险的运作，但要发挥保险的作用还需要将竞争引入保险基金的管理。在存在多个医疗保险基金时，投保人可以选择加入一种或几种医疗保险基金。为吸引更多的投保人，医疗保险基金将会努力维持基金的平衡和给出具有竞争性的合同条款。许多发达国家的政府医疗保险并不纳入国家财政预算，而是采用竞争性的社会保险模式。竞争性的社会保险人不追求利润，受政府的管制。研究如何形成竞争性的社会保险模式是政府所应该做的重要工作。原则上，社会医疗保险计划可以根据地区划分，实行属地管理，由地方政府直接管理和监督。地区的全民医疗保险计划，可以承包给几个在地域上交叉或重合的医疗保险管理机构。政府应当通过立法和政策，鼓励形成非营利性的医疗保险管理机构。也可以考虑由基层社区医疗卫生机构，或具有一定规模的医疗机构来承担这一角色（蔡江南等，2007）。
此外，社会保险的可持续运行既要保证一定时期内的财务稳定性，还需要考虑的是社会保险的规模是否符合大多数人的利益，过高或过低的保险会产生社会福利的损失，难以维系。由于社会保险的再分配功能，它对不同的人的福利有不同的影响。对最优保险的研究有两个框架，一个是福利经济学的框架，采用规范的研究方法，在社会福利最大化的目标下寻求最优的保险规模。保障程度过高会产生效率方面的扭曲，保障程度过低，起不到应有的再分配功能。另一个是政治经济学框架，从实证的角度寻求一个能够得到大多数人赞同的保险规模。建立和完善社会保险体系尚有许多细致的工作有待进行，确定合理的医疗保障水平、缴费率以及政府补贴的规模是保障社会保险可持续运行的关键问题，也是中国的医疗改革中需要进一步研究的具体问题。
注释：
①卫生事业费用是指各级政府用于卫生部门所属卫生机构的财政预算补助，包括用于医疗机构的补助经费，疫病控制与防治机构、妇幼保健机构、干部培训机构等其他卫生事业机构的事业费用和其他各项经费。
②医疗市场的失灵主要表现在被保险人在医疗消费方面的道德风险、医生和患者之间的委托代理关系、医疗消费的外部性、医疗保险的逆选择和医疗的公平性等五个方面。
③逆选择是指在保险市场上，保险人无法有效地判断被保险人的风险程度，只能按照平均的风险发生概率制定保险费，导致风险较低的被保险人退出市场，市场中留下相对高风险的被保险人。逆选择导致保险市场无法存在。
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